Caverject

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Caverject contem alprostadil, a forma sintetica da prostaglandina E1 (PGE1), um autacoide de ocorrencia natural com potentes propriedades vasodilatadoras e de relaxamento da musculatura lisa.

Administrado por injecao direta no corpo cavernoso do penis (injecao intracavernosa), o Caverject produz erecao em 5 a 20 minutos, de forma independente da estimulacao sexual.

Esta caracteristica distingue-o fundamentalmente dos medicamentos orais para disfuncao eretil, inibidores da PDE5 como sildenafil (Viagra), tadalafil ( ver tambem Celecoxib ) ou vardenafil, que requerem estimulacao sexual para serem eficazes.

A disfuncao eretil (DE) afeta aproximadamente 50% dos homens entre os 40 e os 70 anos em algum grau, com prevalencia crescente com a idade e com comorbilidades como a diabetes mellitus, a doenca cardiovascular e as sequelas neurologicas da cirurgia pelvica (prostatectomia radical, cistectomia).

Em doentes em que os inibidores da PDE5 sao ineficazes (aproximadamente 30 a 40% dos casos de DE organica grave) ou contraindicados (doentes a tomar nitratos organicos), o Caverject oferece uma alternativa eficaz com taxa de resposta de 70 a 85% independentemente da etiologia.

Em Portugal, o Caverject esta disponivel em po para solucao injetavel de 10 mcg e 20 mcg de alprostadil (sistemas de dupla camara Caverject Dual Chamber).

A prescricao e feita por urologista ou medico com formacao especifica em medicina sexual.

A tecnica de injecao intracavernosa e ensinada ao doente ou ao seu parceiro durante a primeira consulta de injecao, com treino supervisionado obrigatorio antes da utilizacao autonoma.

Informacao medica importante sobre Caverject

A priapismo, erecao dolorosa com duracao superior a 4 horas, e a complicacao mais grave do Caverject e constitui uma emergencia medica urológica.

Sem tratamento dentro de 4 a 6 horas, pode ocorrer dano isquemico permanente dos corpos cavernosos e disfuncao eretil irreversivel.

Se a erecao persistir mais de 4 horas, dirija-se imediatamente ao servico de urgencia hospitalar ou ligue o 112.

Nao deve ser administrado com outros medicamentos para a disfuncao eretil (sildenafil, tadalafil, vardenafil, apomorfina), a combinacao aumenta drasticamente o risco de priapismo e hipotensao.

A frequencia maxima de utilizacao e de 3 vezes por semana, com intervalo minimo de 24 horas entre injecoes.

A utilizacao mais frequente aumenta o risco de fibrose dos corpos cavernosos (formacao de tecido cicatricial), que pode causar curvatura do penis (doenca de La Peyronie iatrogena) e comprometer a resposta a futuras inalacoes.

O que e Caverject e como funciona

Alprostadil, o principio ativo do Caverject, e um agonista dos recetores de prostaglandina EP2 e EP3 nos vasos sanguineos e na musculatura lisa dos corpos cavernosos.

Apos a injecao intracavernosa, o alprostadil liga-se a estes recetores e ativa a adenilato-ciclase, elevando os niveis intracelulares de AMP ciclico (AMPc).

O AMPc ativa a proteinoquinase A, que fosforila e inativa a cadeia leve de miosina, resultando em relaxamento da musculatura lisa arteriolar e trabecullar dos corpos cavernosos.

O relaxamento da musculatura lisa provoca dois efeitos complementares: vasodilatacao das arterias cavernosas (aumento do fluxo arterial de entrada) e compressao do sistema venoso de drenagem contra a tunica albuginea (reducao do fluxo venoso de saida).

O resultado e a turgescencia e rigidez dos corpos cavernosos, erecao peniana.

Este mecanismo e independente dos recetores de GMP ciclico (cGMP) sobre os quais os inibidores da PDE5 atuam, o que explica a eficacia do Caverject em doentes com ausencia de resposta aos inibidores da PDE5.

Indicacoes terapeuticas de Caverject

Disfuncao eretil de etiologia organica, psicogenica ou mista

Caverject esta indicado no tratamento da disfuncao eretil em homens adultos em que os tratamentos orais de primeira linha (inibidores da PDE5) sao ineficazes, insuficientemente eficazes, ou contraindicados.

As principais populacoes clinicas para as quais o Caverject representa uma opcao terapeutica de eleicao incluem:

• Doentes apos prostatectomia radical: a lesao dos nervos cavernosos durante a cirurgia de prostata por cancro resulta em DE neurogena grave, com taxa de resposta aos inibidores da PDE5 de apenas 30 a 50%. O Caverject apresenta taxa de resposta de 80 a 90% nesta populacao.
• Doentes com DE e tratamento com nitratos organicos: os inibidores da PDE5 sao absolutamente contraindicados em doentes a tomar nitratos (ex: isossorbida mono ou dinitrato, nitroglicerina sublingual, adesivos de nitroglicerina). O Caverject e a unica opcao farmacologica oral/local aprovada neste contexto.
• DE diabetica grave: a neuropatia e vasculopatia perifericas associadas a diabetes mellitus de longa data causam DE organica refrataria frequentemente pouco responsiva aos inibidores da PDE5 orais.
• DE apos lesao medular: doentes com lesao medular incompleta ou completa abaixo de T6-T10 podem apresentar resposta adequada ao Caverject por acao periferica direta.

Diagnostico diferencial da disfuncao eretil

O Caverject e tambem utilizado como agente farmacologico de diagnostico na avaliacao da disfuncao eretil.

A injecao de alprostadil em contexto de avaliacao por ecodoppler peniano permite medir o fluxo arterial cavernoso e o mecanismo venooclusivo, diferenciando a DE arterial da venosa e avaliando a reserva vascular.

Posologia e modo de administracao de Caverject

A dose eficaz de Caverject e determinada individualmente atraves de titulacao clinica, iniciada sempre em contexto de consulta medica ou de enfermagem. Nao e adequado iniciar Caverject sem treino supervisionado da tecnica de injecao.

• Dose inicial de titulacao: 2,5 mcg de alprostadil (dose de teste em consultorio).
• Titulacao: se a erecao for insuficiente ou ausente, a dose e aumentada gradualmente em incrementos de 2,5 a 5 mcg a cada 1 hora na mesma sessao de consultorio, ate ser identificada a dose que produz erecao adequada (60 a 90 minutos de duracao).
• Dose eficaz tipica: 5 a 20 mcg; a dose raramente excede 40 mcg e nunca deve ultrapassar 60 mcg por injecao.
• Frequencia maxima de utilizacao: 3 vezes por semana, com intervalo minimo de 24 horas entre injecoes consecutivas.

A tecnica de injecao intracavernosa inclui: preparacao asseptica do local de injecao (lado lateral do terco proximal do penis, evitando as veias visiveis e a uretra), injecao perpendicular ao penis com agulha de calibre 27 a 30G, compressao do local por 3 a 5 minutos apos a injecao para reduzir o risco de hematoma.

O Caverject Dual Chamber (sistema de dupla camara pronto a preparar) facilita a preparacao sem necessidade de diluicao adicional.

Contraindicacoes de Caverject

• Hipersensibilidade ao alprostadil ou a qualquer excipiente.
• Doencas que predisponham para o priapismo: drepanocitose e outras hemoglobinopatias, leucemia, mieloma multiplo, trombocitemia essencial.
• Deformacao anatomica do penis (fibrose significativa dos corpos cavernosos, doenca de La Peyronie com curvatura clinicamente relevante, fimose).
• Implante peniado previo (protese peniada).
• Uso concomitante de medicamentos para DE (sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil, apomorfina).
• Contraindicacao para atividade sexual (angina instavel, insuficiencia cardiaca descompensada, enfarte agudo recente).

Efeitos secundarios de Caverject

Efeitos secundarios frequentes

A dor no local da injecao e o efeito secundario mais frequente, ocorrendo em 30 a 40% dos utilizadores, variando de ligeira a moderada.

A dor e geralmente devida ao alprostadil em si (que estimula os nocirecetores locais) e nao apenas ao traumatismo da agulha.

Com a experiencia de injecao, a dor tende a diminuir.

Hematoma ou equimose no local da injecao ocorrem em 3 a 5% dos utilizadores por lesao de pequenos vasos; a compressao correta apos a injecao minimiza este risco.

Erecao prolongada de duracao superior a 1 hora mas inferior a 4 horas (nao priapismo) e classificada como erecao prolongada e ocorre em cerca de 5% dos utilizadores, repouso e aplicacao de gelo na zona perineal sao medidas de primeira linha.

Efeitos secundarios graves

O priapismo (erecao dolorosa com duracao superior a 4 horas) e a complicacao mais grave e urgente, ocorrendo em aproximadamente 1 a 3% dos utilizadores.

Constitui uma emergencia urológica: sem tratamento, a hipoxia dos corpos cavernosos causa fibrose irreversivel e disfuncao eretil permanente.

Tratamento de urgencia hospitalar inclui aspiracao do sangue dos corpos cavernosos e injecao de agonistas adrenergicos (fenilefrina ou etilefrina).

A fibrose dos corpos cavernosos com uso prolongado (especialmente com frequencia superior a 3 vezes por semana) pode causar nodulosidades palpaveis e curvatura do penis.

Hipotensao sistemica com sensacao de desmaio pode ocorrer, especialmente com doses altas.

Interacoes medicamentosas de Caverject

• Inibidores da PDE5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil): combinacao absolutamente contraindicada, risco muito alto de priapismo e hipotensao grave.
• Anti-hipertensores e vasodilatadores: potenciacao do efeito hipotensor; monitorizacao da pressao arterial em doentes hipertensos tratados.
• Anticoagulantes (varfarina, heparina) e antiagregantes (aspirina, clopidogrel): aumento do risco de hematoma no local da injecao.
• Agentes vasoativos intracavernosos (papaverina, fentolamina): a combinacao (chamada bimix ou trimix) e usada em contexto especializado para doentes nao responsivos a alprostadil em monoterapia, mas requer prescricao e supervisao especializada.

Populacoes especiais

Idosos

Doentes idosos podem necessitar de doses mais baixas de alprostadil para atingir a erecao adequada, devido a maior sensibilidade vascular.

A titulacao deve ser mais cuidadosa e os incrementos de dose mais conservadores.

O risco de hipotensao sistemica pode ser superior nos idosos, especialmente em doentes a tomar anti-hipertensores.

Doentes com doenca cardiovascular

A atividade sexual em si implica um esforco cardiovascular equivalente a subir 2 lances de escadas.

Em doentes com doenca cardiovascular, a aptidao para atividade sexual deve ser avaliada pelo cardiologista antes de iniciar tratamento para DE.

O Caverject pode ser usado em doentes a tomar nitratos (ao contrario dos inibidores da PDE5), mas o risco de hipotensao sistemica deve ser avaliado individualmente.

Doentes com diabetes mellitus

A neuropatia autonoma associada a diabetes pode alterar a sensibilidade do penis ao alprostadil.

As doses eficazes em doentes diabeticos sao frequentemente mais altas do que na populacao geral.

A tecnica de injecao deve ser ensinada com atencao redobrada aos cuidados de higiene e assepsia, uma vez que os diabeticos tem maior susceptibilidade a infeccoes locais.

Monitorizacao medica durante o tratamento com Caverject

Doentes em tratamento com Caverject devem ter consultas de acompanhamento regulares (cada 3 a 6 meses) com o medico prescritor.

Nestas consultas, o medico avalia: eficacia da dose corrente, presenca de nodulosidades ou alteracoes na curvatura do penis (sinais precoces de fibrose cavernosa), frequencia de utilizacao, ocorrencia de erecoes prolongadas ou episodios de priapismo, tecnica de injecao e asepsia.

O medico pode tambem avaliar periodicamente o estado da doenca de base (doenca cardiovascular, controlo da diabetes mellitus) que originou a DE.

Armazenamento de Caverject

O Caverject nao reconstituido deve ser armazenado em frigorifico (2 a 8 graus Celsius).

Pode ser conservado a temperatura abaixo de 25 graus Celsius durante um maximo de 3 meses, fora do frigorifico, sem exceder a data de validade.

Apos reconstituicao (Dual Chamber), o medicamento deve ser usado imediatamente e os restos eliminados. Nao congelar. Conservar ao abrigo da luz e da humidade.

Manter fora do alcance e da vista das criancas.

Alternativas terapeuticas ao Caverject

As alternativas farmacologicas ao Caverject na disfuncao eretil incluem os inibidores da PDE5 orais, sildenafil (Viagra, genericos), tadalafil (Cialis, genericos), vardenafil (Levitra) e avanafil (Spedra), que sao a primeira linha de tratamento na maioria dos doentes.

O alprostadil e tambem disponivel em formulacao uretral (MUSE, medicated urethral system for erection), como alternativa a injecao intracavernosa com menor taxa de eficacia (50 a 60% vs 70 a 85% intracavernosa) mas menos invasiva.

A vacuoterapia (dispositivo de vacuo peniano) e uma opcao nao farmacologica eficaz, especialmente em doentes com doenca cardiovascular grave ou em doentes que recusam injecoes.

O implante peniado (protese peniada) e o tratamento cirurgico definitivo para DE refrataria a todas as opcoes medicas e mecanicas, com taxas de satisfacao superiores a 90% mas com os riscos inerentes a qualquer procedimento cirurgico.

Perguntas frequentes sobre Caverject

Para esclarecimentos clinicos individualizados, contacte o seu medico urologista ou o SNS 24 (808 24 24 24).

Referencias e fontes

Referencias: INFARMED, Base de Dados de Medicamentos | Direção-Geral da Saude (DGS) | SNS 24 | EAU Guidelines on Erectile Dysfunction 2023 | Associacao Portuguesa de Urologia (APU) | Resumo das Caracteristicas do Medicamento, Caverject Dual Chamber (Pfizer)