Diclofenac

Diclofenac hos Prescriptsy

Diclofenac beskrives på Prescriptsy som uafhængig produktinformation.

Her kan du læse, hvordan en online konsultation fungerer, hvilke medicinske kontroller partnerklinikker foretager, og hvilke faktorer du bør sammenligne, før du vælger en udbyder.

Vi sælger ikke selv medicin, men hjælper dig med at sammenligne godkendte behandlingspartnere på pris, leveringstid, service og troværdighed.

Hvad er Diclofenac?

Diclofenac er et non-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel (NSAID) tilhørende aryleddikesyregruppen og er et af de mest anvendte smertestillende og antiinflammatoriske præparater på verdensplan.

I Danmark er diclofenac tilgængeligt i adskillige formuleringer: filmovertrukne tabletter (25 mg og 50 mg), depottabletter (75 mg og 100 mg), vagitorier (suppositorier), injektionsvæske, gel (1 procent og 2 procent), plaster og øjendråber.

De orale og topikale formuleringer er de mest relevante for ambulante patienter.

Diclofenac har en stærk kombineret analgetisk, antiinflammatorisk og antipyretisk effekt og er indiceret ved en lang række smertetilstande: akut og kronisk muskuloskeletalsmerter, artrose (slidgigt), reumatoid artritis, spondylitis ankylosans, akutte sportsskader og stræk, postoperative smerter, dysmenoré (smertefuld menstruation), migrænehovedpine (i kombinationspræparater) og ureterkolik.

I min kliniske erfaring er diclofenac særligt effektivt ved inflammatorisk betinget smerte og er et nøglepræparat i håndteringen af muskuloskeletale smertetilstande.

Diclofenacs topikale formuleringer (gel og plaster) har ændret den kliniske praksis markant. Diclofenac 1 procent gel (f.eks.

Voltaren gel) opnår terapeutiske koncentrationer i det underliggende væv med meget lav systemisk absorption (under 6 procent sammenlignet med oral indtagelse), hvilket reducerer risikoen for systemiske bivirkninger dramatisk, herunder gastrointestinale, kardiovaskulære og renale bivirkninger.

For lokaliserede overfladiske smerter (håndled, knæ, skulder, ankel) er topikal diclofenac et særdeles attraktivt valg.

I de seneste år er der sket en skærpet opmærksomhed på diclofenacs kardiovaskulære risikoprofil.

Store epidemiologiske studier og metaanalyser har vist, at systemisk diclofenac (ligesom andre selektive COX-2-hæmmere og coxiber) er forbundet med en øget risiko for alvorlige kardiovaskulære hændelser (hjerteanfald, slagtilfælde) sammenlignet med ibuprofen og naproxen.

Den Europæiske Lægemiddelstyrelse (EMA) har siden 2013 anbefalet, at diclofenac i tablet-form behandles med samme varsomhed som coxiber og undgås hos patienter med etableret hjertesygdom.

Denne risiko begrænser sig primært til oral behandling ved høje doser og langvarig brug; topikal diclofenac har ikke samme kardiovaskulære profil.

Aktivt stof og virkningsmekanisme

Diclofenac virker primært ved ikke-selektiv hæmning af cyclooxygeneraseenzymer COX-1 og COX-2, som er ansvarlige for omdannelse af arachidonsyre til prostaglandiner, thromboxaner og prostacyclin.

Prostaglandiner spiller en central rolle i medieringen af inflammation, smerte og feber: de sensibiliserer nociceptorer til smertesignaler, øger vaskulær permeabilitet og fremmer neutrofilinfiltration i inflammeret væv.

COX-1 er et konstitutivt enzym, der bl.a. producerer thromboxan A2 i blodplader (promoterer koagulation) og prostaglandiner i gastrointestinal slimhinde (beskytter maveslimhinden).

COX-2 er primært et inducerbart enzym, der opreguleres ved inflammation.

Diclofenacs hæmning af begge COX-isoformer forklarer dets brede antiinflammatoriske og analgetiske effekt men også dets gastrointestinale bivirkningsprofil (COX-1-hæmning) og kardiovaskulære bivirkningsprofil (COX-2-hæmning mindsker prostacyklinproduktion og forrykker balancen mod thromboxan).

Diclofenac har desuden COX-uafhængige mekanismer, der bidrager til dets analgetiske effekt: hæmning af arachidonsyrefrigivelse fra membraner, modulation af lipoxigenaseveje, og mulige centrale analgetiske effekter via serotonin- og opioidveje.

Disse mekanismer kan delvis forklare, at diclofenac i visse kliniske studier viser stærkere analgetisk effekt end andre NSAID ved sammenlignelige antiinflammatoriske doser.

Biotilgængelighed ved oral indtagelse er ca. 50-60 procent grundet first-pass metabolisme. Halveringstiden er ca. 1-2 timer for konventionelle tabletter og 3-4 timer for depottabletter.

Metaboliseres primært via CYP2C9 i leveren og udskilles som glukuroniderede metabolitter i urinen (ca. 65 procent) og galde/fæces (35 procent).

Indikationer

Diclofenac er indiceret ved: artrose i knæ, hofter og hænder (både oral og topikal formulation), reumatoid artritis og andre inflammatoriske ledlidelser, spondylitis ankylosans, akutte muskuloskeletale skader og sportsskader, postoperative og posttraumatiske smerter og inflammationer, dysmenoré, akut ureterkolik, migræneanfald og odontogene smerter.

Topikal gel og plaster er indiceret ved lokaliserede muskuloskeletale smerter og bløddelslidelser (stræk, blodudtrædninger, senebetændelse).

Diclofenac vs. konkurrenter

Ibuprofen: Ibuprofen er det mest brugte håndkøbs-NSAID i Danmark og i verden.

Det er effektivt til milde til moderate smerter og inflammationer, og det har en god og veldokumenteret sikkerhedsprofil ved korttidsbrug.

Sammenlignet med diclofenac har ibuprofen en lavere kardiovaskulær risiko (særligt ved doser under 1.200 mg/dag) og er det foretrukne NSAID ved lav kardiovaskulær risiko.

Diclofenac er generelt potentielt stærkere antiinflammatorisk og analytisk ved inflammationsrelaterede tilstande, men er forbundet med en højere kardiovaskulær risiko ved langvarig oral brug.

Til lokale smerter (gel) er de sammenlignelige.

Naproxen: Naproxen er et NSAID med lang halveringstid (12-17 timer), der giver mulighed for dosering to gange dagligt, modsat diclofenacs kortere halveringstid der kræver tre daglige doser.

Naproxen er i epidemiologiske studier forbundet med den laveste kardiovaskulære risiko blandt de ikke-selektive NSAID og er foretrukket hos patienter med moderat kardiovaskulær risiko.

Det har en sammenlignelig gastrointestinal risikoprofil med diclofenac.

I min kliniske erfaring er naproxen ofte at foretrække ved kroniske tilstande, der kræver regelmæssig NSAID-brug hos patienter med moderat kardiovaskulær risiko.

Celecoxib (coxib, selektiv COX-2-hæmmer): Celecoxib hæmmer selektivt COX-2 og har en signifikant lavere gastrointestinal risiko end ikke-selektive NSAID.

Det er indiceret til patienter med høj GI-risiko (ulcusanamnese, ældre, kortikosteroidbrugere). Celecoxib har en kardiovaskulær risikoprofil sammenlignelig med diclofenac.

Det er et receptpligtigt præparat og er primært indiceret til artrose og artritis hos patienter med specifik risikoprofil.

Topikal diclofenac er generelt at foretrække frem for oral celecoxib ved lokaliserede tilstande.

Paracetamol: Paracetamol er ikke et NSAID og har ingen antiinflammatorisk effekt. Det er sikkert ved anbefalede doser og egnet som analgetikum ved ringe inflammationskomponent.

Ved inflammationsrelateret smerte (artritis, senebetændelse, akutte sportsskader) er diclofenac markant mere effektivt.

Kombinationsbehandling med paracetamol og et NSAID ved svær smerte er rationel og kan reducere den nødvendige NSAID-dosis.

Klinisk evidens

Diclofenac er et af de bedst dokumenterede NSAID med tusindvis af kliniske studier.

Cochrane-reviewet for NSAID ved knæartrose viste, at diclofenac topikal gel (1 procent) er signifikant mere effektiv end placebo og sammenlignelig med oral diclofenac, med markant færre systemiske bivirkninger.

En Cochrane-metaanalyse af NSAID ved dysmenoré (Marjoribanks et al.) bekræftede, at NSAID generelt er mere effektive end paracetamol og placebo, med diclofenac som et af de effektive alternativer.

The MEDAL-program (2006, Lancet), der sammenlignede diclofenac og etoricoxib over 2,3 år, viste sammenlignelig gastrointestinal og kardiovaskulær sikkerhed mellem de to præparater.

Det PRECISION-studie (2016, NEJM) sammenlignede celecoxib, ibuprofen og naproxen og konkluderede, at celecoxib ikke er overlegen celecoxib ved kardiovaskulær sikkerhed; naproxen havde dog den laveste kardiovaskulære risiko.

Den epidemiologiske CNT-collaboration (2013, Lancet) analyserede individuelle data fra 280.000 patienter og viste, at diclofenac og coxiber øger risikoen for major vaskulære hændelser med ca.

3 per 1.000 patienter per år ved høj dosis, sammenlignelig med coxiber, mens naproxen ikke øgede kardiovaskulær risiko.

Hvem er egnet til Diclofenac?

Diclofenac topikal gel er velegnet til de fleste voksne med lokaliserede muskuloskeletale smerter uden relevant kardiovaskulær risiko.

Det er førstevalget til knæartrose, stræk, blamærker og senebetændelse i perifere led.

Oral diclofenac er velegnet til kortvarig behandling af akutte inflammatoriske tilstande, dysmenoré og posttraumatiske smerter hos patienter uden kardiovaskulær risiko, nyresvigt eller GI-ulcusanamnese.

Patienter med lavt til moderat kardiovaskulær risiko og behov for oral NSAID til kronisk artritis bør diskutere valget med deres læge, der kan vurdere den individuelle risiko-nytte-balance, herunder muligheden for PPI-samtidsbehandling til GI-beskyttelse.

Hvem bør ikke tage Diclofenac?

Diclofenac oral er kontraindiceret ved: aktiv eller nylig (1-6 måneder) GI-ulcus eller blødning, hjerteinsufficiens, etableret iskæmisk hjertesygdom, perifer arteriesygdom og cerebrovaskulær sygdom (EMA-kontraindikation fra 2013 for høje doser og langtidsbrug), svær nyre- og leverinsufficiens, graviditet fra og med 20.

gestationsuge (risiko for for tidlig lukning af ductus arteriosus og oligohydramnios) og overfølsomhed over for NSAID herunder ASA-intolerans (NSAID-udløst astma).

Diclofenac gel har en mere favorabel sikkerhedsprofil end oral diclofenac men er også kontraindiceret ved overfølsomhed, aktiv GI-ulcus (pga.

minimal systemisk absorption udgør dette en relativ snarere end absolut kontraindikation ved streng topikal brug) og bør ikke påføres beskadiget hud, åbne sår eller slimhinder.

Dosering i detaljer

Oral tablet (akut smerte, dysmenoré): Diclofenac 50 mg 3 gange dagligt (maksimalt 150 mg/dag) med mad eller mælk for at reducere GI-irritation.

Depottablet 75 mg 1-2 gange dagligt eller 100 mg 1 gang dagligt. Minimum effektiv dosis i kortest mulig tid er princippet.

Topikal gel 1 procent (knæ, håndled, skulder): Påfør 2-4 gram (ca. 2-4 cm gel) på det smerteramte område 3-4 gange dagligt. Massér ind i huden.

Vask hænder efter påføring. Undgå kontakt med øjne og slimhinder. Maksimalt 8 gram per dag på ét sted.

Plaster: Et plaster (140 mg) to gange dagligt til lokal behandling af stræk og kontusioner.

Behandlingsvarighed: Kortvarig akut behandling (op til 7-14 dage oralt for akutte tilstande). Kronisk behandling ved artrose bør evalueres løbende med henblik på mindste effektive dosis og regelmæssige behandlingspauser.

Særlige befolkningsgrupper

Gravide: Kontraindiceret fra 20. gestationsuge pga. risiko for for tidlig lukning af ductus arteriosus og oligohydramnios. Fra 1. trimester frarådes al NSAID-brug. Paracetamol er det sikreste analgetikum under graviditet.

Ammende: Diclofenac udskilles i modermælken i lave koncentrationer; kortvarig brug i lave doser er generelt acceptabelt, men længere behandling frarådes.

Ældre over 65 år: Øget risiko for GI-komplikationer, nyreinsufficiens og kardiovaskulære hændelser. Anvend laveste effektive dosis i kortest mulig tid. Topikal gel foretrækkes frem for oral behandling. PPI-profylakse bør overvejes ved oral diclofenac.

Nyreinsufficiens: NSAID reducerer renal prostaglandinproduktion og nedsætter GFR. Undgå ved GFR under 30 ml/min. Forsigtighed ved GFR 30-60 ml/min og god hydrering.

Bivirkninger i detaljer

Gastrointestinale (hyppigste ved oral brug): Mavesmerter, kvalme, dyspepsi, diarré, forstoppelse. Alvorlige: GI-ulcus, blødning og perforation (risiko øges ved høj dosis, langvarig brug, alder over 65 år, kortikosteroidsamtidbrug, antikoagulantia og ulcusanamnese). PPI-profylakse reducerer risikoen markant.

Kardiovaskulære: Øget risiko for hjerteinfarkt og slagtilfælde ved langvarig oral brug, sammenlignelig med selektive COX-2-hæmmere. Risikoen stiger ved høje doser og hos patienter med eksisterende kardiovaskulær sygdom.

Renale: Akut nyresvigt, væskeretention og ødem (særligt hos patienter med hjerteinsufficiens, nyreinsufficiens eller levercirrose). Hyponatriæmi, hyperkaliæmi.

Levertoksicitet: Diclofenac er forbundet med en højere hepatotoksicitetsrisiko end de fleste andre NSAID; regelmæssig monitorering af leverenzymer (ALT, AST) anbefales ved langvarig brug.

Topikal gel: Lokal hudirritation, pruritus, rødme og tørhed på applikationsstedet. Systemiske bivirkninger meget sjælden ved korrekt topikal brug.

Interaktioner

ASA (acetylsalicylsyre): Kombination øger GI-risiko og reducerer ASAs kardioprotektive effekt via kompetitiv COX-1-hæmning. Antikoagulantia (warfarin, NOAC): Øger blødningsrisiko; tæt monitorering nødvendig. Kortikosteroider: Additiv øget GI-risiko.

ACE-hæmmere og ARB: Reduceret antihypertensiv effekt; øget risiko for nyreinsufficiens ved kombinationen "triple whammy" (diuretikum + ACE-hæmmer/ARB + NSAID). Diuretika: Reduceret diuretisk effekt; risiko for nyresvigt øges.

Lithium: NSAID kan øge lithiumkoncentration; monitorer. Methotrexat: NSAID øger methotrexateksponering og toksicitet; kombination kun under specialisttilsyn. SSRI: Additiv øget blødningsrisiko (GI og generelt). Ciclosporin og tacrolimus: Øget nefrotoksicitet.

Opbevaring og praktiske råd

Tabletter: Opbevares under 25 grader Celsius i original blisterpakke, tørt og utilgængeligt for børn. Gel: Opbevares under 30 grader Celsius; anbring ikke i køleskab. Plaster: Opbevares i forseglet pose ved stuetemperatur.

Praktisk råd: Tag oral diclofenac med et glas vand og et let måltid. Undgå alkohol under behandlingen, da kombinationen øger GI-risikoen.

Kvinder, der planlægger graviditet, bør stoppe NSAID og konsultere læge. Informer din læge og tandlæge om NSAID-brug inden operationer og invasive indgreb grundet blodpladeeffekter.

Adgang via online konsultation

Diclofenac topikal gel 1 procent (f.eks. Voltaren Gel) er tilgængeligt uden recept i Danmark til kortvarig behandling af lokale muskuloskeletale smerter.

Stærkere formuleringer (2 procent gel, oral tabletbehandling over 25 mg) er receptpligtige.

Via Prescriptsy kan du gennemføre en online konsultation, og en tilknyttet læge kan vurdere din situation og udstede recept, hvis det er medicinsk passende.

Oplys konsultationslægen om eventuel hjertesygdom, mave-tarm-problemer, nyreproblemer, graviditet og al aktuel medicinering.

Kontakt lægevagten på 1813 ved: kraftige mavesmerter, sortfarvet afføring (melanæna) som tegn på GI-blødning, hæmatemese (blodopkast), åndenød, brystsmerter eller neurologiske symptomer som talebesvær og ensidig svaghed.

Ring 112 ved akut livstruende tilstand. Diclofenac er et effektivt præparat, men korrekt risikovurdering og den laveste effektive dosis i den kortest mulige tid er altid princippet.