Nystatine

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Introduction clinique : la nystatine dans le traitement des candidoses

La nystatine est un antifongique polyène découvert en 1950 par Rachel Fuller Brown et Elizabeth Lee Hazen, dont le nom est un hommage à l'Etat de New York (New York State).

Isolée de la bactérie Streptomyces noursei, elle est l'un des premiers antifongiques apparus dans l'arsenal thérapeutique moderne.

Disponible en France sous diverses formes galéniques (suspension buvable, comprimés gynécologiques, crème, poudre), la nystatine est un traitement de première intention des candidoses superficielles : muguet oral, candidoses cutanées, candidoses génitales (vulvo-vaginites, balanites à Candida).

Sa particularité pharmacologique majeure est son absence totale d'absorption digestive : administrée par voie orale, elle n'est pas absorbée et agit uniquement dans la lumière du tube digestif, éliminée intacte dans les selles.

Cela en fait un antifongique d'une excellente innocuité systémique, utilisable chez le nourrisson, la femme enceinte et les patients immunodéprimés pour le traitement de la candidose digestive, sans risque d'effets systémiques.

L'ANSM classe la nystatine comme médicament sûr et bien établi dans ses indications habituelles.

En France, la nystatine est disponible sous les noms de Mycostatine et de spécialités génériques.

Elle est remboursée par l'Assurance Maladie et prescrite par les médecins traitants, dermatologues, gynécologues et pédiatres. Cette fiche présente les informations essentielles sur la nystatine.

Elle ne remplace pas l'avis de votre médecin ou pharmacien.

Mécanisme d'action de la nystatine

Liaison à l'ergostérol membranaire

La nystatine est un antifongique polyène qui se lie avec une haute affinité à l'ergostérol, le principal stérol de la membrane cellulaire des champignons.

Cette liaison forme des pores (canaux) dans la membrane fongique, provoquant une perturbation majeure de la perméabilité membranaire.

Il en résulte une fuite des ions intracellulaires essentiels (potassium, sodium, phosphates), une perturbation du gradient électrochimique et finalement la mort de la cellule fongique (effet fongicide).

Sélectivité fongique

La nystatine se lie très peu au cholestérol (le stérol des cellules animales), ce qui explique sa sélectivité pour les champignons et sa faible toxicité systémique.

Cependant, à des concentrations élevées, une interaction avec le cholestérol membranaire des cellules humaines peut survenir, ce qui explique la toxicité de la forme injectable (non disponible en pratique clinique courante).

Spectre antifongique

La nystatine est active principalement sur les levures du genre Candida :

• Candida albicans (espèce la plus fréquente, reste généralement sensible)
• Candida glabrata
• Candida tropicalis
• Candida krusei (sensibilité variable)

Elle est également active sur d'autres levures et champignons filamenteux, mais son utilisation clinique est principalement limitée aux candidoses. Les résistances à la nystatine restent rares et cliniquement peu significatives dans les candidoses superficielles.

Indications thérapeutiques de la nystatine

Candidose oropharyngée (muguet)

La nystatine en suspension buvable est le traitement de référence du muguet oral chez le nourrisson, l'enfant et l'adulte.

Elle est utilisée en bain de bouche (garder en bouche le plus longtemps possible avant d'avaler) pour maximiser le contact avec les muqueuses infectées.

Efficace et sans effets secondaires systémiques, elle est particulièrement adaptée chez les nourrissons.

Candidose digestive

La nystatine orale est utilisée dans la décontamination digestive des patients immunodéprimés (patients sous chimiothérapie, sous corticothérapie prolongée, séropositifs) pour prévenir ou traiter la candidose gastro-intestinale. Elle agit localement dans le tube digestif sans absorption.

Candidose vulvo-vaginale

Les comprimés gynécologiques de nystatine sont utilisés dans le traitement de la vulvo-vaginite à Candida (mycose génitale féminine). Ils sont insérés profondément dans le vagin.

La durée standard de traitement est de 14 jours, plus longue qu'avec les azolés mais avec une excellente tolérance locale.

Candidose cutanée

La crème et la poudre de nystatine sont utilisées dans les intertrigos et candidoses cutanées : plis inguinaux, sous-mammaires, axillaires, espaces inter-orteils. Elles sont particulièrement adaptées aux zones de frottement et de macération.

Prévention des candidoses

En prophylaxie chez les patients sous antibiotiques au long cours, sous immunosuppresseurs ou chez les grands prématurés, la nystatine peut être utilisée pour prévenir la colonisation et les infections à Candida.

Posologie et mode d'administration de la nystatine

Suspension buvable (muguet oral, candidose digestive)

La suspension de nystatine se prend en bain de bouche prolongé avant d'avaler :

• Nourrissons (< 1 an) : 1 mL (100 000 UI) dans chaque joue, 4 fois par jour pendant 7 à 14 jours.
• Enfants (1-12 ans) : 2 à 3 mL (200 000 à 300 000 UI) 4 fois par jour.
• Adultes : 4 à 6 mL (400 000 à 600 000 UI) 4 fois par jour. Garder en bouche 1 à 2 minutes avant d'avaler.

Durée : 7 à 14 jours. Continuer 48 heures après la disparition des symptômes.

Comprimés gynécologiques

• Insérer 1 à 2 comprimés profondément dans le vagin, le soir au coucher, pendant 14 jours consécutifs.
• En cas de mycose récidivante, la durée peut être prolongée à 21 à 28 jours sur avis médical.
• L'utilisation simultanée d'une crème de nystatine sur la vulve est recommandée en cas de vulvite associée.

Crème et poudre (candidoses cutanées)

• Appliquer 2 à 3 fois par jour sur les zones affectées.
• Durée : 2 à 4 semaines, ou jusqu'à résolution complète des lésions.
• Maintenir la zone sèche et aérée (sécher soigneusement les plis après le bain).

Effets indésirables de la nystatine

La nystatine est généralement très bien tolérée, notamment sous forme orale (non absorbée) et topique.

Forme orale (suspension buvable, comprimés)

• Nausées, vomissements, diarrhée (peu fréquents)
• Irritation buccale légère (forme orale)
• Réactions allergiques (rares) : éruption cutanée, urticaire

Formes topiques (crème, poudre, comprimés gynécologiques)

• Irritation locale, brulures, picotements (légers, transitoires)
• Eruption cutanée de contact (rare)
• Inconfort vaginal (comprimés gynécologiques)

La nystatine ne provoque pas d'effets systémiques lorsqu'elle est utilisée par voie orale ou topique dans les conditions habituelles d'utilisation. Signalez tout effet inhabituel à votre médecin ou pharmacien.

Contre-indications de la nystatine

• Hypersensibilité à la nystatine ou à l'un des excipients
• Traitement des candidoses systémiques (inefficace par voie orale car non absorbée)

Il n'existe pas de contre-indication absolue majeure en dehors de l'hypersensibilité. La nystatine est remarquable par sa bonne tolérance dans presque toutes les populations (nourrissons, femmes enceintes, personnes âgées, immunodéprimés).

Précautions d'emploi

Candidoses récidivantes

Des mycoses récidivantes (plus de 4 épisodes par an) nécessitent une évaluation médicale approfondie pour rechercher un facteur favorisant : diabète, immunodépression (VIH, corticothérapie au long cours, chimiothérapie), antibiothérapie prolongée, grossesse, obésité.

Un prélèvement mycologique avec identification de l'espèce et antifongigramme peut être nécessaire.

Partenaire sexuel

En cas de mycose génitale récidivante, le traitement du partenaire sexuel peut être discuté avec le médecin, même en l'absence de symptômes chez celui-ci.

Mesures hygiéno-diététiques associées

• Porter des sous-vêtements en coton
• Eviter les vêtements serrés
• Sécher soigneusement les plis cutanés après le bain
• Eviter les douches vaginales internes
• En cas de traitement gynécologique, éviter les rapports sexuels ou utiliser un préservatif

Interactions médicamenteuses

Les interactions médicamenteuses de la nystatine sont très rares car elle n'est pas absorbée par voie digestive. Aucune interaction cliniquement significative n'est documentée pour les formes topiques et orales standard. La nystatine ne modifie pas le métabolisme des autres médicaments.

Nystatine pendant la grossesse et l'allaitement

Grossesse

La nystatine est l'un des antifongiques les mieux documentés et les plus utilisés pendant la grossesse. Son absence d'absorption systémique garantit l'absence de passage transplacentaire.

La suspension orale et les formes topiques sont utilisables à tous les stades de la grossesse.

Les comprimés gynécologiques peuvent être utilisés pendant la grossesse, mais l'application manuelle doit être préférée à l'applicateur pour éviter tout traumatisme cervical.

Allaitement

La nystatine ne passe pas dans le lait maternel lors d'une administration orale ou topique. Elle est donc compatible avec l'allaitement.

Elle est d'ailleurs utilisée pour traiter simultanément le muguet du nourrisson (suspension orale) et la candidose du mamelon chez la mère (crème).

Conservation de la nystatine

Conserver à température ambiante entre 15 et 25 °C. Ne pas congeler la suspension buvable. Tenir à l'abri de la lumière. Fermer soigneusement le flacon après chaque utilisation.

La suspension buvable se conserve généralement 14 jours après ouverture au réfrigérateur (vérifier l'indication sur la notice). Tenir hors de portée des enfants.

Rapporter les médicaments non utilisés en pharmacie (programme Cyclamed).

Surveillance du traitement

Pour la plupart des infections superficielles, aucune surveillance biologique n'est nécessaire. Une amélioration clinique est attendue dans les 48 à 72 heures.

Si les symptômes persistent au-delà de 7 à 10 jours, consulter votre médecin.

Un prélèvement mycologique peut être réalisé pour identifier l'espèce et tester la sensibilité aux antifongiques, notamment en cas d'échec thérapeutique ou de récidive fréquente.

Questions fréquentes sur la nystatine

La nystatine est-elle efficace dès les premières heures ?

Une amélioration est souvent ressentie dans les 24 à 72 heures. Cependant, il est indispensable de poursuivre le traitement jusqu'à son terme (même si les symptômes disparaissent) pour prévenir les récidives. Arrêter trop tôt est la cause principale de rechute.

Pourquoi le traitement des mycoses vaginales à la nystatine dure-t-il 14 jours alors que les azolés agissent en 1 à 3 jours ?

La nystatine agit de façon plus progressive que les azolés (fluconazole, clotrimazole). Elle présente cependant l'avantage d'une excellente tolérance et d'une absence de résistance acquise significative.

Pour les patientes souhaitant un traitement plus court, d'autres antifongiques peuvent être proposés par le médecin.

Peut-on utiliser un tampon pendant le traitement gynécologique à la nystatine ?

Non. L'utilisation de tampons pendant le traitement gynécologique est déconseillée car ils absorberaient le médicament, réduisant son efficacité. Préférez les serviettes pendant la durée du traitement.

La nystatine peut-elle traiter les mycoses des ongles (onychomycoses) ?

Non. La nystatine est insuffisamment active sur les dermatophytes qui causent la plupart des onychomycoses, et sa pénétration dans l'ongle est trop faible. D'autres antifongiques (amorolfine en vernis, terbinafine orale) sont utilisés pour ce type d'infection.

Mon bébé a du muguet : comment utiliser la nystatine suspension ?

La suspension doit être instillée directement dans chaque joue du nourrisson à l'aide d'une seringue ou d'une pipette graduée, en petites quantités.

La mettre en contact avec les muqueuses le plus longtemps possible avant qu'elle soit avalée.

Traiter également le mamelon de la mère avec la crème de nystatine si elle allaite, pour éviter les recontaminations.

La nystatine peut-elle être utilisée chez les personnes diabétiques ?

Oui. La nystatine ne présente pas de contre-indication chez les diabétiques. Les personnes diabétiques sont toutefois plus susceptibles aux mycoses récidivantes ; un équilibre glycémique optimal est indispensable pour prévenir les récidives.

Sources et références

• ANSM, Résumé des caractéristiques du produit Mycostatine, 2024. Disponible sur ansm.sante.fr
• HAS, Recommandations de bonne pratique : infections à Candida et candidoses, 2020. has.sante.fr
• Vidal, Monographie de la nystatine. Disponible sur vidal.fr
• SPILF, Recommandations pour le diagnostic et le traitement des candidoses superficielles. Mise à jour 2021.
• Thomas J et al. Nystatin : a review. Expert Opin Drug Saf, 2015;14(4):641-648.
• Hay RJ. Antifungal drugs used for superficial mycoses: pharmacology and safety profile. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2000.