Rizatriptan

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Qu'est-ce que le rizatriptan ?

Le rizatriptan est un medicament antimigraineux appartenant a la classe des triptans (agonistes selectifs des recepteurs serotoninergiques 5-HT1B/1D).

Il est indique pour le traitement abortif des crises de migraine avec ou sans aura chez l'adulte.

Le rizatriptan est commercialise en France sous le nom de marque Maxalt (en comprimes a 5 mg et 10 mg) et Maxalt Lingua (comprimes lyophilises orodispersibles a 5 mg et 10 mg), ainsi que sous forme de medicaments generiques remboursables par l'Assurance Maladie.

Tous ces medicaments ont recu l'autorisation de mise sur le marche (AMM) accordee par l'Agence nationale de securite du medicament et des produits de sante (ANSM) ou par l'Agence europeenne des medicaments (EMA).

Dans ma pratique quotidienne, je recommande souvent le rizatriptan a mes patients migraineux pour plusieurs raisons : il est l'un des triptans les plus rapides d'action (debut d'efficacite en 30 minutes dans certains cas), il est disponible sous forme orodispersible pratique pour les patients en deplacement ou presentant des nausees severes, et son efficacite globale est bien etablie dans de nombreux essais cliniques.

Le taux de soulagement significatif de la douleur a 2 heures avec le rizatriptan 10 mg atteint 60 a 77 % dans les etudes pivots, ce qui en fait l'un des triptans les plus performants sur le marche.

La migraine est une maladie neurologique complexe caracterisee par des episodes recurrents de cephalee pulsatile, unilaterale, d'intensite moderee a severe, accompagnee de nausees, vomissements, photophobie et phonophobie.

Elle touche environ 15 % de la population adulte en France.

Le traitement de crise, dont les triptans sont l'element cle pour les formes moderees a severes, vise a soulager rapidement et completement la douleur et les symptomes associes pour permettre au patient de reprendre ses activites.

Une prise precoce des triptans, des le debut de la cephalee, optimise l'efficacite et reduit le risque de recurrence.

Le rizatriptan, depuis son lancement, a ete evalue dans de nombreuses meta-analyses.

Une meta-analyse de Cochrane portant sur 24 essais cliniques et plus de 16 000 patients a confirme que le rizatriptan 10 mg est significativement plus efficace que le placebo avec un profil de securite acceptable.

La Societe francaise d'etude des migraines et cephalees (SFEMC) et la Haute Autorite de Sante (HAS) reconnaissent le rizatriptan parmi les triptans de premiere ligne disponibles en France.

Mecanisme d'action

Le rizatriptan exerce son action antimigraineuse en agissant comme agoniste selectif des recepteurs serotoninergiques 5-HT1B et 5-HT1D. Ces recepteurs sont exprimes a deux niveaux distincts, dont l'activation contribue au soulagement de la crise de migraine.

Au niveau vasculaire, le rizatriptan se lie aux recepteurs 5-HT1B situes sur la musculature lisse des arteres et arterioles meningees dilatees lors d'une crise de migraine.

Cette liaison induit une vasoconstriction selective des vaisseaux meninges, corrigeant la vasodilatation pathologique a l'origine de la pulsatilite et de la composante vasculaire de la douleur.

Cette action vasoconstrictrice est selective : le rizatriptan a peu d'effet vasoconstricteur sur les vaisseaux systemiques a des doses therapeutiques, bien que le risque de vasospasme coronarien existe en cas de cardiopathie sous-jacente.

Au niveau nerveux, le rizatriptan active les recepteurs 5-HT1D sur les terminaisons presynaptiques des fibres trigeminales perivasculaires et dans le noyau caudal du trijumeau (au niveau du tronc cerebral).

Cette activation presynaptique inhibe la liberation de neuropeptides vasoactifs pro-inflammatoires, notamment le peptide lie au gene de la calcitonine (CGRP), la substance P et la neurokinine A.

Ces neuropeptides sont responsables de l'inflammation neurogene perimenigeale et de la sensibilisation des fibres nociceptives, deux mecanismes fondamentaux dans la physiopathologie de la migraine.

En les inhibant, le rizatriptan agit a la fois sur la phase vasculaire et sur la phase inflammatoire de la crise.

Sur le plan pharmacocinetique, le rizatriptan est caracterise par une absorption orale rapide avec une biodisponibilite d'environ 45 % pour les comprimes conventionnels (l'effet de premier passage hepatique reduit la biodisponibilite absolue).

Les comprimes orodispersibles (Maxalt Lingua) ont une biodisponibilite similaire aux comprimes classiques mais offrent l'avantage de ne pas necessiter d'eau pour la prise, ce qui est particulierement utile en cas de nausees.

La concentration plasmatique maximale (Cmax) est atteinte en 1 a 1,5 heure pour les comprimes conventionnels.

La demi-vie d'elimination est de 2 a 3 heures, ce qui est relativement courte parmi les triptans et peut expliquer le taux de recurrence migraineuse dans les 24 heures (environ 30 a 40 %).

Le rizatriptan est metabolise par la monoamine oxydase de type A (MAO-A), ce qui explique les interactions importantes avec les inhibiteurs de la MAO (IMAO).

Indications therapeutiques

Le rizatriptan est indique pour le traitement aigu des crises de migraine avec ou sans aura chez l'adulte (18 ans et plus).

Il s'agit exclusivement d'un traitement de crise (traitement abortif) et non d'un traitement preventif de la migraine.

Il ne doit pas etre utilise pour traiter les cephalees de tension, les cephalees en grappe, les algies vasculaires de la face ni les cephalees par abus medicamenteux.

En France, les recommandations de la HAS et de la SFEMC preconisent l'utilisation du rizatriptan et des autres triptans en premiere intention chez les patients migraineux presentant des crises moderees a severes avec un impact fonctionnel significatif sur la qualite de vie (mesure par le questionnaire MIDAS ou HIT-6).

Chez les patients dont les crises ne repondent pas suffisamment aux antalgiques non specifiques (paracetamol, ibuprofene, asprine) apres deux essais consecutifs, le passage a un triptan est recommande.

Le rizatriptan existe sous une forme orodispersible (Maxalt Lingua) particulierement adaptee aux patients presentant des nausees importantes lors des crises de migraine, limitant la prise orale de comprimes classiques, ou aux patients en deplacement frequent qui trouvent pratique de ne pas avoir besoin d'eau pour la prise.

Pour les migraines accompagnees d'aura : le rizatriptan doit etre pris a la phase douloureuse qui suit l'aura, pas pendant l'aura elle-meme.

La prise pendant l'aura n'est pas recommandee en raison du risque theorique (non prouve cliniquement mais prudence de mise) lie a la vasoconstriction sur des arteres deja potentiellement spastiques lors de l'aura.

Posologie et mode d'administration

La dose recommandee de rizatriptan est de 10 mg per os des le debut de la crise douloureuse.

La dose de 5 mg peut etre utilisee en premiere intention chez les patients plus sensibles ou en cas d'interaction avec le propranolol (voir interactions).

Si les symptomes ne regressent pas dans les 2 heures suivant la premiere prise, une deuxieme dose peut etre prise.

Si la premiere dose a ete efficace mais que les cephalees reapparaissent dans les 24 heures (recurrence), une deuxieme dose peut etre prise au moment de la recurrence.

La dose maximale sur 24 heures est de 20 mg (deux prises de 10 mg, ou deux prises de 5 mg si interaction avec propranolol). Ne jamais depasser cette dose en 24 heures.

Comprimes lyophilises orodispersibles (Maxalt Lingua) : Placer le comprime lyophilise sur la langue. Il se dissout rapidement sans necessite de boire.

Les comprimes lyophilises ont la meme efficacite que les comprimes conventionnels mais sont preferes en cas de nausees ou quand l'eau n'est pas disponible.

Interaction avec le propranolol : Le propranolol, frequemment utilise comme traitement de fond preventif de la migraine, est un inhibiteur de la MAO-A et augmente les concentrations plasmatiques de rizatriptan d'environ 70 a 80 %.

Chez les patients prenant du propranolol, la dose de rizatriptan doit etre reduite a 5 mg (une seule prise de 5 mg, dose maximale de 10 mg en 24 heures).

Cet ajustement est essentiel pour eviter le surdosage en rizatriptan.

Frequence maximale : Pour eviter les cephalees par abus medicamenteux, ne pas utiliser le rizatriptan plus de 10 jours par mois. En cas d'utilisation plus frequente, consultez votre medecin traitant.

Populations particulieres : . - Insuffisance hepatique moderee a severe : utiliser avec prudence, reduire la dose ou eviter. Contre-indique en insuffisance hepatique severe..

- Insuffisance renale moderee a severe : reduire la dose ou eviter (exposure augmentee).. - Sujets ages (plus de 65 ans) : les donnees sont limitees.

La prudence est recommandee.. - Enfants et adolescents de moins de 18 ans : non recommande..

- Adolescents de 12 a 17 ans : une indication pediatrique limitee existe pour certains pays mais en France la prise en charge doit etre discutee avec un specialiste.

Effets indesirables

Les effets indesirables du rizatriptan sont ceux de la classe des triptans. La plupart sont transitoires et d'intensite legere a moderee.

Tres frequents (plus de 1 patient sur 10) : etourdissements, vertiges ; somnolence, fatigue ; nausees (moins frequentes avec les comprimes lyophilises).

Frequents (1 a 10 patients sur 100) : sensations de chaleur, de pression, de lourdeur ou de serrement (thorax, cou, membres, generalement benignes et transitoires, d'origine musculaire ou vasculaire, mais a evaluer si persistants ou intenses) ; paresthesies (fourmillements dans les membres ou le visage) ; secheresse buccale ; dyspepsie, douleurs abdominales ; maux de tete (a distinguer de la migraine traitee, parfois lies a la recurrence) ; palpitations, tachycardie.

Peu frequents (1 a 10 patients sur 1000) : agitation, anxiete ; tremblements ; alteration du gout ; hypertension arterielle transitoire ; douleurs musculaires diffuses ; polydipsie.

Rares mais graves (appelez immediatement le 15 ou le 112) : douleur thoracique severe ou persistante (possible ischémie myocardique ou vasospasme coronarien) ; infarctus du myocarde (tres rare, essentiellement en cas de cardiopathie sous-jacente) ; AVC ou AIT ; syndrome serotoninergique (agitation, confusion, hyperthermie, rigidite musculaire, myoclonies) ; reactions allergiques graves (anaphylaxie, angiooedeme) ; ischemic colique.

Contre-indications

Le rizatriptan est contre-indique dans les situations suivantes :. - Hypersensibilite au rizatriptan ou a l'un des excipients.. - Coronaropathie (angine de poitrine, infarctus du myocarde, antecedent d'infarctus)..

- Antecedent d'AVC ou d'AIT.. - Maladie vasculaire peripherique arterielle.. - Hypertension arterielle non controlee.. - Migraine hemiplegique ou basilaire.. - Insuffisance hepatique severe.. - Insuffisance renale severe..

- Utilisation dans les 24 heures precedant ou suivant un autre triptan ou un derive ergote..

- Utilisation concomitante avec des IMAO (y compris le linezolide, le bleu de methylene) ou dans les 2 semaines suivant leur arret..

- Patients de moins de 18 ans (formulation specifique) et de plus de 65 ans.

Interactions medicamenteuses

Les interactions medicamenteuses les plus importantes du rizatriptan sont :.

- IMAO (phenelzine, tranylcypromine, moclobemide, selegiline, rasagiline, linezolide, bleu de methylene) : Le rizatriptan est metabolise par la MAO-A.

Les IMAO inhibent ce metabolisme et peuvent multiplier par 3 a 4 les concentrations plasmatiques de rizatriptan, entrainant un risque de toxicite serotoninergique grave (syndrome serotoninergique).

L'association est contre-indiquee. Attendre au moins 2 semaines apres l'arret d'un IMAO avant de prendre du rizatriptan..

- Propranolol : inhibe partiellement le metabolisme du rizatriptan et augmente les concentrations de 70 a 80 %.

Reduire la dose de rizatriptan a 5 mg chez les patients prenant du propranolol.. - Autres triptans et ergotamines : contre-indication par risque de vasospasme additif.

Respecter un intervalle de 24 heures.. - ISRS et IRSNA : risque potentiel de syndrome serotoninergique en association avec les antidepresseurs serotoninergiques.

Surveiller l'apparition des signes de syndrome serotoninergique.. - Lithium : risque de syndrome serotoninergique, eviter l'association..

- Tramadol : risque de syndrome serotoninergique, a eviter ou utiliser avec la plus grande prudence et sous surveillance medicale.

Grossesse et allaitement

Grossesse : Le rizatriptan est deconseille pendant la grossesse.

Les donnees epidemiologiques sur les triptans en general ne montrent pas de risque majeur de malformations congenitales, mais les donnees specifiques sur le rizatriptan sont limitees.

En cas de migraine pendant la grossesse, le paracetamol reste l'antalgique de reference.

En cas de migraine invalidante pendant la grossesse, une consultation specialisee (neurologie, medecine de la douleur) est recommandee pour evaluer les options disponibles.

Ne prenez pas de rizatriptan pendant la grossesse sans avis medical explicite.

Allaitement : Les donnees sur le passage du rizatriptan dans le lait maternel sont limitees. Par precaution, evitez l'allaitement dans les 24 heures suivant la prise de rizatriptan.

Le sumatriptan, dont les donnees d'innocuite en allaitement sont mieux etablies, peut etre prefere si un triptan est necessaire pendant l'allaitement.

Conservation

Conserver a une temperature inferieure a 30 degres Celsius, a l'abri de la lumiere et de l'humidite. Tenir hors de la portee des enfants.

Ne pas utiliser apres la date de peremption indiquee sur l'emballage. Rapporter les medicaments non utilises a la pharmacie dans le cadre du dispositif Cyclamed.

Alternatives therapeutiques

D'autres triptans sont disponibles en France : sumatriptan (Imigrane et generiques, disponible aussi en spray nasal et en auto-injection sous-cutanee, option de choix en cas de nausees ou de vomissements severes limitant la voie orale) ; eletriptan (Relpax, taux de recurrence plus faible, action un peu plus lente) ; zolmitriptan (Zomig, disponible en comprimes et spray nasal) ; naratriptan et frovatriptan (demi-vies plus longues, adaptes aux migraines prolongees ou menstruelles) ; almotriptan.

La reponse aux triptans est individuelle : si un triptan est insuffisamment efficace apres 3 essais, un changement de molecule est justifie.

Votre medecin traitant peut vous guider dans ce choix.

En cas de migraine chronique (plus de 15 jours de cephalees par mois dont au moins 8 jours de migraine), un traitement de fond et un avis neurologique sont indispensables.

Questions frequentes

Quelle est la difference entre rizatriptan 5 mg et 10 mg ? . La dose de 10 mg est plus efficace pour la grande majorite des patients.

La dose de 5 mg est reservee aux patients prenant du propranolol (interaction medicamenteuse) ou particulierement sensibles aux effets indesirables.

Votre medecin vous indiquera la dose adaptee a votre situation.

Puis-je prendre le comprime lyophilise avec des aliments ou des boissons ?
Le comprime orodispersible se dissout sur la langue sans necessite de boisson. Les aliments peuvent retarder legerement l'absorption mais l'efficacite globale est similaire.

Le rizatriptan peut-il etre utilise pour la migraine menstruelle ? . Oui, le rizatriptan est efficace pour les crises migraineuses menstruelles, qui surviennent en lien avec les menstruations.

En cas de migraines menstruelles predicibles, des strategies preventives a court terme (mini-prophylaxie avec un AINS ou un triptan pendant la periode menstruelle) peuvent etre discutees avec votre medecin.

Combien de crises puis-je traiter par mois avec le rizatriptan ? . Pour eviter les cephalees par abus medicamenteux, ne pas utiliser plus de 10 jours par mois.

Si vous avez plus de 4 crises de migraine par mois, un traitement de fond preventif doit etre discute avec votre medecin.

Que faire si le rizatriptan ne soulage pas ma migraine ?
Si le rizatriptan est inefficace apres 3 essais sur des crises distinctes, consultez votre medecin. Un autre triptan, une dose differente, ou une reevaluation diagnostique peuvent etre necessaires.

Puis-je conduire apres avoir pris du rizatriptan ?
Le rizatriptan peut provoquer de la somnolence et des etourdissements. Attendez que ces effets aient disparu et que la crise de migraine soit resolue avant de conduire.

Sources et references

Sources consultees :. - Resume des Caracteristiques du Produit (RCP) du rizatriptan et de Maxalt, approuves par l'ANSM (ansm.sante.fr).

- Haute Autorite de Sante (HAS), Recommandations sur le traitement de la migraine (has-sante.fr). - Vidal.fr, Base de donnees des medicaments.

- Societe francaise d'etude des migraines et cephalees (SFEMC), Recommandations. - Cochrane Reviews, Rizatriptan for migraine (Oldman et al.). - European Medicines Agency (EMA), Evaluation de Maxalt.

- Assurance Maladie (ameli.fr). - Pour toute urgence, appelez le 15 (SAMU) ou le 112.