Valaciclovir

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O que e o Valaciclovir?

O valaciclovir e um antiviral de prescricao obrigatoria que funciona como pro-farmaco do aciclovir.

Apos absorcao intestinal, e rapidamente convertido no figado e no intestino em aciclovir, a substancia farmacologicamente ativa.

Esta conversao enzimatica resulta numa biodisponibilidade oral do aciclovir de aproximadamente 54 por cento, que e 3 a 5 vezes superior a obtida com a administracao direta de aciclovir oral.

Esta vantagem farmacocinetica permite regimes posologicos menos frequentes (menos tomas por dia) mantendo concentrações plasmaticas terapeuticamente eficazes.

O valaciclovir pertence ao grupo dos nucleosideos inibidores da timidina quinase viral, com atividade especifica contra membros da familia Herpesviridae: Herpes simplex virus tipo 1 (HSV-1, responsavel principalmente pelo herpes labial e herpes ocular), Herpes simplex virus tipo 2 (HSV-2, principal responsavel pelo herpes genital), Varicela-Zoster virus (VZV, responsavel pela varicela e pelo herpes zoster, vulgarmente denominado "zona") e Citomegalovirus (CMV, em doses elevadas).

Na minha pratica clinica, o valaciclovir e um dos antivirais que mais frequentemente prescrevo.

A sua eficacia bem documentada, a comodidade posologica e o perfil de seguranca favoravel tornam-no a opcao preferencial para o tratamento dos varios espetros de doenca herpética.

E igualmente fundamental para a terapia de supressao cronica do herpes genital em doentes com recorrencias frequentes, com o beneficio adicional de reduzir significativamente a transmissao sexual do HSV-2 ao parceiro.

Em Portugal, o valaciclovir esta disponivel em generico (valaciclovir) e sob a marca Valtrex, aprovados pelo INFARMED para as indicacoes descritas. A prescricao e comparticipacao dependem da indicacao clinica.

Mecanismo de acao

O aciclovir (forma ativa do valaciclovir) inibe seletivamente a DNA polimerase viral das herpesvirus. O mecanismo de acao envolve tres etapas sequenciais de fosforilacao.

Primeiro, a timidina quinase (TK) viral fosforila o aciclovir em aciclovir monofosfato, esta etapa e altamente seletiva, pois a TK viral tem uma afinidade pelo aciclovir muito superior a da TK celular humana, o que confere ao farmaco a sua seletividade anti-herpes.

Segundo e terceiro passos: quinases celulares convertem o aciclovir monofosfato em aciclovir difosfato e, finalmente, em aciclovir trifosfato, a forma farmacologicamente ativa.

O aciclovir trifosfato compete com o desoxiguanosina trifosfato (dGTP) para incorporacao na cadeia de DNA viral em replicacao.

Quando incorporado, funciona como terminador de cadeia, pois carece do grupo 3-OH necessario para a elongacao da cadeia.

Alem disso, a DNA polimerase viral fica inactivada pela ligacao ao aciclovir trifosfato incorporado, num fenomeno denominado inhibicao suicida da polimerase.

Como resultado, a replicacao do DNA viral e especificamente bloqueada sem afetar significativamente o DNA das celulas humanas.

A resistencia ao aciclovir/valaciclovir pode desenvolver-se por mutacoes nos genes da TK viral (perdas de funcao ou alteracoes de substrato) ou, mais raramente, na DNA polimerase viral.

A resistencia e rara em doentes imunocompetentes mas pode ocorrer em doentes imunocomprometidos sob tratamento antiviral prolongado.

Indicacoes terapeuticas

O valaciclovir esta aprovado nas seguintes indicacoes: (1) Tratamento do herpes zoster em adultos imunocompetentes (zona); (2) Tratamento e prevencao de episodios de herpes genital em adultos; (3) Tratamento do herpes labial (herpes naso-labial) em adultos e adolescentes com 12 ou mais anos; (4) Profilaxia da infecao por CMV apos transplante de orgao solido em adultos e adolescentes; e (5) Reducao da transmissao sexual do herpes genital quando um parceiro nao infetado tem um parceiro infetado com herpes genital estavel (indicacao especifica para a terapia de supressao).

Para o tratamento do herpes genital, distinguem-se o tratamento do episodio primario (primeiro surto) e o tratamento dos episodios recorrentes (recurrencias), bem como a terapia de supressao continua para prevenir recorrencias em doentes com mais de 6 episodios por ano.

A eficacia e comprovada em todos estes contextos por ensaios clinicos controlados.

Posologia e modo de administracao

Herpes labial: 2.000 mg (2 g) duas vezes ao dia durante apenas 1 dia. As duas doses devem ser tomadas com 12 horas de intervalo.

O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possivel, idealmente ao primeiro sinal de sintoma (formigueiro, prurido ou ardor) antes do aparecimento da vesicula.

Herpes genital, episodio primario: 1.000 mg (1 g) duas vezes ao dia durante 10 dias. E fundamental iniciar o tratamento precocemente para reduzir a gravidade e a duracao dos sintomas.

Herpes genital, episodios recorrentes: 500 mg duas vezes ao dia durante 3 dias, ou 1.000 mg uma vez ao dia durante 5 dias.

O tratamento deve ser iniciado nas primeiras 24 horas apos o inicio dos sintomas ou, preferencialmente, durante o prodromo.

Terapia de supressao do herpes genital: 500 mg uma vez ao dia em doentes com 9 ou menos recorrencias por ano; ou 1.000 mg uma vez ao dia em doentes com 10 ou mais recorrencias anuais.

A terapia de supressao e mantida continuamente e o seu beneficio deve ser reavaliado pelo medico apos 6 a 12 meses de tratamento.

Herpes zoster: 1.000 mg (1 g) tres vezes ao dia durante 7 dias. O inicio precoce do tratamento (nas primeiras 72 horas apos o aparecimento das lesoes) e fundamental para a eficacia na prevencao da nevralgia pos-herpetica.

Os comprimidos de valaciclovir devem ser tomados com um copo de agua cheio. Podem ser tomados com ou sem alimentos. E essencial manter uma boa hidratacao durante o tratamento.

Contraindicacoes

O valaciclovir esta contraindicado em doentes com hipersensibilidade conhecida ao valaciclovir, ao aciclovir ou a qualquer excipiente do medicamento.

Deve ser utilizado com precaucao em doentes com insuficiencia renal (e necessario ajuste de dose), pois o aciclovir e os seus metabolitos sao eliminados por via renal.

Em doentes com insuficiencia renal grave (depuracao da creatinina inferior a 30 mL/min) ou em hemodialise, as doses devem ser significativamente reduzidas e o intervalo entre doses aumentado.

A utilizacao em doentes imunocomprometidos (por exemplo, transplantados, infetados pelo VIH com CD4 baixos, doentes em quimioterapia) exige cautela e, em alguns casos, doses mais elevadas ou ajuste posologico diferente do habitual.

Neste contexto, a prescricao deve ser feita pelo especialista (infecciologista ou imunologista).

Precaucao especial em doentes idosos com insuficiencia renal: o valaciclovir pode acumular-se e provocar neurotoxicidade (agitacao, confusao mental, alucinacoes). Garantir hidratacao adequada e monitorizacao da funcao renal nestas situacoes.

Efeitos secundarios

O valaciclovir e geralmente bem tolerado.

Os efeitos secundarios mais frequentes sao: cefaleia (11 a 14 por cento dos doentes nos ensaios clinicos); nauseas (5 a 10 por cento); e dor abdominal (2 a 3 por cento).

Estes efeitos sao geralmente ligeiros e transitórios.

Outros efeitos secundarios frequentes incluem: tonturas, fadiga e vomitos. Reacoes de hipersensibilidade (urticaria, eritema multiforme) sao pouco frequentes.

Eventos raros mas potencialmente graves incluem: toxicidade renal (especialmente com doses elevadas e desidratacao); manifestacoes neurologicas como confusao mental, alucinacoes, agitacao, convulsoes (mais comuns em doentes com insuficiencia renal); e purpura trombotica trombocitopenica/sindrome hemolitico-uremica (PTT/SHU) em doentes imunocomprometidos (associada a doses muito elevadas de valaciclovir na profilaxia do CMV).

Em caso de efeitos secundarios graves ou inesperados, contacte imediatamente o medico ou o SNS 24 (808 24 24 24). Em situacao de emergencia, ligue 112.

Interacoes medicamentosas

O valaciclovir tem um perfil de interacoes relativamente limitado.

As interacoes clinicamente mais relevantes incluem: cimetidina e probenecida, que inibem a secrecao tubular renal do aciclovir e podem aumentar as suas concentracoes plasmaticas, esta combinacao e geralmente evitada, especialmente em doentes com insuficiencia renal; nefrotoxicos (aminoglicosideos, anfotericina B, ciclosporina, tacrolimus, metotrexato, AINEs em doses elevadas), que quando combinados com valaciclovir podem aumentar o risco de toxicidade renal; e micofenolato de mofetilo, com o qual pode ocorrer aumento mutuo das concentracoes.

Deve ser informado o medico de todos os medicamentos em uso, incluindo suplementos e medicamentos de venda livre, antes de iniciar o valaciclovir.

Populacoes especiais

Gravidez: O aciclovir e o valaciclovir tem sido amplamente estudados na gravidez. Os dados disponiveis nao demonstram risco aumentado de malformacoes congenitas.

No entanto, o uso de valaciclovir na gravidez deve ser criterioso e reservado para situacoes em que o beneficio para a mae supera o risco potencial para o feto, em particular no primeiro trimestre.

O tratamento do herpes genital primario na gravidez, especialmente perto do parto, e clinicamente justificado para prevenir a transmissao neonatal.

Amamentacao: O aciclovir e excretado no leite materno em concentracoes reduzidas. A exposicao estimada do lactente e minima. O uso durante a amamentacao e geralmente considerado compativel, mas a decisao deve ser tomada com o medico.

Idosos: A funcao renal diminui com a idade; ajustes de dose podem ser necessarios. A monitorizacao de sinais de neurotoxicidade (confusao, agitacao) e especialmente importante em idosos.

Criancas: O valaciclovir esta aprovado para herpes labial em adolescentes com 12 ou mais anos. Para criancas mais novas, o aciclovir (oral ou IV) e a opcao preferencial.

Para profilaxia do CMV apos transplante, o valaciclovir pode ser usado em adolescentes.

Insuficiencia renal: Reducao de dose e aumento do intervalo entre tomas sao necessarios de acordo com a depuracao da creatinina. Consulte a tabela de ajuste de dose na ficha tecnica.

Monitorizacao medica

Para o tratamento de episodios agudos (herpes labial ou genital), a monitorizacao formal nao e geralmente necessaria em doentes imunocompetentes.

Para a terapia de supressao a longo prazo, recomenda-se: avaliacao da funcao renal (creatinina, TFG) antes do inicio e periodicamente (especialmente em idosos ou em doentes com risco de insuficiencia renal); reavaliacao da indicacao e do beneficio-risco pelo medico cada 6 a 12 meses; e monitorizacao da frequencia e gravidade das recorrencias para avaliar a eficacia da supressao.

Armazenamento

Os comprimidos de valaciclovir devem ser conservados a temperatura ambiente (abaixo de 30 degC), num local seco e protegido da luz e da humidade.

Manter fora do alcance e da visao das criancas. Nao utilize apos o prazo de validade impresso na embalagem.

Perguntas frequentes

O valaciclovir cura o herpes? Nao.

O herpes e uma infecao viral cronica causada por herpesvirus que estabelecem latencia nos ganglios nervosos e permanecem no organismo pelo resto da vida.

O valaciclovir suprime a replicacao viral durante o tratamento, reduzindo a duracao e a gravidade dos sintomas e diminuindo o risco de transmissao, mas nao elimina o virus do organismo.

Posso transmitir o herpes genital mesmo sem sintomas? Sim. A transmissao assintomatic (designada "excrecao viral assintomatic") e responsavel pela maioria dos casos de transmissao do HSV-2.

A terapia de supressao com valaciclovir reduz a excrecao viral assintomatic em cerca de 80 por cento, diminuindo significativamente o risco de transmissao ao parceiro sexual.

Devo tomar valaciclovir durante a gravidez se tiver herpes genital? Esta e uma decisao que deve ser tomada com o seu medico obstetra.

Em termos gerais, o tratamento supressivo com valaciclovir nas ultimas semanas de gravidez e frequentemente recomendado em mulheres com herpes genital recorrente para prevenir um surto perto do parto e reduzir o risco de transmissao neonatal.

Alternativas terapeuticas

As principais alternativas ao valaciclovir incluem:

• Aciclovir oral: O farmaco percursor, com eficacia equivalente mas menor biodisponibilidade oral, requerendo mais tomas diarias (5 vezes ao dia no tratamento do herpes zoster).
• Famciclovir: Outro pro-farmaco antiviral (pro-farmaco do penciclovir), com perfil de eficacia e seguranca comparavel ao valaciclovir. Nao comercializado em Portugal como generico com igual disponibilidade.
• Aciclovir topico: Para herpes labial ligeiro, pode ser usado como alternativa local, com menor eficacia que o valaciclovir oral.

Referencias e fontes

• INFARMED: infarmed.pt
• DGS, Normas e orientacoes de infecciologia: dgs.pt
• SNS 24: sns24.gov.pt
• Ficha tecnica do valaciclovir aprovada pela EMA
• European Guidelines for the Management of Genital Herpes (IUSTI/WHO)