Itraconazol

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Itraconazol: Breit wirksames Antimykotikum gegen systemische und lokale Pilzinfektionen

Itraconazol ist ein triazolhaltiges Antimykotikum mit breitem Wirkspektrum und gehoert zu den wichtigsten systemischen Antipilzmitteln in der medizinischen Praxis.

In Deutschland ist Itraconazol durch das Bundesinstitut fuer Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zugelassen und wird eingesetzt zur Behandlung von oberflaeChlichen und tiefen Pilzinfektionen, die durch Dermatophyten, Hefepilze und Schimmelpilze verursacht werden.

Dieser Beitrag informiert Sie umfassend ueber Wirkmechanismus, Anwendungsgebiete, Dosierung, Nebenwirkungen und Sicherheitshinweise zu Itraconazol.

Wirkungsmechanismus von Itraconazol

Itraconazol hemmt selektiv das pilzliche Enzym Lanosterol-14-alpha-Demethylase (CYP51), eine Cytochrom-P450-abhangige Enzymgruppe, die fuer die Biosynthese von Ergosterin, dem wichtigsten Sterolin der pilzlichen Zellmembran, unverzichtbar ist.

Durch Hemmung dieses Enzyms wird die Ergosterinsynthese blockiert.

Dies fuehrt zu einer Anreicherung toxischer Vorlaeufersubstanzen (Lanosterin, methylierte Sterole) in der Pilzzellmembran, veraendert deren Permeabilitaet und Funktion und hemmt letztlich das Pilzwachstum (fungistatische Wirkung) oder toetet die Pilzzellen ab (fungizide Wirkung bei ausreichend hohen Konzentrationen).

Da tierische Zellen Cholesterin statt Ergosterin verwenden, ist Itraconazol in therapeutischen Konzentrationen selektiv gegenueber Pilzzellen.

Das breite Wirkspektrum umfasst Dermatophyten (Trichophyton, Epidermophyton), Hefen (Candida, Cryptococcus, Malassezia), Schimmelpilze (Aspergillus) und dimorphe Pilze (Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, Sporothrix).

Zugelassene Indikationen

Itraconazol ist in Deutschland unter anderem zugelassen fuer:

• Tinea corporis (Koerperringelflechte), Tinea cruris (Leistenringelflechte) und Tinea pedis (Fusspilz)
• Tinea unguium (Nagelpilz / Onychomykose) durch Dermatophyten und/oder Hefepilze
• Orale Kandidose (Mundsoor) und Oesophageale Kandidose
• Vulvovaginale Kandidose (Vaginalpilz)
• Pityriasis versicolor (Kleienartige Weissfaerbung der Haut durch Malassezia furfur)
• Systemische Mykosen: invasive Aspergillose (bei Versagen oder Unvertraeglichkeit von Erstlinientherapie)
• Historoplasmose, Blastomykose, Kryptokokkose (pulmonale und extrapulmonale Formen)
• Sporotrichose

Der G-BA und IQWiG haben die Anwendung von Itraconazol im Kontext der Versorgungsleitlinien bewertet. Ihr Hausarzt oder Ihre Hausaerztin koordiniert die ambulante Therapie und uberweist bei Bedarf an Fachaerzte der Dermatologie oder Infektiologie. Die Kassenraerztliche Vereinigung sichert die flaechendeckende Versorgung.

Dosierung und Anwendung

Die Dosierung von Itraconazol haengt stark von der Indikation und Darreichungsform (Kapseln, Loesung) ab. Ihr Arzt legt die individuelle Dosis fest.

Tinea pedis und Tinea manuum

• 200 mg zweimal taeglich fuer 7 Tage (Pulstherapie)

Tinea corporis und Tinea cruris

• 200 mg einmal taeglich fuer 15 Tage oder 100 mg einmal taeglich fuer 30 Tage

Onychomykose (Nagelpilz)

• Pulstherapie (bevorzugt): 200 mg zweimal taeglich fuer 1 Woche pro Monat; 3 Pulse fuer Fingernaegel, 3 bis 4 Pulse fuer Zehnaegel
• Kontinuierliche Therapie: 200 mg einmal taeglich fuer 3 Monate

Orale Kandidose

• 200 mg Loesung einmal taeglich fuer 1 bis 2 Wochen (im Mund spuelen, dann schlucken)

Vulvovaginale Kandidose

• 200 mg zweimal taeglich fuer 1 Tag oder 200 mg einmal taeglich fuer 3 Tage

Invasive Aspergillose

• 200 mg zweimal taeglich (bei lebensbedrohlicher Infektion initial 200 mg dreimal taeglich fuer 3 Tage), dann 200 mg zweimal taeglich

Einnahmehinweise

• Kapseln: stets direkt nach einer vollstaendigen Mahlzeit mit einer kohlensaeurehaltigen Fluessigkeit oder Orangensaft einnehmen (verbessert Resorption bei Magensaeure-Mangel)
• Loesung: auf nuechternen Magen oder ohne gleichzeitige Mahlzeit einnehmen (optimale Resorption); im Mund spuelen, dann schlucken
• Kapseln und Loesung nicht austauschbar (unterschiedliche Bioverfuegbarkeit)

Nebenwirkungen von Itraconazol

Itraconazol wird im Allgemeinen gut vertraegen. Folgende Nebenwirkungen koennen auftreten:

Haeufige Nebenwirkungen (1 bis 10 von 100 Anwendern)

• Gastrointestinale Beschwerden: Uebelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Diarrhoee, Obstipation
• Kopfschmerzen
• Erhoehte Leberenzyme (Transaminasen), meist asymptomatisch und reversibel
• Hautausschlag, Urtikaria

Gelegentliche Nebenwirkungen (1 bis 10 von 1.000 Anwendern)

• Schwindel, Muedigkeit
• Oedeme der Extremitaeten (Wasseransammlungen)
• Blutdruckvariationen (Hypo- oder Hypertonie)
• Hypokalamie (Kaliummangel im Blut)
• Menstruationsstoerungen

Seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkungen

• Schwere Hepatotoxizitaet bis hin zum Leberversagen (selten, aber lebensbedrohlich)
• Herzinsuffizienz oder Verschlechterung einer bestehenden Herzinsuffizienz (negative inotrope Wirkung)
• Schwere Hautreaktionen (Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse)
• Anaphylaxie, angioneurotisches Oedem
• Periphere Neuropathie
• Alopecia (Haarausfall)

Bei Auftreten von Gelbsucht, Dunkelfaerbung des Urins, schwerer Muedigkeit oder Atemnot setzen Sie das Medikament sofort ab und rufen Sie Ihre Aerztin oder Ihren Arzt an. Bei lebensbedrohlichen Symptomen waehlen Sie den Notruf 112.

Kontraindikationen

Itraconazol darf nicht eingenommen werden bei:

• Bekannter Ueberempfindlichkeit gegenueber Itraconazol, anderen Azol-Antimykotika oder Hilfsstoffen
• Herzinsuffizienz (akut oder in der Vorgeschichte) bei nicht lebensbedrohlichen Indikationen (negative Inotropie)
• Schwangerschaft (ausser bei lebensbedrohlichen systemischen Mykosen nach Nutzen-Risiko-Abwaegung)
• Gleichzeitiger Einnahme von CYP3A4-Substraten mit engem therapeutischen Fenster (z.B. Terfenadin, Astemizol, Cisaprid, Pimozid, Chinidin, Lovastatin, Simvastatin), Risiko lebensbedrohlicher Herzrhythmusstorungen
• Gleichzeitiger Einnahme von Ergotamin-Derivaten
• Schwerer Leberinsuffizienz (ausser bei vitaler Indikation)

Wechselwirkungen, besonders relevant

Itraconazol ist ein starker Inhibitor des Cytochrom-P450-Isoenzyms CYP3A4 und kann die Plasmaspiegel vieler gleichzeitig eingenommener Arzneimittel erheblich steigern. Dies ist klinisch hochrelevant:

• Statine (Lovastatin, Simvastatin): Stark erhoehtes Myopathie- und Rhabdomyolyserisiko; kontraindiziert; Atorvastatin nur mit groesster Vorsicht
• Orale Antikoagulanzien (Warfarin, Phenprocoumon): Stark erhoehte Antikoagulationseffekte; INR-Steigerung und Blutungsrisiko; engmaschige INR-Kontrolle notwendig
• Direkte orale Antikoagulanzien (Rivaroxaban, Apixaban): Erhoehte Plasmaspiegel; Blutungsrisiko steigt
• Immunsuppressiva (Ciclosporin, Tacrolimus, Sirolimus): Stark erhoehte Plasmaspiegel; Dosisanpassung und engmaschiges Drug-Monitoring erforderlich
• Benzodiazepine (Midazolam, Triazolam, Alprazolam): Stark erhoehte Sedierung; Dosisreduktion oder Vermeidung
• HIV-Proteaseinhibitoren (Ritonavir, Saquinavir): Gegenseitige Beeinflussung der Spiegel; engmaschige Ueberwachung
• Digoxin: Erhoehter Digoxinspiegel; Toxizitaetsrisiko; Spiegelkontrolle empfohlen
• Calciumantagonisten (Felodipin, Nifedipin): Erhoehte Plasmaspiegel mit Blutdruckabfall und Oedemen
• Antazida, H2-Blocker, Protonenpumpeninhibitoren: Reduzieren die Itraconazol-Resorption aus Kapseln (Kapseln benoetigen saures Magenumfeld)

Informieren Sie Ihre Aerztin oder Ihren Arzt und Ihre Apotheke vollstaendig ueber alle eingenommenen Medikamente, da die Liste klinisch relevanter Itraconazol-Wechselwirkungen sehr umfangreich ist.

Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit

Itraconazol darf in der Schwangerschaft nicht angewendet werden, ausser wenn es zur Behandlung einer lebensbedrohlichen systemischen Infektion notwendig ist und keine Alternative zur Verfuegung steht.

Tierstudien haben teratogene Effekte von Itraconazol gezeigt. Die Datenlage zur Sicherheit beim Menschen ist unzureichend. Frauen im gebaerfaehigen Alter sollen zuverlassig verhueten.

Itraconazol geht in die Muttermilch ueber und sollte waehrend der Stillzeit nicht angewendet werden.

Bei Vergiftungsverdacht oder unbeabsichtigter Einnahme in der Schwangerschaft wenden Sie sich sofort an Ihre Gynaekologin oder Ihren Gynaekologen sowie an die Giftnotrufzentrale.

Aufbewahrung

• Kapseln: Nicht ueber 25 Grad Celsius lagern; vor Licht schuetzen
• Loesung: Bei Raumtemperatur (15 bis 30 Grad Celsius) lagern; nicht einfrieren
• Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren
• Verfallsdatum beachten; abgelaufene Praeparate ueber Apotheken entsorgen

Haeufig gestellte Fragen zu Itraconazol

Wie lange muss ich Itraconazol bei Nagelpilz einnehmen?

Bei Onychomykose (Nagelpilz) ist die empfohlene Pulstherapie eine Woche Einnahme pro Monat, wiederholt ueber 3 bis 4 Monate (Pulse).

Die sichtbare Erneuerung des Nagels dauert jedoch deutlich laenger, ein gesunder Fingernagelwachstum benoetigt 6 bis 9 Monate, ein Zehennagelwachstum 12 bis 18 Monate.

Das klinische Ansprechen ist daher erst Monate nach Therapieende vollstaendig beurteilbar. Regelmaessige Kontrollen durch den Arzt sind wichtig.

Muss ich Itraconazol-Kapseln mit dem Essen einnehmen?

Ja, Itraconazol-Kapseln muessen direkt nach einer vollstaendigen Mahlzeit eingenommen werden. Fett und Saure im Magen verbessern die Resorption erheblich. Bei Patienten mit reduzierter Magensauresekretion (z.B.

unter Protonenpumpeninhibitoren oder H2-Blockern) kann die Resorption trotz Einnahme nach dem Essen reduziert sein, in solchen Faellen ist die Loesung vorzuziehen oder eine Cola/Orangensaft als Mittel der Wahl beim Schlucken zu verwenden.

Die Loesung hingegen wird auf nuechternen Magen am besten resorbiert.

Warum darf ich bei Herzinsuffizienz kein Itraconazol nehmen?

Itraconazol hat eine negative inotrope Wirkung und kann die Herzfunktion bei Patienten mit Herzinsuffizienz erheblich verschlechtern. Klinische Studien haben gezeigt, dass Itraconazol Herzinsuffizienz ausloesen oder verstaerken kann.

Deshalb ist Itraconazol bei Patienten mit bestehender oder frueherer Herzinsuffizienz fuer nicht lebensbedrohliche Indikationen kontraindiziert. Ihr Arzt wird in diesen Faellen eine Therapiealternative (z.B. Fluconazol, Terbinafin) empfehlen.

Kann ich Itraconazol mit meinen Statinen einnehmen?

Bei gleichzeitiger Einnahme von Lovastatin oder Simvastatin und Itraconazol ist die Kombination aufgrund des stark erhoehten Rhabdomyolyserisikos kontraindiziert.

Itraconazol hemmt den Abbau dieser Statine erheblich und erhoht ihre Blutspiegel auf ein vielfaches. Atorvastatin ist ebenfalls betroffen, kann aber mit Vorsicht und in reduzierter Dosis kombiniert werden.

Pravastatin und Rosuvastatin werden weniger durch CYP3A4 metabolisiert und sind bevorzugte Optionen. Informieren Sie Ihren Arzt ueber alle Ihre Medikamente bevor Sie mit Itraconazol beginnen.

Ist Itraconazol in der GKV erstattungsfaehig?

Verschreibungspflichtige Itraconazol-Praeparate sind fuer GKV-Versicherte erstattungsfaehig, wenn eine aerztliche Verordnung vorliegt. Generika sind weitgehend verfuegbar und wirtschaftlich. Fuer bestimmte Indikationen (z.B.

Nagelpilz) kann der G-BA Einschraenkungen der Verordnungsfaehigkeit festgelegt haben. Ihr Hausarzt oder Dermatologe beraat Sie zu den Verordnungsmoeglichkeiten im GKV-Rahmen.

Rezeptfreie topische Antimykotika sind in der Regel nicht GKV-erstattungsfaehig.

Wann muss ich bei Itraconazol sofort zum Arzt?

Suchen Sie sofort aerztliche Hilfe (Notruf 112) bei: Atemnot oder Beinoedem (moegliche Herzinsuffizienz), Gelbsucht, dunklem Urin oder starker unerklaelicher Muedigkeit (moegliche Lebererkrankung), schweren allergischen Reaktionen (Gesichtsschwellung, Atemnot, Hautabblatterung).

Suchen Sie zeitnah Ihre Arztpraxis auf bei: Taubheitsgefuehl oder Kribbeln in Haenden oder Fuessen (Neuropathiezeichen) oder wenn Sie stark erhoehte Leberwerte bei der Laborkontrolle haben.

Gibt es Unterschiede zwischen Itraconazol-Kapseln und der Loesung?

Ja, es bestehen relevante Unterschiede.

Die Loesung (auf Hydroxypropyl-beta-Cyclodextrin-Basis) hat eine hoehere und gleichmaessigere Bioverfuegbarkeit als die Kapseln und ist bei oraler Kandidose bevorzugt, da die Loesung direkte lokale Wirkung im Mund entfaltet.

Kapseln sind bei systemischen Indikationen wie Nagelpilz standard. Die Resorptionsbedingungen sind unterschiedlich: Kapseln nach dem Essen, Loesung auf nuechternen Magen.

Kapseln und Loesung sind nicht therapeutisch aequivalent und sollten nicht gegeneinander ausgetauscht werden ohne aerztliche Anpassung.

Quellen und weiterfuehrende Informationen

• Bundesinstitut fuer Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): www.bfarm.de
• Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): www.g-ba.de
• Institut fuer Qualitaet und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): www.iqwig.de
• Gelbe Liste Pharmindex: www.gelbe-liste.de
• Fachinformation Itraconazol, aktuelle Fassung gemaess BfArM-Zulassung
• Leitlinie zu Dermatomykosen, Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG) und AWMF
• ESCMID-Leitlinien zur Behandlung von Pilzinfektionen