Itraconazol

Itraconazol hos Prescriptsy

Itraconazol beskrives på Prescriptsy som uafhængig produktinformation.

Her kan du læse, hvordan en online konsultation fungerer, hvilke medicinske kontroller partnerklinikker foretager, og hvilke faktorer du bør sammenligne, før du vælger en udbyder.

Vi sælger ikke selv medicin, men hjælper dig med at sammenligne godkendte behandlingspartnere på pris, leveringstid, service og troværdighed.

Hvad er Itraconazol?

Itraconazol er et bredspektret triazol-antifungalt lægemiddel, der siden sin introduktion i 1980erne har spillet en central rolle i behandlingen af systemiske og lokale svampeinfektioner.

Det tilhører azol-klassen af antifungale midler og adskiller sig fra fluconazol ved et bredere aktivitetsspektrum, der inkluderer Aspergillus-arter og visse fluconazol-resistente Candida-arter.

I min kliniske erfaring er itraconazol et vigtigt og effektivt antifungalt, men det kræver omhyggelig patienthåndtering på grund af dets komplekse farmakologi og mange interaktioner.

Itraconazol markedsføres under handelsnavnet Sporanox og fås som kapsler (100 mg) og oral solution (10 mg/mL).

Kapsler og oral solution har væsentligt forskellig farmakokinetik og biotilgængelighed, og de er ikke direkte substituerbare.

Kapsler kræver mad og sur mavesyre til optimal absorption, mens oral solution optages bedre på fastende mave. Det er vigtigt at kende denne forskel i klinisk praksis.

En af de vigtigste kliniske overvejelser ved itraconazol er dets negative inotrop effekt på hjertet.

Itraconazol er ikke indiceret til behandling af onychomycose (neglesvamp) eller andre ikke-livstruende infektioner hos patienter med tegn på ventrikulær dysfunktion som hjertesvigt.

Der er post-marketing rapporter om forværring og ny-opståen af hjertesvigt ved brug af itraconazol, og det bør undgås hos patienter med hjertesvigt.

Itraconazol er en potent hæmmer af CYP3A4-enzymsystemet og kan hæmme P-glykoprotein, hvilket fører til et meget stort antal klinisk relevante lægemiddelinteraktioner.

Dette er en af de vigtigste begrænsninger ved itraconazol-behandling og kræver omhyggelig gennemgang af patientens øvrige medicin inden opstart.

Mange hyppigt anvendte lægemidler er kontraindicerede ved kombination med itraconazol, herunder visse statiner, antihistaminer, antiarytmika og sedative midler.

Aktivt stof og virkningsmekanisme

Det aktive stof er itraconazol (INN), et syntetisk triazol-antifungalt stof.

Itraconazol virker ved at hæmme svampens lanosterol 14-alfa-demethylase, et CYP51-enzym, der er nødvendigt for syntesen af ergosterol fra lanosterol.

Ergosterol er et essentielt bestanddel af svampecellemembranen, analogt til kolesterol i mammalieceller.

Hæmningen af ergosterol-syntesen fører til ophobning af ergosterol-forstadierne og ændring af cellemembranen permeabilitet og funktion, hvilket hæmmer svampevækst (fungistatisk effekt). Ved høje koncentrationer kan itraconazol have fungicide effekter.

Itraconazol er aktivt over for et bredt spektrum af svampe inkluderende Candida spp., Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenckii og Trichophyton spp. (neglesvamp).

Farmakokinetik: Itraconazol-kapsler kræver sur mavesyre til optimal opløsning og absorptionen øges markant med fedtholdig mad (biotilgængelighed øges fra under 30% til 55%).

Oral solution har højere og mere forudsigelig biotilgængelighed ved fasteforbrug. Itraconazol fordeles vidt i kroppen med særlig høj koncentration i hud, negle, fedtvæv og lever.

Halveringstiden er 15 til 35 timer efter multiple doser.

Det metaboliseres extensivt via CYP3A4 til hydroxy-itraconazol (aktiv metabolit med lignende antifungal aktivitet), og elimination sker primært via galde og fæces.

Indikationer

Itraconazol er indiceret til behandling af en lang række svampeinfektioner. Dermatofytoser inklusiv onychomycose (negle- og hudsvamp forårsaget af Trichophyton spp.), pityriasis versicolor og tinea corporis/cruris/pedis.

Systemiske svampeinfektioner: aspergillosis (alternativ til amphotericin B), histoplasmosis, blastomycosis, paracoccidioidomycosis og sporotrichosis. Oral og esophageal candidiasis, særligt hos immunsupprimerede patienter.

Profylaktisk behandling af invasive svampeinfektioner hos patienter med neutropeni ved hæmatologisk malignitet.

Neglesvamp (onychomycose) er en af de hyppigste indikationer i almen praksis.

To behandlingsregimer bruges: kontinuerlig behandling (200 mg daglig i 3 måneder for tåneglesvamp) eller pulsbehandling (200 mg to gange daglig i 1 uge per måned i 3 måneder for tånegle).

Pulsbehandling kan give sammenlignelig effektivitet med færre bivirkninger og lavere total medicinenomfang.

Itraconazol vs. konkurrenter

Fluconazol: Fluconazol er det mest udbredte azol-antifungal og er indiceret ved Candida-infektioner (oral, esophageal, vaginal og invasiv candidiasis) og Cryptococcal meningitis.

Fluconazol har et smalere antifungalt spektrum end itraconazol og er ikke aktivt over for Aspergillus.

Det er et bedre alternativ til itraconazol ved vulvovaginal candidiasis og ved de fleste Candida-infektioner på grund af enklere farmakokinetik og færre interaktioner.

Fluconazol er generelt bedre tolereret end itraconazol, og CYP3A4-interaktionerne er færre og mildere.

I min kliniske erfaring foretrækker jeg fluconazol til Candida-infektioner, medmindre der er brug for det bredere spektrum af itraconazol.

Terbinafin: Terbinafin er en allylamin-antifungal, der hæmmer squalenepoxidase-enzymet og er fungicid over for dermatofytter.

Det er det foretrukne valg ved neglesvamp forårsaget af dermatofytter (Trichophyton rubrum, den hyppigste årsag) med højere helbredelsesrater end itraconazol ved tå-onychomycose i de fleste sammenlignende studier.

Terbinafin er ikke aktivt over for Candida og Aspergillus. Det har et bedre interaktionsprofil end itraconazol men metaboliseres via leveren og kræver monitorering.

Terbinafin er mit foretrukne valg ved Trichophyton-neglesvamp.

Voriconazol: Voriconazol er et nyere triazol med et endnu bredere spektrum end itraconazol, der inkluderer visse azol-resistente Aspergillus-arter og fusarium.

Det er i dag standardbehandling for invasiv aspergillosis og er overlegent i forhold til itraconazol ved denne indikation. Voriconazol har en mere kompleks farmakokinetik og interaktionsprofil.

Det er primært et hospitalsbehandlet antifungalt og bruges ikke til neglesvamp eller superficielle svampeinfektioner.

Amphotericin B: Amphotericin B er et polyenantifungal med fungicid effekt og bredt spektrum, der er reserveret til svære, livstruende svampeinfektioner, da det administreres intravenøst og har et betydeligt toksisk profil (nefrotoksicitet, feber, kulderystelser).

Liposomal amphotericin B har bedre tolerabilitet og er et alternativ til itraconazol ved svær aspergillosis og andre invasive svampeinfektioner.

Klinisk evidens

Ved onychomycose (tånegle) har randomiserede kontrollerede studier vist mykologisk helbredelse hos 54 til 63 procent og klinisk helbredelse hos 35 til 50 procent ved itraconazol pulsbehandling.

Terbinafin viser generelt lidt højere helbredelsesrater (mykologisk helbredelse 70 til 80 procent) ved Trichophyton-neglesvamp.

Begge behandlinger kræver tålmodighed, da neglen skal vokse ud, og fuld effekt ses 6 til 12 måneder efter behandlingsafslutning.

Ved invasiv aspergillosis har historiske studier vist effektivitet for itraconazol, men voriconazol har i et randomiseret studie (Herbrecht et al., 2002) vist signifikant bedre overlevelse og mykologisk respons sammenlignet med konventionel amphotericin B som primær behandling.

Itraconazol bruges primært som sekundær profylakse og vedligeholdelsesbehandling ved aspergillosis.

Ved histoplasmosis og blastomycosis er itraconazol den anbefalede behandling i internationale retningslinjer (IDSA) for lettere til moderat sygdom. Ved svær og livstruende histoplasmosis foretrækkes liposomal amphotericin B efterfulgt af itraconazol som step-down behandling.

Hvem er egnet til behandling med Itraconazol?

Itraconazol er egnet til patienter med dokumenteret neglesvamp (dermatofytter eller blandet infektion), patienter med kutane og subkutane svampeinfektioner, og patienter med visse systemiske svampeinfektioner som histoplasmosis og blastomycosis. Det er en vigtig behandlingsmulighed for immunsupprimerede patienter med svampeinfektioner.

Patienter, der ikke har svaret på fluconazol eller terbinafin, kan have gavn af itraconazol på grund af dets bredere spektrum. Patienter med normal hjerte- og leverfunktion og uden problematisk polyfarmaci er de bedste kandidater.

Hvem bør ikke tage Itraconazol?

Itraconazol er kontraindiceret ved hjertesvigt og ventrikulær dysfunktion ved ikke-livstruende infektioner (negativ inotrop effekt). Svær leverdysfunktion er en kontraindikation. Talrige lægemiddelinteraktioner udgør kontraindikationer ved kombination med specifikke lægemidler (se interaktioner).

Graviditet: Itraconazol bør undgås under graviditet, særligt i første trimester. Dyrestudier har vist teratogen effekt ved høje doser.

Kvinder i fertil alder bør bruge effektiv prævention under behandling og i to måneder efter afslutning. Amning: Itraconazol udskilles i mælken og bør ikke bruges under amning.

Dosering og praktisk vejledning

Neglesvamp (tånegle), kontinuerlig behandling: 200 mg daglig i 3 måneder. Tages med fedtholdigt måltid (kapsler) for optimal absorption.

Neglesvamp, pulsbehandling: 200 mg to gange daglig (400 mg/dag total) i 7 dage, herefter 3 ugers pause; gentages 3 gange (3 pulser). Fingerneglevamp: typisk 2 pulser.

Systemiske svampeinfektioner: 100 mg til 400 mg daglig afhængigt af infektion og sværhedsgrad. Oral candidiasis: 100 mg daglig (oral solution) i 15 dage.

Aspergillosis: 200 mg to til tre gange daglig. Kapsler tages med fedtholdigt måltid; oral solution tages på fastende mave.

Plasmaspejlmålinger (TDM, Therapeutic Drug Monitoring) anbefales ved systemiske infektioner for at sikre terapeutiske niveauer (itraconazol + hydroxy-itraconazol bør overstige 500 ng/mL) og undgå toksicitet. Levertal bør kontrolleres ved langvarig behandling.

Særlige befolkningsgrupper

Ældre: Levermetabolisme og interaktioner kræver særlig opmærksomhed. Øget risiko for hjertepåvirkning og bivirkninger. Laveste effektive dosis.

Graviditet: Undgås; teratogent potentiale. Effektiv prævention under behandling og 2 måneder efter.

Nedsat leverfunktion: Itraconazol metaboliseres via leveren. Undgås ved svær leverdysfunktion; forsigtighed ved moderat nedsat funktion. Levertal monitoreres.

Nedsat nyrefunktion: Dosisreduktion ikke nødvendig (primær elimination via galde). Oral solution indeholder cyclodextrin, der akkumulerer ved svær nyresvigt; kapsler foretrækkes ved GFR under 30 mL/min.

Immunsupprimerede patienter: Absorption kan være nedsat ved gastrointestinal sygdom. TDM er særlig vigtig. Oral solution kan have bedre absorption end kapsler hos denne gruppe.

Negativ inotrop effekt og hjertesikkerhed

Itraconazols negative inotrop effekt er veldokumenteret og klinisk vigtig. Mekanismen involverer hæmning af calciumkanalerne og direkte myokardial effekt.

Post-marketing data viser tilfælde af ny-opståen og forværring af hjertesvigt hos patienter behandlet med itraconazol, særligt ved underliggende hjertesygdom.

Itraconazol er kontraindiceret ved ventrikulær dysfunktion og hjertesvigt til behandling af ikke-livstruende svampeinfektioner.

Ved livstruende infektioner hos patienter med hjertesvigt skal nøje individuel risikovurdering foretages, og tæt kardiologisk monitorering er nødvendig.

Bivirkninger i detaljer

Gastrointestinale bivirkninger er hyppigst og inkluderer kvalme, mavesmerter, diarré og forstoppelse hos 5 til 10 procent.

Leverenzymstigning forekommer hos 3 til 5 procent og er oftest asymptomatisk og reversibel, men sjælden hepatitis og hepatisk svigt er rapporteret.

Monitorering af levertal anbefales ved behandling over 1 måned.

Periferalt ødem og hypokalæmi kan forekomme ved høje doser. Udslæt og allergiske reaktioner forekommer lejlighedsvis. Itraconazols negative inotrop effekt er et særligt bekymringspunkt hos hjertepatienter (se ovenfor). Neuropati (perifer) er rapporteret ved langvarig brug og bør føre til behandlingsrevurdering.

CNS-bivirkninger inkluderer hovedpine og svimmelhed. Adrenal insufficiens er rapporteret ved langvarig høj-dosis behandling på grund af hæmning af kortisol-syntesen via CYP3A4. Stevens-Johnson syndrom og toksisk epidermal nekrolyse er sjældne men alvorlige hudreaktioner.

Interaktioner (CYP3A4)

Itraconazol er en potent hæmmer af CYP3A4 og P-glykoprotein og kan forhøje plasmakoncentrationerne af mange lægemidler til toksiske niveauer.

Kontraindicerede kombinationer inkluderer: visse statiner (simvastatin, lovastatin) - risiko for myopati og rhabdomyolyse; quinidine og dofetilid - QT-forlængelse og arytmi; midazolam og triazolam (orale former) - kraftig forstærkning af sedation; ergotalkaloider (ergotisme); pimozid, cisaprid - QT-forlængelse.

Kombinationer, der kræver forsigtighed og eventuelt dosisreduktion: andre statiner (atorvastatin), digoxin (øget plasmakoncentration og risiko for digitalisintoksikation), warfarin og NOAK-midler (øget antikoagulanseffekt), ciclosporin, tacrolimus og sirolimus (øget immunsuppressant-toksicitet), benzodiazepiner (alprazolam, diazepam), calciumkanalblokker (felodipine, amlodipine), HIV-proteasehæmmere og mange kemoterapimidler.

Lægemidler der reducerer itraconazols plasma-niveauer via CYP3A4-induktion: rifampicin, phenytoin, carbamazepin, phenobarbital, efavirenz. Antacida, H2-blokkere og protonpumpehæmmere reducerer itraconazol-absorption fra kapsler ved at nedsætte mavesyren. Cola-drikke kan øge absorptionen af kapsler hos patienter med nedsat mavesyre.

Opbevaring og praktiske råd

Itraconazol-kapsler opbevares ved stuetemperatur (under 25 grader Celsius), beskyttet mod lys og fugt. Oral solution opbevares ved stuetemperatur og bortskaffes 3 måneder efter åbning. Opbevares utilgængeligt for børn.

Tag kapsler med et fedtholdigt måltid for optimal absorption. Oral solution tages på fastende mave. Undgå antacida inden for 2 timer af kapsler.

Kontakt din læge, hvis du starter ny medicin under itraconazol-behandling. Undgå alkohol på grund af leverbelastning.

Kontakt din læge ved tegn på leverproblemer (gulsot, mørk urin, opkastning, træthed), hjerteproblem (åndenød, hævede ankler) eller svær hudreaktion.

Ring til Lægevagten på 1813 eller ring 112 ved akutte alvorlige symptomer.

Adgang via online konsultation

Via Prescriptsy kan en autoriseret dansk læge vurdere din situation og ordinere itraconazol ved neglesvamp og andre svampeinfektioner, hvor dette er indiceret. Lægen gennemgår din øvrige medicin grundigt for interaktioner og vurderer hjerte- og leverfunktion, inden recept udstedes.

Behandling af systemiske svampeinfektioner (aspergillosis, invasiv candidiasis) kræver hospitalsindlæggelse og specialistbehandling.

Online konsultation er velegnet til behandling af neglesvamp og lettere hudsvampe hos ellers raske patienter uden problematisk polyfarmaci. Recepten sendes til det nationale receptsystem.

Kontakt din læge ved manglende effekt eller bivirkninger, og ring til Lægevagten på 1813 uden for normal åbningstid. Referencer: sundhed.dk , pro.medicin.dk , lægehåndbogen.dk.