Pulmicort

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Pulmicort (Budesonida), Guia Médico Completo

O Pulmicort é um dos corticosteroides inalatórios (CSI) mais prescritos a nível mundial para o tratamento de manutenção da asma brônquica.

A budesonida, o seu princípio ativo, foi introduzida na prática clínica na década de 1980 e acumulou, ao longo de décadas de uso clínico extenso, um dos melhores perfis de segurança entre todos os CSI disponíveis.

Na minha prática, prescrevo budesonida com confiança tanto em adultos como em crianças, com a consciência de que o controlo adequado da asma é muito mais importante do que o receio, frequentemente exagerado, dos efeitos sistémicos dos corticosteroides inalatórios.

O que é o Pulmicort?

O Pulmicort é uma marca comercial de budesonida disponível em várias formulações: inalador de pó seco (Turbuhaler) em doses de 100 mcg, 200 mcg e 400 mcg por dose inalada; suspensão para nebulização em ampolas de 0,25 mg/ml, 0,5 mg/ml e 1 mg/ml; e inalador pressurizado (pMDI) em algumas apresentações.

Em Portugal, o Pulmicort Turbuhaler nas dosagens de 100, 200 e 400 mcg é a formulação mais prescrita para adultos e crianças maiores.

A suspensão para nebulização é especialmente útil em crianças pequenas que ainda não conseguem utilizar o inalador de pó.

A budesonida é aprovada pelo INFARMED e consta da lista de medicamentos comparticipados pelo SNS para o tratamento da asma. Está também disponível em formulações genéricas aprovadas, com perfil de eficácia equivalente ao medicamento de referência.

Mecanismo de ação

A budesonida exerce a sua ação anti-inflamatória através da ligação a recetores intracelulares de glucocorticoides presentes nas células das vias aéreas. Este complexo budesonida-recetor transloca-se para o núcleo celular, onde regula a expressão génica:

• Transrepressão (efeito dominante): inibição de fatores de transcrição pro-inflamatórios como NF-kB e AP-1, reduzindo a produção de citocinas inflamatórias (IL-4, IL-5, IL-13, TNF-alfa), quimiocinas e moléculas de adesão.
• Transativação: indução de proteínas anti-inflamatórias (lipocortina-1, IkB-alfa) que amplificam o efeito anti-inflamatório.

A nível das vias aéreas, a budesonida produz os seguintes efeitos farmacológicos:

• Redução da infiltração eosinofílica da mucosa brônquica
• Diminuição do edema da submucosa
• Redução da hipersecreção de muco
• Inibição da hiperresponsividade brônquica a estímulos inespecíficos
• Atenuação do remodelamento das vias aéreas a longo prazo

A budesonida tem elevada afinidade para os recetores de glucocorticoides e um elevado grau de atividade de primeiro passo hepático (cerca de 90% da dose absorvida sistemicamente é inativada na primeira passagem pelo fígado), o que minimiza a exposição sistémica e os efeitos secundários sistémicos comparativamente aos corticosteroides orais.

Indicações terapêuticas

O Pulmicort (budesonida inalatória) está indicado em Portugal para:

• Tratamento de manutenção da asma brônquica em adultos e crianças com mais de 6 meses de idade (a formulação adequada depende da idade e da capacidade de usar o dispositivo de inalação)
• Asma persistente ligeira, moderada e grave: como tratamento de controlo a longo prazo em todos os graus de gravidade, em conformidade com as diretrizes GINA 2024 e as normas da DGS
• Croup (laringotraqueobronquite viral) em crianças: a budesonida em suspensão para nebulização é um tratamento eficaz e amplamente utilizado no tratamento do croup moderado a grave em crianças
• Redução da dependência de corticosteroides orais: permite, em muitos doentes, reduzir ou eliminar a necessidade de corticosteroides sistémicos, com benefício significativo no perfil de segurança

Posologia e modo de administração

A dose de budesonida deve ser individualizada com base na gravidade da asma, na resposta clínica e no objetivo de atingir o controlo com a dose mínima eficaz:

Adultos e adolescentes (mais de 12 anos), Turbuhaler

• Asma ligeira: 200-400 mcg por dia (em 1-2 tomas)
• Asma moderada: 400-800 mcg por dia (em 2 tomas)
• Asma grave: 800-1600 mcg por dia (em 2-4 tomas)

Crianças (6-12 anos), Turbuhaler

• 200-400 mcg por dia (em 1-2 tomas)

Crianças pequenas (6 meses a 6 anos), Nebulização

• 0,5-1 mg por dia em 1-2 nebulizações

Croup em crianças, Nebulização

• 2 mg em dose única (ou 1 mg repetida ao fim de 30 minutos nos casos mais graves)

A técnica de inalação correta é determinante para a eficácia do Pulmicort Turbuhaler. O doente deve:

1. Rodar a rosca do Turbuhaler até ao fim e depois de volta (carregamento da dose)
2. Expirar suavemente (não para o bocal)
3. Colocar o bocal entre os lábios e fechar firmemente
4. Inalar de forma rápida e profunda
5. Retirar o inalador e prender a respiração por 5-10 segundos
6. Bochechar com água e cuspir após cada uso (para reduzir candidose oral)

Contraindicações

• Hipersensibilidade à budesonida ou a qualquer excipiente da formulação
• Tuberculose ativa das vias respiratórias

Precauções especiais (não contraindicações absolutas, mas requerem avaliação):

• Infeções fúngicas, bacterianas ou virais das vias respiratórias não tratadas
• Tuberculose latente (requer terapêutica preventiva)
• Cirrose hepática grave (pode reduzir o metabolismo de primeiro passo)

Efeitos secundários

O perfil de segurança do Pulmicort é muito favorável comparativamente aos corticosteroides sistémicos. Os efeitos secundários são maioritariamente locais:

Efeitos locais (mais comuns)

• Candidose orofaríngea (aftas): o efeito local mais frequente; ocorre em 1 a 5% dos doentes. Prevenido com bochechos após cada inalação e uso de câmara de expansão.
• Disfonia (rouquidão): por efeito sobre as cordas vocais; geralmente ligeira e reversível.
• Irritação da garganta e tosse.

Efeitos sistémicos (em doses elevadas ou uso muito prolongado)

• Supressão do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HHS): ocorre principalmente com doses elevadas (mais de 800 mcg/dia). Em doses terapêuticas habituais, a supressão é mínima e clinicamente irrelevante.
• Efeitos no crescimento em crianças: doses elevadas de CSI podem reduzir ligeiramente a velocidade de crescimento. Na prática, o crescimento final não parece ser significativamente afetado, e a asma não tratada tem, ela própria, impacto negativo no crescimento.
• Osteoporose: possível com doses muito elevadas e uso muito prolongado. Suplementação com cálcio e vitamina D pode ser recomendada.
• Equimoses e fragilidade cutânea: mais comuns em idosos com doses elevadas.
• Cataratas e glaucoma: raros mas documentados com uso prolongado de doses elevadas.

Interações medicamentosas

• Inibidores potentes do CYP3A4 (itraconazol, cetoconazol, ritonavir, cobicistate): podem aumentar significativamente os níveis plasmáticos de budesonida, com risco de supressão suprarrenal. Evitar esta combinação sempre que possível; se inevitável, usar a dose mais baixa eficaz de budesonida.
• Corticosteroides orais: o uso concomitante aumenta o risco de supressão do eixo HHS.
• Medicamentos que prolongam o intervalo QT: sem interação direta relevante com a budesonida inalatória.

Populações especiais

Gravidez

A budesonida inalatória é considerada segura na gravidez e é o CSI mais estudado nesta população.

A asma não controlada na gravidez representa um risco para a mãe e para o feto significativamente maior do que o risco do tratamento com budesonida inalatória.

As diretrizes nacionais e internacionais recomendam manter o tratamento com CSI durante toda a gravidez para garantir o controlo da asma.

A DGS e o INFARMED apoiam esta posição.

Aleitamento

A budesonida é excretada no leite materno em quantidades muito pequenas. As quantidades ingeridas pelo lactente são clinicamente insignificantes. O aleitamento é compatível com o uso de Pulmicort.

Crianças

O Pulmicort é amplamente utilizado em crianças desde os 6 meses de idade (suspensão para nebulização).

Em crianças pequenas, a câmara de expansão com máscara facial é essencial para garantir a deposição pulmonar adequada quando se usa o inalador pressurizado.

A técnica de inalação deve ser ensinada e verificada em cada consulta.

Idosos

Não é necessário ajuste de dose nos idosos.

A técnica de inalação deve ser verificada periodicamente, pois a diminuição da força muscular e da capacidade inspiratória pode comprometer a eficácia do Turbuhaler.

A câmara de expansão pode melhorar a deposição pulmonar nesta população.

Asma: conceitos fundamentais para o doente

A asma é uma doença crónica das vias aéreas caracterizada por inflamação persistente, hiperresponsividade brônquica e obstrução variável e reversível ao fluxo aéreo.

O Pulmicort trata a inflamação subjacente, a causa da asma, e não é um broncodilatador de alívio. O doente deve compreender que:

• O Pulmicort deve ser usado todos os dias, mesmo quando se sente bem, é um tratamento preventivo, não de alívio imediato.
• O alívio imediato de uma crise de broncoespasmo requer um broncodilatador de ação rápida como o salbutamol (Ventolin).
• O controlo da asma avalia-se pela ausência de sintomas diurnos e noturnos, pela não limitação das atividades e pela não necessidade de broncodilatadores de alívio.
• A combinação budesonida/formoterol (Symbicort) numa terapêutica única é uma alternativa para doentes que precisam de maior controlo.

Monitorização médica

• Avaliação do controlo da asma em cada consulta: questionário de controlo da asma (ACQ ou ACT), frequência de uso do broncodilatador de alívio
• Espirometria (FEV1 e FVC) para avaliar a função pulmonar pelo menos anualmente, ou mais frequentemente em asma moderada a grave
• Verificação da técnica de inalação em cada consulta
• Estatura em crianças (pelo menos anualmente)
• Inspeção da orofaringe (candidose) em doentes em doses elevadas
• Densitometria óssea em adultos com doses elevadas e uso prolongado (mais de 3 anos)
• Pressão intraocular e exame do cristalino em doentes com fatores de risco para glaucoma ou cataratas

Armazenamento

Armazenar o Pulmicort Turbuhaler abaixo de 30 graus Celsius, ao abrigo do frio extremo (não congelar) e da humidade.

Manter o Turbuhaler na posição vertical quando não está em uso. Verificar o indicador de doses restantes.

As ampolas de suspensão para nebulização devem ser armazenadas ao abrigo da luz; usar imediatamente após abrir a ampola. Manter fora do alcance e da vista de crianças.

Alternativas terapêuticas

• Outros CSI: fluticasona propionato (Flixotide), fluticasona furoato, beclometasona, ciclesonida, mometasona. Perfis de eficácia e segurança geralmente comparáveis.
• Combinação CSI + LABA (agonista beta-2 de ação longa): Symbicort (budesonida + formoterol), Seretide (fluticasona + salmeterol), Relvar (fluticasona + vilanterol). Indicada quando o CSI em monoterapia é insuficiente.
• Antagonistas dos recetores dos leucotrienos: montelukast, alternativa oral nos casos de asma ligeira ou como adjuvante.
• Anticorpos monoclonais (terapêutica biológica): omalizumabe, mepolizumabe, benralizumabe, dupilumabe, para asma grave não controlada com tratamento convencional.

Perguntas frequentes

O Pulmicort é um esteroide? É perigoso? O Pulmicort contém um corticosteroide (budesonida), mas na sua forma inalatória.

Os riscos dos esteroides sistémicos (comprimidos ou injeções) são muito superiores aos dos CSI inalatórios em doses terapêuticas habituais.

A dose que chega à circulação sistémica com o Pulmicort é muito pequena, e o metabolismo hepático de primeiro passo reduz ainda mais a exposição sistémica.

O meu filho pode usar Pulmicort durante anos sem danos? Sim.

Estudos de longa duração em crianças com asma tratadas com budesonida inalatória não demonstraram efeitos significativos no crescimento final nem no desenvolvimento.

A asma não controlada tem, ela própria, consequências negativas para o desenvolvimento da criança, que superam em muito os riscos do tratamento adequado.

Referências e fontes

• INFARMED, Resumo das Características do Medicamento Pulmicort: www.infarmed.pt
• Direção-Geral da Saúde, Programa Nacional para as Doenças Respiratórias: www.dgs.pt
• SNS 24: 808 24 24 24 | www.sns24.pt
• GINA, Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2024.
• Pedersen S. Budesonide: safety in children. Eur Respir Rev. 2018.
• Murphy VE, et al. Management of asthma in pregnancy. Eur Respir J. 2020.