Oméprazole

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Introduction clinique : qu'est-ce que l'omeprazole ?

L'omeprazole est un inhibiteur de la pompe a protons (IPP), une classe therapeutique qui revolutionna la gastroenterologie dans les annees 1990.

En France, il est commercialise sous diverses marques (Mopral, Zoltum, Losec) ainsi que sous forme de generiques et disponible en vente libre (sans ordonnance) a la dose de 20 mg pendant 7 jours maximum pour le traitement symptomatique du reflux gastro-oesophagien chez l'adulte.

A doses plus elevees ou pour des indications plus severes, une prescription medicale est requise.

En consultation de medecine generale, le reflux gastro-oesophagien et les symptomes d'hyperacidite representent une part importante de la patientele.

L'omeprazole est souvent le premier traitement envisage, mais il est important de ne pas banaliser son utilisation au long cours.

L'ANSM et la HAS ont publie des recommandations claires sur la bonne utilisation des IPP, insistant sur la necessite de réévaluer regulierement l'indication et d'eviter les prescriptions indefinies sans reevaluation clinique.

L'omeprazole est un prodrogue : il est inactive sous sa forme neutre et ne devient actif que dans le milieu acide des canalicules secretoires des cellules parietales gastriques.

Cette propriete explique pourquoi les comprimes gastro-resistants ou les gelules a microgranules gastro-resistants ne doivent pas etre ecrases, cela detruirait la protection gastrique et inactiverait prematurement le principe actif.

Pour les patients qui ne peuvent pas avaler les formes solides, des sachets dispersibles existent.

En France, l'omeprazole est inscrit sur la liste II des substances veneneuses pour les doses superieures a 20 mg.

Les generiques sont largement disponibles et presentent la meme efficacite clinique que les specialites de reference.

L'Assurance Maladie prend en charge l'omeprazole dans les indications validees, avec un taux de remboursement de 65 % pour les formes prescrites.

Mecanisme d'action

L'omeprazole est un benzimidazole substitue qui inhibe de facon irreversible la H+/K+-ATPase (la pompe a protons) des cellules parietales de l'estomac.

Cette enzyme est le mecanisme terminal de la secretion acide gastrique, quelle qu'en soit la cause (stimulation par la gastrine, l'histamine ou l'acetylcholine).

En bloquant cette pompe de facon irreversible et covalente, l'omeprazole reduit la production d'acide chlorhydrique de facon profonde et durable.

Une dose unique d'omeprazole inhibe environ 66 % de la secretion acide et une prise reguliere quotidienne atteint un plateau d'inhibition maximale en 3 a 4 jours.

Apres arret du traitement, la secretion acide revient progressivement a la normale en 3 a 5 jours, le temps que de nouvelles pompes a protons soient synthetisees.

Cet effet irreversible explique pourquoi une seule prise quotidienne suffit et pourquoi l'omeprazole doit etre pris 30 minutes avant un repas (pour maximiser l'inhibition des pompes actives lors de la stimulation post-prandiale).

L'elevation du pH gastrique induite par l'omeprazole favorise la cicatrisation des ulceres et des erosions, cree un environnement hostile pour Helicobacter pylori (bacterie impliquee dans la gastrite chronique et les ulceres peptiques) et reduit les symptomes du reflux en diminuant l'acidite du contenu qui remonte dans l'oesophage.

Indications therapeutiques

Les indications reconnues par l'AMM et remboursees par l'Assurance Maladie comprennent :

• Maladie du reflux gastro-oesophagien (RGO) : oesophagite par reflux erosive ou non erosive, entretien de la guerison de l'oesophagite, traitement symptomatique du RGO sans oesophagite.
• Ulcere gastrique ou duodenal : traitement de l'ulcere actif (4 a 8 semaines), prevention des recidives ulcereuses.
• Eradication d'Helicobacter pylori : en association avec des antibiotiques (triple therapie ou therapie sequentielle), pour traiter les ulceres pepticques associes a H. pylori.
• Syndrome de Zollinger-Ellison : traitement de cette tumeur endocrine rare secretant de la gastrine en exces.
• Gastroprotection chez les patients sous AINS : prevention des lesions gastroduodenales chez les patients a haut risque traites par anti-inflammatoires non steroïdiens (AINS), notamment l'aspirine a dose antiagregante.
• Dyspepsie fonctionnelle : utilisation possible mais avec un niveau de preuve modere.

Posologie et mode d'administration

La posologie varie selon l'indication :

• RGO symptomatique sans oesophagite : 20 mg une fois par jour pendant 4 semaines.
• Oesophagite erosive : 20 a 40 mg une fois par jour pendant 4 a 8 semaines, puis traitement d'entretien a 20 mg/jour si necessaire.
• Ulcere duodenal : 20 mg une fois par jour pendant 4 semaines.
• Ulcere gastrique : 20 a 40 mg une fois par jour pendant 4 a 8 semaines.
• Eradication H. pylori (triple therapie) : 20 mg deux fois par jour + amoxicilline 1 g deux fois par jour + clarithromycine 500 mg deux fois par jour, pendant 7 a 14 jours selon le protocole regional.
• Gastroprotection sous AINS : 20 mg une fois par jour pendant toute la duree du traitement par AINS.

L'omeprazole doit etre pris de preference le matin, 30 minutes avant le petit-dejeuner, pour une efficacite optimale. Les gelules/comprimes doivent etre avales entiers.

Si le patient ne peut pas avaler, les gelules peuvent etre ouvertes et les microgranules avalees dans un peu d'eau ou de jus de fruits acide, ne pas ecraser les microgranules.

Effets indesirables

L'omeprazole est generalement bien tolere a court terme. Les principaux effets indesirables sont :

• Frequents (1 a 10 %) : maux de tete, douleurs abdominales, constipation ou diarrhee, nausees, flatulences, vomissements.
• Peu frequents : vertiges, insomnie, agitation, reactions cutanees (rash, prurit), oedeme peripherique, fatigue.
• Rares (<0,1 %) : nephrite interstitielle aigue, hepatite, reactions de photosensibilite, alopecie, syndrome de Stevens-Johnson (grave, necessitant l'arret immediat), depression, hallucinations.

Effets associes a l'utilisation au long cours (plus de 1 an) :

• Hypomagnesemie : carence en magnesium pouvant causer des tetanies, des convulsions et des arythmies. Surveiller le magnesium chez les patients sous IPP au long cours, notamment ceux sous digoxine ou diuretiques.
• Hyponatremia et hypocalcemie possible.
• Deficience en vitamine B12 : l'acidite gastrique est necessaire a l'absorption de la B12 ; un traitement prolonge peut reduire les taux.
• Augmentation du risque de fractures (notamment de la hanche, du poignet et du rachis) : mecanisme multifactoriel incluant la reduction de l'absorption calcique. Supplementation en calcium et vitamine D a envisager chez les patients a risque d'osteoporose.
• Infections gastriques a Clostridioides difficile : risque augmente, particulierement chez les patients hospitalises ou sous antibiotiques.
• Pneumonies communautaires : risque modestement augmente, mecanisme discute.

Contre-indications

• Hypersensibilite a l'omeprazole, aux benzimidazoles substitues ou a l'un des excipients.
• Association avec la nelfinavir (antiretroviral) : l'omeprazole reduit significativement les taux plasmatiques de nelfinavir.
• Chez les patients sous rifampicine ou millepertuis : la combinaison peut reduire l'efficacite de l'omeprazole.

Interactions medicamenteuses

L'omeprazole est metabolise par le CYP2C19 et inhibe cette enzyme. Les principales interactions sont :

• Clopidogrel : interaction importante. L'omeprazole inhibe la conversion du clopidogrel en son metabolite actif, pouvant reduire son effet antiagregant. Si une gastroprotection est necessaire chez un patient sous clopidogrel, le pantoprazole est preferable car il inhibe moins le CYP2C19.
• Methotrexate : les IPP peuvent augmenter les taux de methotrexate, risque de toxicite accrue.
• Ketoconazole, itraconazole, posaconazole : l'elevation du pH gastrique reduit l'absorption de ces antifongiques.
• Atazanavir, nelfinavir : l'elevation du pH reduit significativement leur absorption. A eviter.
• Digoxine : legere augmentation possible des taux de digoxine. Surveiller.
• Diazepam, phenytoïne : taux plasmatiques augmentes par inhibition du CYP2C19.
• Rifampicine, millepertuis : inducteurs enzymatiques, reduisent l'efficacite de l'omeprazole.

Grossesse et allaitement

Des etudes epidemiologiques etendues n'ont pas demontre d'effet teratogene de l'omeprazole chez l'etre humain.

Neanmoins, par precaution, l'omeprazole ne doit etre utilise pendant la grossesse que si le benefice potentiel justifie le risque foetal possible, et sous supervision medicale.

Pour les symptomes de RGO gravidique moderes, des mesures hygienedietetiques et des antiacides locaux sont preferables en premiere intention.

L'omeprazole passe dans le lait maternel, mais les etudes chez le nourrisson n'ont pas montre d'effet indesirable. La decision d'utiliser l'omeprazole pendant l'allaitement doit etre prise apres evaluation benefice-risque par le medecin traitant.

Conservation

Conserver a temperature ambiante (en dessous de 25 degres Celsius), a l'abri de l'humidite et de la chaleur, dans l'emballage d'origine. Tenir hors de la portee des enfants.

Ne pas utiliser apres la date de peremption. Les sachets dispersibles doivent etre utilises immediatement apres preparation.

Questions frequentes (FAQ)

Peut-on prendre l'omeprazole a long terme ?

L'omeprazole peut etre prescrit au long cours dans certaines indications (oesophagite severe, syndrome de Zollinger-Ellison, patients sous AINS chroniques a haut risque gastrique).

Cependant, l'ANSM et la HAS recommandent de reevaluer regulierement l'indication et de rechercher la dose minimale efficace.

Les traitements indefinis sans reevaluation ne sont pas justifies dans la majorite des cas.

L'omeprazole peut-il etre arrete brutalement ?

Un arret brutal peut induire un effet rebond avec hypersecretion acide temporaire (2 a 4 semaines) pouvant entrainer un retour des symptomes plus intensement.

Pour minimiser cet effet rebond, il est conseille de diminuer progressivement la dose (par exemple passer de 20 mg/jour a une dose tous les deux jours) avant l'arret.

Discutez de la strategie d'arret avec votre medecin.

L'omeprazole generique est-il aussi efficace que Mopral ?

Oui. Les generiques contiennent le meme principe actif a la meme dose et leur efficacite clinique est identique.

En France, les generiques d'omeprazole sont bioequivalents aux specialites de reference et sont preferes par l'Assurance Maladie pour des raisons economiques.

Votre pharmacien peut substituer la specialite par le generique (sauf mention "non substituable" sur l'ordonnance).

Faut-il prendre l'omeprazole avant ou apres le repas ?

L'omeprazole doit etre pris 30 minutes avant le repas (de preference le petit-dejeuner) pour une efficacite optimale.

Les pompes a protons sont plus actives lors de la phase postprandiale precoce, et l'omeprazole doit etre present dans la cellule parietale au moment de leur activation maximale.

L'omeprazole peut-il masquer des symptomes graves ?

Oui. L'omeprazole peut soulager les symptomes d'un cancer gastrique debutant et retarder son diagnostic.

Si des symptomes d'alarme sont presents (perte de poids inexpliquee, dysphagie, vomissements persistants, anemie, saignement digestif), une endoscopie digestive haute est indispensable avant ou en parallele de l'initiation du traitement.

L'omeprazole est-il compatible avec l'aspirine cardioprotectrice ?

Oui, et il est souvent prescrit en association chez les patients a haut risque gastrique prenant de l'aspirine a faible dose (100 mg).

Contrairement au clopidogrel, l'omeprazole n'interagit pas de facon cliniquement significative avec l'aspirine. Si le patient est sous clopidogrel, le pantoprazole est prefere.

Sources et references

1. ANSM. Bon usage des medicaments de la famille des inhibiteurs de la pompe a protons (IPP). Disponible sur : ansm.sante.fr.

2. HAS. Recommandations sur l'utilisation des IPP. Disponible sur : has-sante.fr.

3. Vidal. Omeprazole, Resume des caracteristiques. Disponible sur : vidal.fr.

4. Lanas A, et al. Prevention of aspirin-induced gastroduodenal bleeding with proton pump inhibitors. N Engl J Med. 2006;354(17):1838-1840.

5. Ho PM, et al. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA. 2009;301(9):937-944.

6. Urgences medicales : 15 (SAMU) ou 112.