Sumatriptan

Sumatriptan hos Prescriptsy

Sumatriptan beskrives på Prescriptsy som uafhængig produktinformation.

Her kan du læse, hvordan en online konsultation fungerer, hvilke medicinske kontroller partnerklinikker foretager, og hvilke faktorer du bør sammenligne, før du vælger en udbyder.

Vi sælger ikke selv medicin, men hjælper dig med at sammenligne godkendte behandlingspartnere på pris, leveringstid, service og troværdighed.

Hvad er Sumatriptan?

Sumatriptan var det første triptan der kom på markedet og revolutionerede behandlingen af migræneanfald da det blev godkendt i begyndelsen af 1990erne.

I min kliniske erfaring repræsenterer sumatriptan et af de mest betydningsfulde gennembrud inden for migræneterapi i det 20.

århundrede: det var det første lægemiddel der specifikt var designet til at adressere migrænens underliggende patofysiologi frem for blot at lindre smerten med uspecifikke analgetika.

Sumatriptan er en selektiv 5-HT1B/1D-receptor-agonist, også kaldet et triptan. Det virker primært i kraniekarkene og trigeminusgangliet, to strukturer der spiller centrale roller i migrænens vaskulære og neuronale komponenter.

Ved at aktivere disse receptorer forårsager sumatriptan vasokonstriktion af de udvidede intrakranielle blodkar og hæmmer frigivelsen af inflammatoriske neuropeptider (særligt CGRP og substans P) fra trigeminusnerven.

Lægemidlet fås i tre formuleringer med forskellig administrationsvej og optagelseshastighed: orale tabletter (25 mg, 50 mg og 100 mg), næsespray (10 mg og 20 mg) og subkutan injektion (6 mg).

Injektionen giver den hurtigste effekt (typisk 10 - 15 minutter) og er særlig velegnet til svære anfald med hurtigt indsættende eller ledsagende opkastning.

Tabletterne virker efter 30 - 60 minutter, og næsespray har et mellemliggende tidsforløb.

Sumatriptan er godkendt til behandling af migræneanfald med eller uden aura hos voksne samt til klyngepine (cluster headache), en anden primær hovedpinetype der er karakteriseret ved ekstremt intense, ensidige smerter der typisk opstår i klynger over uger til måneder.

I Danmark er sumatriptan receptpligtigt, men online konsultation giver mulighed for at få en lægelig vurdering og recept på en enkel og bekvem måde.

Aktivt stof og virkningsmekanisme

Det aktive stof sumatriptan er et indolsulfonamid-derivat der selektivt binder til og aktiverer 5-hydroxytryptamin (5-HT, serotonin) receptorer af subtype 1B og 1D.

5-HT1B-receptorer findes primært på glatte muskelceller i kraniekarvæggene, mens 5-HT1D-receptorer findes på præsynaptiske terminaler af trigeminale afferenter og i trigeminusgangliet.

Aktivering af 5-HT1B-receptorer på kraniekarvæggene medfører vasokonstriktion af de meningeale og intrakranielle arterier der er unormalt udvidet under et migræneanfald.

Aktivering af 5-HT1D-receptorer på trigeminale terminaler hæmmer frigivelsen af vasoaktive og inflammatoriske neuropeptider, herunder CGRP (calcitonin gene-related peptide), substans P og neurokinin A.

Disse neuropeptider er centrale mediatorer i den neurogene inflammation der karakteriserer et migræneanfald.

Sumatriptan passerer blod-hjerne-barrieren i begrænset omfang, hvilket forklarer at det overvejende virker perifert (på karvæggene og trigeminale terminaler) frem for centralt. Den subkutane formulering har høj biotilgængelighed (ca.

97%), mens oral biotilgængelighed er lav (ca. 14%) pga. udtalt first-pass metabolism. Halveringstiden er ca.

2 timer for alle formuleringer, og maksimal plasmakoncentration nås efter 45 minutter (tabletter) eller 12 minutter (injektion).

Nyere forskning har udvidet forståelsen af triptanernes virkningsmekanisme til også at inkludere central sensibilisering og modulering af trigeminovaskulær signalering i hjernestammen, men de præcise mekanismer bag triptan-effekten er fortsat et aktivt forskningsområde.

Indikationer

Sumatriptan er indiceret til akut behandling af migræneanfald med eller uden aura hos voksne. Det er ikke indiceret til profylaktisk behandling, dvs.

til at forebygge anfald, men udelukkende til at afbryde igangværende anfald. Ved klyngepine er subkutan injektion (6 mg) og næsespray (20 mg) de anbefalede formuleringer pga.

den hurtige effektindtræden der er nødvendig ved klyngepinens typisk korte men ekstremt intense anfald.

Sumatriptan er mest effektivt når det tages tidligt i et anfald, helst i den tidlige smertefase. Ikke alle migrænepatienter responderer på sumatriptan, men studier viser at ca.

50 - 70% opnår smertefrihed efter 2 timer med 100 mg tablet.

Patienter der ikke responderer på sumatriptan kan forsøge et andet triptan, da der er individuelle forskelle i respons på de forskellige triptaner.

Ved menstruationsmigrene, en undertype der forekommer perimenstru elt og er særligt svær at behandle profylaktisk, kan sumatriptan (evt. i kombination med naproxen) bruges effektivt til akut behandling. Mini-profylakse med sumatriptan i dagene omkring menstruation er beskrevet men er ikke standardpraksis.

Sumatriptan vs. konkurrenter

Zolmitriptan er et triptan med lignende virkningsmekanisme som sumatriptan, men med bedre central penetration og en ekstra aktiv metabolit (N-desmethylzolmitriptan).

Det fås i 2,5 mg og 5 mg tabletter samt næsespray.

Kliniske studier viser sammenlignelig efficacy med sumatriptan, og zolmitriptan kan være et godt alternativ til patienter der ikke responderer optimalt på sumatriptan. Halveringstiden er ca. 3 timer.

Rizatriptan (Maxalt) er et hurtigt-virkende triptan med god biotilgængelighed (ca. 45%) og hurtig effektindtræden.

Det fås i 5 mg og 10 mg tabletter og som smeltetabletter (Maxalt Lingua) der er praktiske ved kvalme og opkastning da de opløses på tungen uden vand.

Rizatriptan er vurderet til at have marginalt bedre effekt end sumatriptan i direkte sammenligningsstudier, men forskellen er lille klinisk set.

Det interagerer med propranolol (halvering af dosis til 5 mg), hvilket er relevant da propranolol bruges profylaktisk mod migræne.

Eletriptan har høj lipofili og god oral biotilgængelighed (ca. 50%). Det er tilgængeligt i 20 mg og 40 mg tabletter.

Eletriptan 40 mg har i metaanalyser vist sig at have den højeste absolutte efficacy-rate blandt triptanerne ved 2-timersmåling.

Det metaboliseres via CYP3A4 og interagerer med stærke CYP3A4-hæmmere (fx erythromycin, verapamil).

For patienter der ønsker højest mulig efficacy og tåler en let langsommere effektindtræden end rizatriptan er eletriptan et fremragende valg.

Almotriptan og Frovatriptan er yderligere triptaner der er tilgængelige i Danmark. Frovatriptan udmærker sig ved en meget lang halveringstid (ca. 26 timer) og lav rekurrensrate, men langsommere effektindtræden.

Det er særligt velegnet til migrænepatienter med tendens til sen-anfald og recidiv. Almotriptan har en gunstig bivirkningsprofil med lav forekomst af brysttryksymptomer.

Klinisk evidens

Sumatriptan er et af de bedst dokumenterede akutlægemidler mod migræne.

En Cochrane-metaanalyse fra 2012 (Derry et al.) inkluderede mere end 50 randomiserede kontrollerede studier med sumatriptan og bekræftede klar efficacy sammenlignet med placebo.

Sumatriptan 100 mg tablet gav smertelindring ved 2 timer hos 59% vs. 32% med placebo (NNT ca. 3,7) og smertefrihed hos 29% vs. 8% (NNT ca. 4,7).

Den subkutane formulering viser endnu højere efficacy: op til 80% opnår smertelindring inden for 1 time. Næsespray 20 mg opnår effekt hos ca. 55% ved 2 timer.

Alle formuleringer er signifikant bedre end placebo på smerte, associerede symptomer (kvalme, foto- og fonofobi) og funktionel kapacitet.

Ved klyngepine er subkutan sumatriptan 6 mg det mest evidensunderstøttede akutbehandlingsvalg. Metaanalyser viser at op til 74% af klyngepineanfald er lettede inden for 15 minutter ved subkutan sumatriptan sammenlignet med ca. 26% ved placebo.

Kombinationen sumatriptan 85 mg + naproxen 500 mg (Treximet i USA, off-label kombination i Danmark) er vist at give signifikant bedre og mere vedvarende smertelindring end sumatriptan alene, med lavere rekurrensrate.

Dette hænger sandsynligvis sammen med naproxens antiinflamm atoriske effekt på den neurogene inflammation der bidrager til recidiv.

Hvem er egnet til?

Sumatriptan er egnet til voksne med diagnosticeret migræne (med eller uden aura) og klyngepine.

Det er særligt velegnet til patienter med moderat til svær migrænesmerte der ikke responderer tilstrækkeligt på paracetamol, ibuprofen eller aspirin, og til patienter der ønsker specifik akutbehandling frem for uspecifikke analgetika.

Patienter med hurtigt indsættende anfald eller udtalt kvalme og opkastning er bedre tjent med subkutan injektion eller næsespray end tabletter. Klyngepine-patienter bør næsten altid have subkutan formulering pga. anfaldsintensiteten og den korte virkningsperiode.

Migræne med aura er ikke en kontraindikation, men sumatriptan bør ikke tages i den aurafase der går forud for smerten, da effekten er dårligere og visse typer atypisk aura (fx hemiplegisk migræne eller migræne med hjernestamsaura) er kontraindikationer.

Hvem bør ikke tage Sumatriptan?

Sumatriptan er kontraindiceret ved akut myokardieinfarkt, ustabil angina pectoris, koronararteriespasme (Prinzmetal angina), perifer vaskulær sygdom og okklusive cerebrovaskulære sygdomme. Vasokonstriktionseffekten kan forværre disse tilstande og potentielt udløse kardiovaskulære hændelser.

Ukontrolleret hypertension er en relativ kontraindikation. Svær lever- og nyreinsufficiens kræver dosisreduktion. Hemiplegisk migræne og migræne med hjernestamsaura (basilar migræne) er kontraindikationer da mekanistisk grund til øget risiko eksisterer.

Kombination med MAO-hæmmere er kontraindiceret pga. risiko for serotonin-syndrom. Kombination med ergotamin-præparater inden for 24 timer er kontraindiceret pga. potentieret vasokonstrikti on. Kombination med andre triptaner inden for 24 timer bør undgås.

Graviditet: Sumatriptan bør kun bruges i graviditet hvis fordelen klart opvejer risikoen. Det er ikke absol ut kontraindiceret, men forsigtighed anbefales, særligt i 1. trimester. Amning: Sumatriptan udskilles i modermælk; det anbefales at undgå amning i 12 timer efter indtagelse.

Dosering og praktisk vejledning

Tabletter: Voksne 50 mg (startdosis); kan øges til 100 mg ved utilstrækkelig effekt i efterfølgende anfald. Maksimalt 300 mg per anfald fordelt over 24 timer. Må ikke tages i aurafasen men kun ved smertens start.

Næsespray: 10 mg eller 20 mg i et næsebor. Kan gentages efter 2 timer ved recidiv. Max 40 mg per 24 timer. Spray indåndes ikke dybt; sumatriptan absorberes primært fra næseslimhinden.

Subkutan injektion: 6 mg injiceres under huden (lår eller mave). Effekt typisk inden for 10 - 15 minutter. Kan gentages efter 1 time. Max 12 mg per 24 timer. Autoinjector gør administration let selv under anfald.

Medicinoverforbrugshovedinpine (MOH): Brug af sumatriptan (og andre analgetika) på mere end 10 dage per måned i over 3 måneder øger risikoen for MOH, en tilstand der paradoksalt øger hyppighed og intensitet af migræne.

Patienter bør overvåge frekvensen af medicinbrug og søge læge hvis de bruger sumatriptan mere end 2 gange om ugen.

Særlige befolkningsgrupper

Ældre (over 65 år): Forsigtighedsregler gælder pga. øget kardiovaskulær risiko med alderen. Nyere guidelines anbefaler grundig kardiovaskulær vurdering før opstart. Startdosis bør være lav (25 - 50 mg).

Unge (under 18 år): Sumatriptan er ikke godkendt til patienter under 18 år i EU. Studier hos unge har vist blandet evidens, og der er anden behandlingsalgoritme for pædiatrisk migræne.

Patienter med hjertesygdom: Sumatriptan bør kun overvejes efter specialistvurdering og EKG-screening. Den vasokonstrik tive effekt kan udgøre risiko ved koronarsygdom.

Epilepsi: Forsigtighed anbefales, da sumatriptan kan sænke krampeterskel hos disponerede patienter.

Bivirkninger i detaljer

Brystsymptomer (trykfornemmelse, tyngde, smerte i bryst, hals og kæbe) er hyppige og forekommer hos op til 15% af patienter.

De er normalt kortvarige og ikke-kardiovaskulære i natur, men det kan være svært at skelne fra angina.

Patienter bør informeres om dette, og kardiovaskulær årsag bør udelukkes ved usikkerhed.

Flushning, svimmelhed, træthed, søvnighed og paræstesier (prikken og brænden) er relativt hyppige. Injektionsstedsreaktioner er hyppige ved subkutan formulering (rødme, smerte, hævelse ved indstiksstedet). Næsespray kan give nasal irritation og bitter smag.

Serotonin-syndrom er sjælden men alvorlig bivirkning ved kombination med serotonerg medicin (SSRI, SNRI, MAO-hæmmere). Symptomer inkluderer agitation, koordinationsforstyrrelser, hypertension, takykardi og hypertermi. Kræver akut lægelig behandling.

Reboundhovedpine (MOH) ved overanvendelse. Sjældne alvorlige reaktioner: myokardieinfarkt, slagtilfælde, Raynaud-fænomen, serotonergt syndrom.

Interaktioner

MAO-hæmmere (phenelzin, tranylcypromin, moclobemid): Absolut kontraindiceret. Kombination kan føre til serotonin-syndrom. Sumatriptan må ikke gives inden for 2 uger efter seponering af MAO-hæmmer.

Ergotamin og ergotamin-derivater: Kombination potenserer vasokonstriktionen. Mindst 6 timers interval efter ergotamin og 24 timer ved sumatriptan til ergotamin (og omvendt).

SSRI/SNRI: Let øget risiko for serotonin-syndrom. Kombination er dog hyppig i klinikken da mange migrænepatienter behandles med antidepressiva. Patienten bør informeres om symptomer på serotonin-syndrom.

Lithium: Øget risiko for serotonin-syndrom. Forsigtighed og monitorering anbefales.

Cimetidin og andre CYP1A2-hæmmere: Øger sumatriptaneksponering moderat.

Opbevaring og praktiske råd

Tabletter og næsespray opbevares ved stuetemperatur under 30 grader, beskyttet mod lys og fugt. Injektionspennen opbevares ved stuetemperatur og må ikke nedfryses. Holdbarheden er typisk 2 - 3 år fra fremstillingsdatoen.

Patienter bør have sumatriptan let tilgængeligt og medbringe det på rejser. Et anfald kan opstå uventet, og hurtig adgang til medicinen er vigtig for optimal effekt.

Lav en migræne-nødplan med din læge: hvornår tages sumatriptan, hvornår kontaktes læge, hvornår ringes 112 eller 1813.

Adgang via online konsultation

Sumatriptan er receptpligtigt i Danmark. Via Prescriptsy kan patienter med diagnosticeret migræne få online konsultation og recept. En dansk autoriseret læge gennemgår din migrænehistorie, symptombeskrivelse og eventuelle kontraindikationer og vurderer om sumatriptan er passende for dig.

Online konsultation er særligt velegnet for patienter der allerede har en migrænediagnose og søger fornyet recept eller ønsker at afprøve en anden formulering (fx fra tabletter til næsespray).

Nye patienter med usikker diagnose bør starte med en fysisk lægekonsultation for at udelukke sekundær årsag til hovedpinen.

Referencer: sundhed.dk, pro.medicin.dk, lægehåndbogen.dk, IHS Classification of Headache Disorders, Cochrane Review (Derry et al. 2012).