Symbicort

Symbicort hos Prescriptsy

Symbicort beskrives på Prescriptsy som uafhængig produktinformation.

Her kan du læse, hvordan en online konsultation fungerer, hvilke medicinske kontroller partnerklinikker foretager, og hvilke faktorer du bør sammenligne, før du vælger en udbyder.

Vi sælger ikke selv medicin, men hjælper dig med at sammenligne godkendte behandlingspartnere på pris, leveringstid, service og troværdighed.

Hvad er Symbicort?

Symbicort er et kombinationslægemiddel til inhalation der indeholder to aktive stoffer: budesonid, et inhaleret kortikosteroid (ICS), og formoterol, et langtidsvirkende beta2-agonist (LABA).

Kombinationen af disse to komplementære virkningsmekanismer giver en mere effektiv astmakontrol end de to stoffer givet separat, og Symbicort er i dag et af de mest udskrevne astma- og KOL-lægemidler i verden.

I min kliniske erfaring har Symbicort ændret den måde vi behandler astma på, ikke mindst fordi SMART-regimet (Symbicort Maintenance And Reliever Therapy) giver patienter mulighed for at bruge den samme inhalator til både daglig vedligeholdelsesbehandling og som nødmedicin ved akutte symptomer.

Dette er muligt fordi formoterol har en hurtig virkningsindtræden (1 - 3 minutter), i modsætning til andre LABA-præparater som salmeterol, der har en langsommere effektindtræden og ikke egner sig som nødmedicin.

Symbicort fås som Turbuhaler (tørpulverinhalator) i styrkerne 80/4,5 mikrogram, 160/4,5 mikrogram og 320/9 mikrogram (budesonid/formoterol per inhalation) samt som trykaerosolinhalator (pMDI) i 100/6 og 200/6 mikrogram.

Valget af styrke og formulering afhænger af sygdommens sværhedsgrad, patientens inhalationsteknik og GINA-trinet i astmabehandlingsalgoritmen.

I Danmark er Symbicort receptpligtigt og er indiceret til voksne og unge over 12 år med astma og til voksne med KOL.

Online konsultation kan hjælpe patienter med at få en lægelig vurdering og fornyet recept på en effektiv og fleksibel måde.

Aktivt stof og virkningsmekanisme

Budesonid er et kortikosteroid med høj lokal antiinflammatorisk aktivitet og lav systemisk biotilgængelighed.

Det binder til glukokortikoid-receptorer i bronkialvæggenes epitelceller og reducerer syntesen af inflammatoriske cytokiner, kemokiner og adhesionsmolekyler.

Dette dæmper den kroniske eosinofile inflammation der er karakteristisk for astma og som fører til bronkial hyperreaktivitet, slim-sekretionshypertrofi og til sidst strukturelle forandringer (remodeling) i luftvejene.

Formoterol er et langtidsvirkende beta2-agonist (LABA) der aktiverer beta2-adrenerge receptorer på bronkialmuskulaturens glatte muskelceller.

Aktivering fører til relaxation af glat muskulatur via øget intracellulær cAMP, hvilket resulterer i bronkodilation.

Formoterol er unikt i LABA-klassen ved at have en hurtig virkningsindtræden sammenlignelig med korttidsvirkende beta2-agonister (SABA som salbutamol), samtidig med at effekten varer 12 timer.

Dette er grundlaget for SMART-regimets fleksibilitet.

Kombinationen af ICS og LABA er synergistisk: ICS reducerer inflammation og dermed grundlaget for bronkospasme, mens LABA giver hurtig bronkodilation ved akutte symptomer og forlænger virkningen af ICS ved at øge ekspressionen af glukokortikoid-receptorer.

Denne farmakologiske synergi forklarer hvorfor ICS+LABA-kombination er mere effektiv end ICS-dosis-fordobling ved ukontrolleret astma.

Budesonid absorberes ca. 25 - 30% fra lunger til systemisk kredsløb ved inhalation. Den systemiske biotilgængelighed er lav (ca. 11%) pga. udtalt first-pass metabolism i leveren.

Formoterol metaboliseres delvis lokalt i lungerne og systemisk via CYP2D6 og CYP2C19. Begge stoffer elimineres primært renalt og biliært.

Indikationer

Symbicort er indiceret til behandling af astma hos voksne og unge (12 - 17 år) der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på ICS alene og med behovsanvendelse af SABA, eller der allerede er kontrolleret med ICS+LABA kombinationsbehandling.

Det svarer til GINA trin 3 - 5 i astmabehandlingsalgoritmen.

SMART-regimet er specificeret i GINA 2019 og frem som foretrukken behandlingsstrategi ved trin 3 - 5.

I dette regimen tager patienten én til to inhalationer morgen og aften som vedligeholdelse og bruger den samme inhalator som nødmedicin ved symptomer (max 6 inhalationer per dag akut, max 8 inhalationer totalt per dag).

Studier viser at SMART reducerer alvorlige eksacerbationer med ca. 30 - 40% sammenlignet med fast-dosis ICS+LABA + separat SABA.

Ved KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) hos voksne er Symbicort indiceret til symptomatisk behandling af patienter med KOL der har vist sig at have en bronkodilatorrespons og/eller tilbagevendende eksacerbationer.

Det er dog vigtigt at bemærke at GINA og GOLD-retningslinjerne har forskellige anbefalinger, og ICS-brug ved KOL er mere afgrænset end ved astma pga. risiko for pneumoni.

Symbicort vs. konkurrenter

Seretide (fluticasonpropionat + salmeterol) er det klassiske alternativ til Symbicort.

Seretide indeholder salmeterol, der er et LABA med langsommere virkningsindtræden end formoterol (effekt efter 10 - 20 minutter vs. 1 - 3 minutter).

Dette betyder at Seretide IKKE egner sig som nødmedicin og ikke kan bruges i SMART-regimet. Seretide fås som Accuhaler (tørpulver) og Evohaler (pMDI).

Fluticasonpropionat er et potent ICS med god lokal effekt men relativt højere systemisk aktivitet end budesonid.

I min praksis foretrækker jeg Symbicort til patienter der kan drage fordel af SMART-regimet, mens Seretide er et velegnet alternativ til dem der foretrækker separat nødmedicin.

Relvar Ellipta (fluticasonfuroat + vilanterol) er en nyere én-daglig kombination (ICS+LABA) der fås i 92/22 og 184/22 mikrogram styrker.

Vilanterol er et ekstremt langtidsvirkende LABA (24 timers varighed) der giver en klinisk fordel for patienter der kæmper med compliance til twice-daily behandling.

Fluticasonfuroat har ekstremt høj receptor-affinitet og lav systemisk biotilgængelighed. Relvar Ellipta kan ikke bruges i SMART-regimet. Det er et fremragende valg til patienter med compliance-problemer med to-daglige inhalatorer.

Flixotide monoterapi (fluticasonpropionat) bruges ved lettere astma (GINA trin 2 - 3) der ikke kræver LABA.

Det er relevant at nævne at GINA 2022 anbefaler ICS-indeholdende behandling (ikke isoleret SABA) som nødmedicin selv ved mild astma, og at mange patienter på Flixotide monoterapi med tilbagevendende behovsanvendelse vil have fordel af at skifte til kombinationsbehandling med SMART.

Trelegy Ellipta (fluticasonfuroat + vilanterol + umeclidinium) er en triple-inhalator (ICS+LABA+LAMA) der er indiceret til KOL og svær ukontrolleret astma (GINA trin 5).

Den tilføjer en langtidsvirkende muskarin-antagonist (LAMA) til ICS+LABA, hvilket giver ekstra bronkodilation via en tredje mekanisme.

Til patienter med svær astma og frekvente eksacerbationer på maksimal ICS+LABA er Trelegy et vigtigt behandlingsvalg.

Klinisk evidens

SMART-regimets efficacy er dokumenteret i en serie store randomiserede studier.

COMPASS-studiet sammenlignede SMART (budesonid/formoterol 160/4,5 µg twice daily + behovsanvendelse) med fast-dosis Seretide + salbutamol-nødmedicin og viste signifikant reduktion i alvorlige eksacerbationer med SMART (p under 0,001).

Patienter i SMART-gruppen brugte signifikant lavere total steroiddosis.

En Cochrane-metaanalyse fra 2013 (Cates et al.) konkluderede at SMART med budesonid/formoterol Turbuhaler reducerede alvorlige eksacerbationer der krævede oral steroidbehandling eller hospitalisering med ca.

39% sammenlignet med fast-dosis ICS+LABA + SABA. Den daglige budesonid-eksponering var lavere i SMART-gruppen, da total ICS-eksponering tilpasses dynamisk til symptombyrden.

GINA 2022-retningslinjerne anbefaler SMART som foretrukken behandling ved trin 3 og 4, og som en option ved trin 5.

For trin 2 er low-dose ICS/formoterol (med budesonid/formoterol) som nødmedicin nu anbefalet som foretrukket strategi over SABA alene, en markant paradigmeskift baseret på SYGMA-studiernes resultater der viste at behovsbaseret ICS/formoterol reducerede alvorlige eksacerbationer med ca.

64% sammenlignet med SABA alene.

Hvem er egnet til?

Symbicort er egnet til voksne og unge over 12 år med astma der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på lavdosis ICS alene.

Det er særligt indiceret til patienter der oplever natlige symptomer, begrænsning i fysisk aktivitet og mere end to behovsinhalationer per uge med SABA.

SMART-regimet er særligt velegnet til patienter med variabel astma-intensitet og/eller compliance-udfordringer, patienter med risiko for alvorlige eksacerbationer og patienter der finder det lettere at bruge ét inhalatorapparat til alle formål.

Patienter med KOL og tilbagevendende eksacerbationer der er uoptimalt kontrolleret på bronkodilator-monoterapi og som har forhøjet eosinofilt niveau er potentielle kandidater til Symbicort, men ICS-brug ved KOL bør altid overvejes i kontekst af risikoprofilen (pneumoni-risiko).

Hvem bør ikke tage Symbicort?

Symbicort er kontraindiceret ved overfølsomhed over for budesonid, formoterol eller inhalatorens hjælpestoffer (herunder laktose, som kan udgøre et problem ved svær laktoseintolerens). Det er ligeledes kontraindiceret ved akutte livstruende astmånfald og ved status asthmaticus.

Forsigtighed kræves ved hjertearytmier (særligt hurtigt atrieflimren og QTc-forlængelse), svær hjertesygdom, hyperthyreose, pheochromocytom og hypokalæmi. Høje doser formoterol kan forlænge QTc-intervallet og inducere hypokalæmi, særligt i kombination med theophyllin, steroider og diuretika.

Aktiv lungetuberkulose, ubehandlede svampemykose og alvorlige virale luftvejsinfektioner udgør relative kontraindikationer for ICS-indeholdende behandling. Langvarig systemisk steroidbehandling øger bivirkningsrisikoen ved ICS-tillæg.

Dosering og praktisk vejledning

Fast dosis (FDT): Symbicort Turbuhaler 160/4,5 µg: 1 - 2 inhalationer to gange dagligt. Ved svær astma kan 320/9 µg bruges. Maksimalt 4 inhalationer to gange dagligt.

SMART-regimen: Symbicort Turbuhaler 160/4,5 µg: 1 - 2 inhalationer to gange dagligt som vedligeholdelse PLUS én ekstra inhalation ved symptomer. Maksimalt 6 nødinhalationer per dag, maksimalt 8 inhalationer totalt. Overskridelse af disse grænser kræver akut lægekontakt.

Korrekt inhalationsteknik er afgørende: Turbuhaler kræver kraftig og dyb inhalation for korrekt aflevering af pulveret. Patienter bør instrueres i og demonstrere korrekt teknik ved hvert besøg.

Mundstykket skylles ikke, men munden skylles med vand efter inhalation for at reducere risikoen for candidiasis og dysfoni.

Tilpasset inhalator: Har patienten svært ved at bruge Turbuhaler (ældre, svag inspirationskraft), er pMDI med spacer et bedre alternativ. Forkert inhalationsteknik er en hyppig årsag til manglende behandlingseffekt.

Særlige befolkningsgrupper

Gravide: Ukontrolleret astma i graviditet er farligere for mor og barn end inhalationsbehandling.

Budesonid er det bedst dokumenterede ICS i graviditet og anbefales som foretrukket ICS til gravide astmapatienter. Formoterol: forsigtighed anbefales, særligt i 3. trimester (uterus-relaksation).

Diskutér altid fordele og risici med speciallæge.

Ældre: Øget risiko for systemiske bivirkninger (knogleskørhed, katarakt) ved langvarig højdosis ICS. Vurder D-vitamin og kalcium, og overvej DEXA-scanning ved langvarig behandling med høje doser.

Unge (12 - 17 år): Symbicort er godkendt til brug fra 12 år. Vækst bør monitoreres, da ICS i høje doser kan hæmme væksten. Brug lavest effektive dose.

Patienter med diabetes: ICS kan øge blodsukkerniveauet, særligt ved akut brug af høje doser. Monitorering af blodsukker anbefales ved opstart af højdosis ICS-behandling.

Bivirkninger i detaljer

Lokal oral candidiasis (trøske) er en hyppig lokal bivirkning ved ICS. Den forebygges effektivt ved at skylle munden med vand og spytte ud efter inhalation samt ved at inhalere inden tandbørstning. Dysfooni (hæs stemme) er ligeledes hyppig og oftest reversibel.

Systemiske bivirkninger ved anbefalede doser er sjældne men inkluderer: let undertrykkelse af hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen ved høje doser, reduceret knogletæthed ved langvarig højdosis brug, øget kataraktrisiko og letvægtigt blå mærker-tendens.

Formoterol-relaterede bivirkninger inkluderer takykardi, palpitationer, tremor og hypokalæmi, særligt ved overanvendelse. Paradoksal bronkospasme kan sjældent forekomme ved første brug og kræver omgående seponering og skift til alternativ inhalator.

Øget pneumonirisiko ved højdosis ICS er dokumenteret ved KOL og er en vigtig risikofaktor at veje mod nytten ved astma/KOL-behandling.

Interaktioner

Betablokkere (non-selektive, fx propranolol): Antagoniserer bronkodilationseffekten af formoterol og kan forstærke bronkospasme. Non-selektive betablokkere bør undgås ved astma. Cardioselektive betablokkere (metoprolol, bisoprolol) kan bruges med forsigtighed.

Stærke CYP3A4-hæmmere (ketoconazol, ritonavir, clarithromycin): Kan øge systemisk eksponering for formoterol og budesonid. Kombination bør om muligt undgås.

Kaliumudtømmende diuretika og theophyllin: Kombineret med formoterol øges risikoen for hypokalæmi. Monitorering af serumkalium anbefales.

QTc-forlængende midler (antiarytmika, visse antipsykotika): Additiv effekt på QTc-forlængelse ved kombination med formoterol ved høje doser.

Opbevaring og praktiske råd

Symbicort Turbuhaler opbevares ved stuetemperatur under 30 grader, tørt og beskyttet mod fugt. Inhalatoren må ikke nedfryses.

Turbuhaler har en dosis-indikator der viser resterende doser; skift inhalatoren når den er tom eller indikatoren viser rød.

Inhalatoren rengøres ved at tørre mundstykket af med en tør klud, aldrig med vand.

Patienter bør altid have en nødinhalator tilgængelig og have en skriftlig astma-handlingsplan der beskriver hvornår de skal tage ekstra medicin, hvornår de skal kontakte læge (lægevagten 1813) og hvornår de skal ringe 112 (ved livstruende anfald).

Adgang via online konsultation

Symbicort er receptpligtigt i Danmark. Via Prescriptsy kan patienter med diagnosticeret astma eller KOL få online konsultation og fornyet recept. En dansk autoriseret læge vurderer din behandling, kontrol og eventuelle behov for justering.

Online konsultation er særligt egnet til patienter med stabil, diagnosticeret astma der ønsker en effektiv recept-fornyelse. Patienter med dårligt kontrolleret astma, hyppige eksacerbationer eller tvivl om diagnosen bør have en fysisk konsultation med spirometri-undersøgelse.

Referencer: sundhed.dk, pro.medicin.dk, lægehåndbogen.dk, GINA 2022, GOLD 2023, Cochrane Review (Cates et al. 2013).