Terbinafina

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O que é a Terbinafina

A terbinafina é um medicamento antifúngico pertencente ao grupo farmacológico das alilaminas.

Na minha prática clínica, é um dos fármacos mais eficazes disponíveis para o tratamento de infeções fúngicas causadas por dermatófitos, fungos que utilizam a queratina como fonte nutricional e colonizam preferencialmente a pele, as unhas e o cabelo.

O princípio ativo terbinafina atua por inibição específica e irreversível da esqualeno epoxidase fúngica, uma enzima essencial para a biossíntese do ergosterol, componente estrutural fundamental da membrana celular dos fungos.

Esta ação distingue-se da dos azóis, que inibem uma etapa posterior da mesma via.

A terbinafina oral está disponível em comprimidos de 250 mg, enquanto a forma tópica (creme, gel ou solução) está disponível em concentrações de 1%.

Em Portugal, a terbinafina oral é classificada pela Infarmed como medicamento sujeito a receita médica (MSRM).

As formulações tópicas de 1% para uso cutâneo podem estar disponíveis sem receita em farmácia, mediante aconselhamento farmacêutico.

Para esclarecimentos sobre o enquadramento regulamentar, consulte sempre a sua farmácia ou o portal da Infarmed .

Mecanismo de ação

A terbinafina inibe de forma seletiva a esqualeno epoxidase fúngica, bloqueando a conversão do esqualeno em lanosterol.

Esta inibição tem duas consequências celulares distintas e complementares: a depleção de ergosterol (componente essencial da membrana fúngica) e a acumulação de esqualeno no interior da célula fúngica a níveis tóxicos.

O resultado é a morte celular do fungo (efeito fungicida), e não apenas a inibição do crescimento (efeito fungistático) como ocorre com os azóis.

Esta distinção é clinicamente relevante: a ação fungicida da terbinafina traduz-se em taxas de cura micológica superiores e menor taxa de recidiva comparativamente com o itraconazol e o fluconazol no tratamento da onicomicose por dermatófitos.

A seletividade para a enzima fúngica é elevada: a terbinafina tem afinidade 10.000 vezes superior para a esqualeno epoxidase de fungos do que para a enzima humana equivalente, o que explica o perfil de segurança favorável do fármaco.

Indicações terapêuticas

A terbinafina oral está indicada para o tratamento das seguintes infeções fúngicas:

• Onicomicose (tinha das unhas): Infeção fúngica das unhas das mãos ou dos pés causada por dermatófitos (principalmente Trichophyton rubrum e T. interdigitale). É a indicação mais frequente na prática clínica, com taxas de cura micológica de 70-80% após tratamento completo.
• Tinha pedis (pé de atleta): Especialmente a forma interdigital e hiperqueratótica plantar que não responde à terapêutica tópica isolada.
• Tinha corporis e tinha cruris: Infeções do tronco e região inguinal por dermatófitos, com resposta rápida à terbinafina oral em casos extensos.
• Tinha capitis: Infeção fúngica do couro cabeludo, predominantemente em crianças. A terbinafina oral é o tratamento de eleição, superior à griseofulvina para infeções por Trichophyton.
• Tinha barbae: Infeção da região da barba, geralmente de origem profissional em contacto com animais.

A terbinafina tópica (creme 1%) é indicada para tinha pedis, tinha corporis, tinha cruris e pitiríase versicolor em formas localizadas e não complicadas.

Nota clínica: A terbinafina tem eficácia limitada contra Candida spp. e não está indicada como primeira linha para candidíase. Para infeções mistas ou candidíase, são preferíveis os azóis como o fluconazol ou o itraconazol.

Posologia e modo de administração

A posologia da terbinafina oral varia consoante a indicação clínica, a localização da infeção e a gravidade:

• Onicomicose das unhas dos pés: 250 mg uma vez por dia durante 12 semanas. A cura clínica ocorre semanas a meses após a conclusão do tratamento, conforme o crescimento da unha saudável.
• Onicomicose das unhas das mãos: 250 mg uma vez por dia durante 6 semanas.
• Tinha pedis (forma interdigital): 250 mg por dia durante 2-4 semanas ou formulação tópica 1-2 vezes por dia durante 1-2 semanas.
• Tinha corporis e tinha cruris: 250 mg por dia durante 2-4 semanas (oral) ou tópico 1-2 vezes por dia durante 1-2 semanas.
• Tinha capitis (crianças): Dose baseada no peso: abaixo de 20 kg, 62,5 mg/dia; 20-40 kg, 125 mg/dia; acima de 40 kg, 250 mg/dia. Duração habitual de 4-6 semanas.

Os comprimidos devem ser engolidos inteiros com água, podendo ser tomados com ou sem alimentos. A toma regular e contínua é fundamental para a eficácia, interrupções no tratamento podem comprometer significativamente a taxa de cura e favorecer a recidiva.

Nas formulações tópicas, aplicar uma camada fina na zona afetada e na pele circundante, uma a duas vezes por dia, após limpeza e secagem cuidadosas da área. Lavar as mãos após a aplicação.

Contraindicações

A terbinafina não deve ser utilizada nas seguintes situações:

• Hipersensibilidade: Alergia conhecida à terbinafina ou a qualquer excipiente da formulação.
• Insuficiência hepática crónica ou ativa: A terbinafina é metabolizada extensamente no fígado. Doentes com doença hepática crónica ativa têm risco aumentado de hepatotoxicidade grave. A função hepática deve ser avaliada antes do início do tratamento.
• Insuficiência renal grave: ClCr inferior a 50 ml/min requer ajuste de dose ou evicção. A depuração da terbinafina está reduzida nestas condições.
• Gravidez: Não recomendada durante a gravidez (ver secção de populações especiais).
• Aleitamento: A terbinafina é excretada no leite materno em concentrações significativas; não deve ser utilizada durante o aleitamento.

Efeitos secundários

A terbinafina é geralmente bem tolerada, mas podem ocorrer efeitos indesejáveis. Na minha experiência clínica, os mais frequentemente relatados são:

Muito frequentes (mais de 1 em 10 doentes):

• Perturbações gastrointestinais: náuseas, diarreia, desconforto abdominal, perda de apetite
• Sintomas cutâneos ligeiros: erupção cutânea, urticária

Frequentes (1 a 10 em 100 doentes):

• Cefaleias
• Distúrbios do paladar (disgeusia), pode afetar a qualidade de vida e, em casos graves, motivar a suspensão do tratamento
• Perturbações musculoesqueléticas: artralgias, mialgias

Raros mas clinicamente relevantes:

• Hepatotoxicidade: A reação adversa mais grave. Embora rara, pode ocorrer hepatite colestática, hepatite citolítica ou insuficiência hepática. Os doentes devem ser alertados para os sintomas de disfunção hepática: icterícia, urina escura, fadiga intensa, dor abdominal superior. Perante estes sintomas, contactar imediatamente o médico ou o SNS 24 (808 24 24 24).
• Reações cutâneas graves: Síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica (NET), estas reações raras mas potencialmente fatais exigem suspensão imediata do fármaco e contacto de emergência através do 112.
• Distúrbios do sistema imunitário: Lúpus eritematoso cutâneo subagudo ou sistémico em doentes predispostos.
• Perda de paladar permanente: Ageusia prolongada ou permanente é rara mas documentada. Doentes com alterações persistentes do paladar devem suspender o medicamento e consultar o médico.
• Depressão e distúrbios de humor: Raramente relatados, mas com impacto significativo na qualidade de vida.

Interações medicamentosas

A terbinafina é inibidor potente do CYP2D6, o que tem implicações clínicas relevantes para doentes polimedicados:

• Antidepressivos tricíclicos e ISRS metabolizados por CYP2D6 (amitriptilina, nortriptilina, fluoxetina, paroxetina): A terbinafina pode aumentar significativamente os níveis plasmáticos destas substâncias, com risco de toxicidade.
• Antipsicóticos (haloperidol, aripiprazol): Exposição aumentada com risco de efeitos extrapiramidais e prolongamento do intervalo QT.
• Beta-bloqueantes metabolizados por CYP2D6 (metoprolol, propranolol): Níveis elevados de beta-bloqueante podem causar bradicardia e hipotensão.
• Tramadol: A inibição do CYP2D6 reduz a conversão do tramadol ao seu metabolito ativo (O-desmetiltramadol), podendo diminuir a analgesia. Monitorização clínica necessária.
• Rifampicina: Indutor enzimático que reduz os níveis plasmáticos da terbinafina em até 100%, comprometendo a eficácia.
• Cimetidina: Inibe o metabolismo da terbinafina, aumentando a exposição sistémica.
• Ciclosporina: A terbinafina pode reduzir os níveis de ciclosporina, exigindo monitorização dos níveis séricos.
• Anticoagulantes orais (varfarina): Possível alteração do efeito anticoagulante. Monitorização do INR recomendada.
• Cafeína: O metabolismo da cafeína pode estar reduzido, com possível aumento dos efeitos estimulantes.

Informe sempre o seu médico de todos os medicamentos que está a tomar, incluindo medicamentos sem receita, suplementos e produtos de fitoterapia, antes de iniciar a terbinafina.

Populações especiais

Gravidez: A terbinafina não é recomendada durante a gravidez.

Embora os estudos em animais não demonstrem efeitos teratogénicos, a segurança em mulheres grávidas não está estabelecida por estudos controlados.

Dado que as infeções fúngicas superficiais não representam risco imediato de vida, o tratamento com terbinafina oral deve ser adiado até após o parto.

Para situações que requeiram tratamento, as formulações tópicas podem ser consideradas com avaliação individual do risco-benefício.

Aleitamento: A terbinafina é excretada no leite materno em concentrações que podem atingir níveis terapêuticos no lactente. O aleitamento deve ser suspenso durante o tratamento com terbinafina oral.

Crianças: A terbinafina oral pode ser utilizada em crianças com mais de 2 anos, com ajuste de dose baseado no peso corporal, principalmente para o tratamento de tinha capitis.

Não existem dados suficientes para recomendar o uso em crianças com menos de 2 anos.

Idosos: Não são necessários ajustes de dose nos idosos com função hepática e renal preservadas. No entanto, o risco de interações medicamentosas é maior nesta faixa etária pela polimedicação frequente. A monitorização das transaminases hepáticas é especialmente recomendada.

Insuficiência hepática: Contraindicada em doentes com doença hepática crónica ativa. Em doentes com cirrose compensada, a utilização requer avaliação cuidadosa do risco-benefício e monitorização estreita.

Insuficiência renal: Em doentes com ClCr inferior a 50 ml/min, deve ser considerada a redução da dose para metade (125 mg/dia) ou, preferencialmente, a utilização de alternativas terapêuticas.

Monitorização médica

Para doentes a realizar tratamento com terbinafina oral por períodos superiores a 6 semanas, recomenda-se:

• Avaliação da função hepática (transaminases AST e ALT) antes do início do tratamento
• Repetição das transaminases após 4-6 semanas de tratamento, especialmente em doentes com fatores de risco hepáticos
• Avaliação da função renal (creatinina sérica, ClCr estimado) em doentes com suspeita de comprometimento renal
• Hemograma completo em doentes que desenvolvam sintomas sugestivos de perturbação hematológica (fadiga, palidez, infeções frequentes)
• Monitorização clínica das alterações do paladar, que devem ser comunicadas ao médico

A confirmação microbiológica da infeção (cultura fúngica, exame direto) antes do tratamento é recomendada, especialmente na onicomicose, para confirmar a etiologia fúngica e excluir outras causas de distrofia ungueal (psoríase, trauma, líquen plano).

Armazenamento

Conservar à temperatura ambiente, abaixo de 25°C. Proteger da luz solar direta e da humidade. Manter fora do alcance e da vista das crianças.

Não utilizar após o prazo de validade indicado na embalagem.

Os medicamentos não devem ser eliminados na sanita ou no lixo doméstico, devolvê-los à farmácia ao abrigo do sistema VALORMED.

Alternativas terapêuticas

No tratamento das infeções fúngicas, as principais alternativas à terbinafina são:

• Itraconazol: Azol com espectro mais alargado, eficaz contra dermatófitos e Candida. Pode ser utilizado em regime de pulsos para onicomicose (200 mg duas vezes por dia durante 1 semana por mês, 2-3 pulsos para unhas das mãos, 3-4 pulsos para unhas dos pés). Tem mais interações medicamentosas que a terbinafina.
• Fluconazol: Azol de largo espectro, especialmente eficaz na candidíase. Para onicomicose por dermatófitos, eficácia inferior à terbinafina mas pode ser opção em doentes que não toleram a terbinafina.
• Griseofulvina: Antifúngico mais antigo, ainda utilizado em algumas situações de tinha capitis, mas com eficácia inferior à terbinafina para a maioria das indicações.
• Amorolfina (verniz de unhas): Antifúngico tópico em forma de verniz para tratamento local da onicomicose, podendo ser utilizado em complemento da terbinafina oral ou como monoterapia em infeções muito localizadas.

Perguntas frequentes

Quanto tempo demora a terbinafina a curar a onicomicose?

O tratamento com terbinafina para onicomicose dos pés dura 12 semanas, mas a cura clínica (crescimento de unha saudável) só se torna evidente meses após o fim do tratamento.

A unha do pé cresce lentamente (1-2 mm por mês), pelo que pode demorar 9 a 12 meses após o fim do tratamento para ver a unha completamente saudável.

Durante este período, o fungo já foi eliminado mas a evidência visual é progressiva.

Posso beber álcool durante o tratamento?

O consumo excessivo de álcool durante o tratamento com terbinafina oral não é recomendado, pois ambas as substâncias são metabolizadas no fígado e podem potencialmente aumentar o risco de hepatotoxicidade. Deve discutir o consumo de álcool com o seu médico.

O creme de terbinafina é suficiente para tratar a onicomicose?

Em geral, não. A onicomicose envolve estruturas internas da unha que as formulações tópicas convencionais não conseguem penetrar adequadamente.

O tratamento oral é necessário na grande maioria dos casos de onicomicose estabelecida.

Existem vernizes antifúngicos (com amorolfina ou ciclopirox) que podem penetrar melhor na placa ungueal, mas a eficácia é inferior à da terbinafina oral.

A infeção pode voltar após o tratamento?

Sim. A taxa de recidiva após tratamento bem-sucedido da onicomicose é de 10-20% ao ano, principalmente porque as condições predisponentes (calçado oclusivo, piscinas, traumatismos da unha) persistem.

Medidas preventivas são essenciais: meias de algodão, calçado adequado, evitar pés descalços em locais públicos húmidos e aplicação periódica de antifúngico tópico nas unhas mais vulneráveis.

Quando devo ir ao médico ou contactar o SNS 24?

Contacte o SNS 24 (808 24 24 24) se desenvolver icterícia (amarelecimento da pele ou olhos), urina muito escura, dores abdominais intensas, erupção cutânea generalizada ou febre durante o tratamento.

Estes podem ser sinais de reações adversas graves que requerem avaliação imediata. Em caso de reação alérgica grave com dificuldade respiratória, ligue imediatamente para o 112.

Referências e fontes

• Infarmed, Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde: www.infarmed.pt
• SNS 24, Linha de Saúde: www.sns24.gov.pt | Tel: 808 24 24 24
• Direção-Geral da Saúde (DGS): www.dgs.pt
• European Medicines Agency (EMA), Resumo das Características do Medicamento: Terbinafina
• British National Formulary (BNF), Terbinafine monograph
• Guia Europeu de Diagnóstico e Tratamento da Dermatofitose (ISHAM/EDF 2023)