Montelukasti

Montelukasti Prescriptsyssa

Montelukasti kuvataan Prescriptsyssä riippumattomana tuotetietona. Täältä voit lukea, miten verkkokonsultaatio toimii, mitä lääketieteellisiä tarkistuksia kumppaniklinikat tekevät ja mitä tekijöitä kannattaa vertailla ennen palveluntarjoajan valintaa.

Emme myy lääkkeitä itse, vaan autamme vertailemaan lisensoituja kumppaneita hinnan, toimitusajan, palvelun ja luotettavuuden perusteella.

Mikä on Montelukasti?

Montelukasti on suun kautta otettava leukotrieenireseptorin antagonisti (LTRA), jota myydään alkuperäisvalmisteena nimellä Singulair. Suomessa on saatavilla useita geneerisiä versioita.

Kliinisessä kokemuksessani montelukastilla on selkeä asema tiettyjen potilaiden astma- ja allergisen nuhan hoidossa, mutta FDA:n vuonna 2020 päivittämä black box -varoitus neuropsykiatrisista haittavaikutuksista on muuttanut sen asemaa hoitosuosituksissa merkittävästi.

Leukotrieenit ovat tulehduksenvälittäjäaineita, joita vapautuu syöttösoluista ja eosinofiileistä allergeeni- tai ärsykealtistuksen jälkeen. Ne aiheuttavat keuhkoputkien supistumista, limarauhasten eritystä ja tulehdusta astmassa sekä nenän tukkoisuutta allergisessa nuhassa. Montelukasti estää nämä vaikutukset sitoutumalla CysLT1-reseptoreihin.

Montelukastia on saatavilla 4 mg purutablettina (2-5-vuotiaat lapset), 5 mg purutablettina (6-14-vuotiaat) ja 10 mg tabletteina (yli 15-vuotiaat ja aikuiset). Käyttöaiheena on astman ehkäisyhoito ja allerginen nuha. Hoitosuosituksissa (Käypä hoito, GINA) montelukastin asema on vaihtoehtoislääke, ei ensisijainen hoito.

Vaikutusmekanismi

Montelukasti estää selektiivisesti systeiniinileukotrieeni-1 (CysLT1) -reseptoria, johon sitoutuvat leukotrieenit LTC4, LTD4 ja LTE4. Näiden leukotrieenien estäminen:

• Vähentää bronkospasmia ja parantaa keuhkojen toimintaa astmassa
• Lievittää nenän tukkoisuutta, nuhaa ja silmäoireita allergisessa nuhassa
• Vähentää eosinofiilistä tulehdusta limakalvoilla
• Estää rasituksen aiheuttamaa keuhkoputkisupistumista (EIA)

Montelukasti ei ole bronkodilataattori eikä se avaa supistuneita keuhkoputkia akuutissa astmakohtauksessa. Se on ehkäisevä lääke, ei pelastuslääke.

FDA:n black box -varoitus neuropsykiatrisista haittavaikutuksista

Tämä on kliinisesti kriittisin tieto montelukastista. Maaliskuussa 2020 FDA päivitti montelukastin pakkausselosteen niin kutsutuksi "Boxed Warning" -tasoiseksi varoitukseksi, joka on FDA:n vahvin varoitusmerkintä. Varoitus koskee seuraavia neuropsykiatrisia haittavaikutuksia:

• Psykiatriset oireet: Agitaatio, aggressiivisuus, ahdistuneisuus, masennus, hallusinaatiot, ärtyneisyys, levottomuus, harhapuhe (delirium), itsevammaisuus tai itsetuhoajatukset.
• Neurologiset oireet: Unihäiriöt, yöuniset (somnambulismi), parestesiat, vapina, tics.
• Erityinen riski lapsilla: Lapset voivat olla erityisen herkkiä neuropsykiatrisille haittavaikutuksille. Oireet voivat alkaa jo pienten lasten hoitoannoksilla.

FDA:n päätös perustui farmakovigilanssi-ilmoituksiin ja havainnointitutkimuksiin. Mekanismia ei täysin tunneta, mutta leukotrieenireseptoreiden tiedetään sijaitsevan aivoissa. Vaikka absoluuttinen neuropsykiatristen haittavaikutusten riski on pieni, FDA katsoi, että riski on liian vakava jättää ilman vahvinta mahdollista varoitusmerkintää.

Käytännössäni käyn aina läpi tämän varoituksen potilaan ja huoltajien kanssa ennen montelukastihoidon aloittamista. Potilaita neuvotaan seuraamaan mielialan, käyttäytymisen ja unen muutoksia ja ilmoittamaan niistä välittömästi.

Asema hoitosuosituksissa

GINA 2023 -suosituksen mukaan montelukastin asema on:

• Astman ensisijainen ylläpitohoito: Ei. ICS (inhaloitava kortikosteroidi) on edelleen ensisijainen valinta kaikilla potilailla astman ylläpitohoidossa.
• Vaihtoehtoislääke: Kyllä. Potilailla, jotka eivät pysty käyttämään ICS:ää tai joilla on erityinen syy leukotrieeniblokadiin (aspiriiniherkkä astma, rasitusastma, allergisen nuhan kanssa samanaikainen astma).
• Lisälääke: Voi lisätä matala-annosisen ICS:n rinnalle, jos yksin ICS ei riitä.

Suomalaisessa Käypä hoito -suosituksessa (Astma 2023) montelukasti on vaihtoehto lapsille, joilla on samanaikainen astma ja allerginen nuha tai aspiriiniherkkä astma.

Vertailu muihin astmalääkkeisiin

• Seretide (salmeteroli + flutikasonipropionaatti): ICS/LABA-yhdistelmä, ensisijainen valinta vaikeammassa astmassa. Tehokkaampi kuin montelukasti bronkospasmiin. Inhalointitekniikka tärkeää.
• Symbicort (formoteroli + budesonidi): Toinen suosittu ICS/LABA-yhdistelmä. SMART-hoito (yksi laite sekä ylläpito- että tarvittaessa-annokseen) on osoittautunut tehokkaaksi.
• Antihistamiinit (esim. setiritsiini, loratadini): Allergisessa nuhassa antihistamiinit ovat yleensä ensisijainen vaihtoehto, koska niillä ei ole neuropsykiatrista riskiä. Montelukasti lisätään tarvittaessa yhdistelmähoitoon.
• Inhaloitavat kortikosteroidit (budesonidi, flutikasoni): Ylivertaisesti tehokkain ylläpitohoito astmaan. Paikallisia haittavaikutuksia (äänen käheytyminen, suun hiivasieni) voi estää huuhtomalla suu käytön jälkeen.

Annostus

Annostus riippuu iästä:

• Aikuiset ja yli 15-vuotiaat: 10 mg tabletti kerran vuorokaudessa illalla.
• 6-14-vuotiaat lapset: 5 mg purutabletti kerran vuorokaudessa illalla.
• 2-5-vuotiaat lapset: 4 mg purutabletti kerran vuorokaudessa illalla.

Tabletti otetaan mieluiten illalla, koska leukotrieenien eritys on yöaikaan suurempaa. Ruoka ei vaikuta imeytymiseen merkittävästi. Tabletit voidaan ottaa myös aamulla, jos illalla ottaminen unohtuu toistuvasti.

Aspiriiniherkkä astma ja montelukasti

Aspiriiniherkkä astma (AIA tai NSAID-exacerbated respiratory disease, N-ERD) on tärkeä erityisryhmä, jossa montelukastin hyöty on selkeä.

Tässä tilassa aspiriinin tai tulehduskipulääkkeiden ottaminen aiheuttaa akuutin astmakohtauksen, johon liittyy usein nuha, kyyneleet ja silmien punoitus. Mekanismi perustuu syklo-oksigenaasin estoon, joka ohjaa arakidonihappoaineenvaihdunnan leukotrieenituotantoon.

Montelukasti estää näiden leukotrieenien toiminnan ja on tutkitusti tehokas N-ERD:ssä.

Sivuvaikutukset

Neuropsykiatristen haittavaikutusten lisäksi montelukastilla voi olla:

• Yleiset: Päänsärky, vatsakipu, ripuli, pahoinvointi, ylähengitystietulehdukset.
• Harvinaiset: Kohonneet maksaentsyymiarvot (ALAT), allerginen reaktio, ihottuma, nivelkipu, lihaskipu.
• Eosinofiilinen granulomatoosi polyangiitilla (Churg-Strauss): Erittäin harvinainen mutta vakava haittavaikutus, joka on raportoitu joissakin montelukastia saaneilla potilailla. Yhteys ei ole selvä, vaan kyseessä voi olla astman perustauti paljastuessaan kortikosteroidiannosten pienentämisen jälkeen.

Vasta-aiheet ja erityistilanteet

Montelukasti on vasta-aiheinen yliherkkyydessä vaikuttavalle aineelle. Käytännössäni noudatan seuraavia periaatteita:

• Psykiatrinen historia (masennus, ahdistuneisuushäiriö) vaatii erityistä harkintaa ja potilaan informointia.
• Lasten kohdalla vanhemmille kerrotaan seurata käyttäytymistä ja unihäiriöitä.
• Raskaus: tiedot rajallisia, mutta joissain hoitosuosituksissa sallitaan jatkaminen jos hoito on jo aloitettu ennen raskautta.
• Imetys: erittyy maitoon vähäisessä määrin; ei suositella ensisijaisesti imetyksessä.

Yhteisvaikutukset

Montelukastin merkittävimmät yhteisvaikutukset:

• Rifampisiini: Vähentää montelukastin pitoisuuksia plasmassa (CYP3A4-induktio). Hoidon teho voi heikentyä.
• Fenobarbitaali, karbamatsepiini: Voivat pienentää montelukastipitoisuuksia.
• Gemfibrotsiili: Voi nostaa montelukastipitoisuuksia (CYP2C8-inhibitio). Kliininen merkitys epäselvä.

Seuranta neuropsykiatristen oireiden varalta

Hoidon aloituksen jälkeen potilasta tai huoltajia tulee kehottaa seuraamaan erityisesti:

• Mielialan muutoksia: ärtyvyys, aggressiivisuus, itkuisuus, masentunut mieliala
• Käyttäytymismuutoksia: vetäytyminen, hyperaktiivisuus, agitaatio
• Unihäiriöitä: yöheräilyä, painajaisia, unisomnambulismia
• Itsetuhoisia ajatuksia tai puheita

Jos näitä oireita ilmenee, hoito on lopetettava ja otettava yhteyttä lääkäriin. Vakavissa tapauksissa (itsetuhoajatukset, hallusinaatiot) hae välitöntä lääketieteellistä apua: 112 tai päivystys.

Reseptikäytäntö Suomessa

Montelukasti vaatii lääkärin reseptin. Geneerisiä versioita on saatavilla useita, ja ne ovat alkuperäisvalmistetta edullisempia. Astmaan myönnettävillä lääkkeillä voi saada Kelan erityiskorvauksen (korvausluokka 203), joka kattaa merkittävän osan lääkkeen kustannuksista. Allergiseen nuhaan käytettynä korvausluokka on erilainen.

Hätätilanteet

Akuutissa astmakohtauksessa montelukasti ei toimi pelastuslääkkeenä. Käytä lyhytvaikutteista beta2-agonistia (salbutamoli). Jos kohtaus ei helpota tai pahenee, soita hätänumeroon 112. Päivystysapua (116 117) voidaan käyttää lievemmissä tilanteissa. Neuropsykiatristen oireiden (itsetuhoajatukset, hallusinaatiot) ilmetessä hae välitöntä apua.

Lähteet ja lisätiedot

• Käypä hoito: Astma
• Terveyskirjasto: Astma
• Fimea: Lääketurvallisuus
• Terveyskirjasto: Allerginen nuha
• Käypä hoito: Allerginen nuha

Yhteenveto

Montelukasti on tärkeä lisätyökalu astman ja allergisen nuhan hoidossa, erityisesti aspiriiniherkillä potilailla ja niillä, joilla on samanaikainen astma ja allerginen nuha.

FDA:n black box -varoitus neuropsykiatrisista haittavaikutuksista on vakava muistutus siitä, että hoito on aloitettava harkiten, potilas on informoitava asianmukaisesti ja seuranta on järjestettävä.

Montelukasti ei korvaa ICS:ää astman ylläpitohoidossa, mutta se voi olla arvokas lisä tai vaihtoehto valikoiduille potilaille.

Astmahoitoon vaikuttavat ympäristötekijät

Käytännössäni korostan, että montelukastilääkitys toimii parhaiten, kun se yhdistetään asianmukaiseen ympäristöhallintaan. Astman laukaisutekijöiden tunnistaminen ja minimointi on perusta, jolle lääkehoito rakentuu:

• Allergeenit: Siitepöly (kausittaisessa allergisessa nuhassa ja astmassa), eläinpöly (kissat, koirat), pölypunkit (kodinpöly), homeet. Montelukasti on erityisen hyödyllinen potilailla, joiden oireet liittyvät selkeästi allergeenialtistukseen.
• Rasitus: Rasituksen aiheuttama bronkospasmi (EIA) on yksi montelukastin selkeimmistä käyttöaiheista. Annos otetaan vähintään 2 tuntia ennen suoritusta tai aamulla säännöllisen hoidon osana.
• Ilmansaasteet: Otsoni, pienhiukkaset ja typpidioksidi pahentavat astmaa. Huoneilman laadun parantaminen (HEPA-suodattimet, tupakoinnin välttäminen) on tärkeää.
• Infektiot: Hengitystieinfektiot ovat yleinen astman pahenemistilanteen laukaisija. Influenssarokote vuosittain on suositeltavaa.

Montelukasti kliinisessä arjessa

Kliinisessä kokemuksessani montelukasti on erityisen hyödyllinen seuraavissa tilanteissa: lapset, jotka pelkäävät inhaattoria tai joiden inhalaatiotekniikka on puutteellinen; potilaat, joilla on yhtä aikaa allerginen nuha ja astma (montelukasti hoitaa molempia yhdellä tabletilla); ja potilaat, joilla aspiriini tai NSAID-kipulääkkeet ovat ehdottomia vasta-aiheita mutta joilla on silti tulehduskipuvaiva (tällöin tarvitaan vaihtoehtoisia kipulääkkeitä).

Aina on kuitenkin muistettava neuropsykiatrinen riski ja seurannan tärkeys.