Co-amoxiclav
Le co-amoxiclav (amoxicilline-acide clavulanique) est un antibiotique a spectre large combinant une aminopenicilline et un inhibiteur de beta-lactamase.
Indique dans les infections respiratoires, urinaires, cutanees et dentaires, il constitue un traitement de reference pour de nombreuses infections communautaires en France.
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Le co-amoxiclav est l association de reference de l amoxicilline et de l acide clavulanique, commercialisee en France sous de nombreuses specialites, Augmentin (marque historique de GSK), Amoxiclav et de nombreux generiques.
Cette combinaison, introduite en 1981, a revolutionne la prise en charge des infections communautaires en surmontant le principal mecanisme de resistance aux penicillines : la production de beta-lactamases bacteriennes.
Elle est aujourd hui l un des antibiotiques les plus prescrits en medecine de ville en France et dans le monde.
L acide clavulanique agit comme un suicide inhibitor des beta-lactamases : il se lie de facon irreversible au site actif de ces enzymes bacteriennes, les inactivant definitivement et preservant l integrite de l amoxicilline associee.
Ce mecanisme permet de traiter des infections causees par des souches bacteriennes naturellement ou par acquisition resistantes a l amoxicilline seule, comme Staphylococcus aureus sensible (SAMS) produisant une penicillinase, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis beta-lactamase positifs, et des Entero-bacteries productrices de beta-lactamases a spectre etroit.
Pour mieux comprendre le panorama des antibiotiques disponibles en France, consultez nos pages dediees a la clarithromycine (macrolide) et a la clindamycine (lincosamide).
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Informations medicales essentielles sur le co-amoxiclav
Le co-amoxiclav combine deux mecanismes d action complementaires.
L amoxicilline inhibe la synthese du peptidoglycane de la paroi bacterienne en formant un complexe covalent avec les proteines liant les penicillines (PLP), enzymes responsables des etapes terminales de reticulation du peptidoglycane.
Cette inhibition aboutit a une paroi bacterienne defectueuse et a la lyse osmotique de la bacterie (effet bactericide).
L acide clavulanique, de son cote, est un inhibiteur irreversible des beta-lactamases de classe A et D d Ambler, les enzymes productrices de resistance aux penicillines les plus frequentes dans les bacteries communautaires.
En bloquant ces enzymes, l acide clavulanique protege l amoxicilline et restaure son efficacite contre les souches productrices.
Le spectre elargi du co-amoxiclav couvre : Streptococcus pyogenes (streptocoque A) et agalactiae (streptocoque B), Streptococcus pneumoniae sensible, Staphylococcus aureus sensible a la meticilline (SAMS) incluant les souches penicillinase-positives, Haemophilus influenzae (y compris beta-lactamase positif), Moraxella catarrhalis, Escherichia coli (souches communautaires sensibles), Klebsiella pneumoniae (sensibles), Proteus mirabilis, et la majorite des anaerobes communautaires.
Il ne couvre pas le SARM, les Pseudomonas, ni les Entero-bacteries productrices de beta-lactamases a spectre elargi (BLSE).
Pharmacocinetique et profil d absorption
L amoxicilline est bien absorbee par voie orale avec une biodisponibilite de 70 a 90 %, peu affectee par la nourriture.
L acide clavulanique a une biodisponibilite d environ 60 % qui est optimisee par la prise avec des aliments, d ou la recommandation de prise pendant les repas.
Les deux molecules sont largement distribuees dans les tissus : poumons, sinus, oreille moyenne, peau, tissus mous et os.
L amoxicilline penetre peu dans le liquide cephalorachidien (sauf en cas de meningite), ce qui l exclut du traitement des meningites communautaires ou des cephalosporines de troisieme generation sont preferees.
L elimination est principalement renale par filtration glomerulaire et secretion tubulaire active pour l amoxicilline (85 % eliminee inchangee dans l urine), et mixte (renale et hepatique) pour l acide clavulanique.
Les demi-vies sont courtes (1 a 1,5 heure) justifiant les prises toutes les 8 ou 12 heures.
L ajustement de dose est necessaire en cas d insuffisance renale severe (eGFR inferieur a 30 ml/min) et la formulation 875 mg/125 mg n est pas recommandee chez ces patients.
Recommandations francaises et bon usage des antibiotiques
En France, le co-amoxiclav est positionne dans les recommandations de la SPILF et de la HAS comme un antibiotique de premiere ou deuxieme intention selon l indication.
Pour les sinusites aigues bacteriennes, il est recommande en premiere ligne (5 a 7 jours).
Pour les otites moyennes aigues de l enfant de plus de 2 ans et de l adulte, il est recommande en premiere ligne ou apres echec de l amoxicilline seule.
Pour les infections de plaies et morsures, il est le traitement de reference de la prophylaxie et du curatif.
Pour les infections urinaires communautaires, il n est plus recommande en premiere ligne en raison des taux de resistance d E.
coli (25 a 40 % en France), mais reste une option en deuxieme ligne ou en cas d allergie aux antibiotiques de premiere ligne (fosfomycine, nitrofurantoine).
L antibioresistance est une preoccupation majeure de sante publique.
La France a l un des taux de consommation d antibiotiques les plus eleves d Europe, bien qu en diminution depuis les campagnes de sensibilisation du ministere de la Sante.
Le co-amoxiclav, par son large spectre, a un impact ecologique plus important sur le microbiome intestinal que les antibiotiques de spectre plus etroit, son utilisation doit etre justifiee par des criteres cliniques clairs et la duree de traitement doit etre la plus courte possible compatible avec l efficacite therapeutique.
Indications cliniques detaillees selon les recommandations HAS-SPILF
Pour les infections ORL, le co-amoxiclav est indique dans la sinusite aigue bacterienne probable de l adulte (persistance des symptomes plus de 10 jours ou aggravation apres amelioration initiale), l otite moyenne aigue de l enfant de moins de 2 ans et de l adulte sans spontaneous resolution, et la mastoidite.
Pour les infections pulmonaires, il est utilise dans certaines pneumonies communautaires, notamment les pneumonies du sujet age ou fragile presentant un risque de bacteries productrices de beta-lactamases, et les exacerbations aigues de BPCO de stade severe.
Dans les infections de la peau et des parties molles, le co-amoxiclav est la reference pour les plaies infectees par morsure animale (chien, chat) ou humaine, les erysipeles (bien que l amoxicilline seule soit souvent suffisante), et les infections cutanees associees a une flore mixte aerobie-anaerobie.
Pour les infections dentaires, abces dentaire, pericoronarite, osteoarthrite post-extractionnelle, il represente le traitement de reference en France apres echec de l amoxicilline seule ou d emblee dans les formes severes.
Concernant les infections urinaires, il est utilise en deuxieme intention pour les cystites simples recidivantes, les pyelonephrites en relais oral apres traitement intraveineux initial, et les infections urinaires masculines (prostatites aigues) en complement d autres antibiotiques.
Effets indesirables detailles
Troubles digestifs (les plus frequents)
La diarrhee est l effet indesirable le plus frequent du co-amoxiclav, touchant 10 a 25 % des patients, un taux superieur a celui de l amoxicilline seule en raison de l acide clavulanique qui stimule la motilite intestinale via les recepteurs a la motiline.
Elle est generalement moderee et se resout spontanement a l arret du traitement.
La prise avec de la nourriture et la prise de probiotiques (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus) peuvent aider a la limiter.
Rarement, une colite a Clostridioides difficile, manifestee par une diarrhee profuse, potentiellement sanglante, avec fievre et douleurs abdominales, peut survenir pendant ou jusqu a 8 semaines apres le traitement : consultez un medecin immediatement si ces symptomes apparaissent.
Hepatotoxicite
Le co-amoxiclav est l une des causes les plus frequentes d hepatotoxicite medicamenteuse rapportee en France.
Elle se manifeste generalement par une cholestase (ictere, prurit, urines foncees, selles decolorees) survenant dans les 6 semaines suivant l arret du traitement, ce delai diagnostic peut etre trompeur.
Cette hepatotoxicite est plus frequente chez les hommes de plus de 65 ans et lors de traitements repetes.
Elle est generalement reversible a l arret mais peut exceptionnellement evoluer vers une hepatite chronique.
Un antecedent d ictere ou de dysfonction hepatique sous co-amoxiclav est une contre-indication formelle a sa re-utilisation et doit etre mentionne dans les antecedents medicaux.
Reactions allergiques
Les eruptions cutanees surviennent chez 2 a 5 % des patients et sont le plus souvent benignes (urticaire, rash maculopapuleux).
La distinction entre une allergie vraie aux penicillines et une reaction non allergique est importante mais difficile cliniquement, un avis allergologique peut etre necessaire pour les reactions moderees a severes.
L anaphylaxie est rare (1 sur 10 000 a 50 000 prescriptions) mais potentiellement fatale si non traitee immediatement par adrenaline intramusculaire.
La mononucleose infectieuse constitue un cas particulier : 50 a 80 % des patients atteints de MNI traitees par aminopenicillines developpent une eruption maculopapuleuse diffuse, ce n est pas une allergie vraie mais une reaction immunologique specifique a cet etat.
Interactions medicamenteuses importantes
Les anticoagulants oraux (warfarine, acenocoumarol, fluindione) voient leur effet potentialise par le co-amoxiclav, une surveillance plus frequente de l INR est necessaire pendant et dans les jours suivant le traitement antibiotique, avec ajustement de dose si necessaire.
L allopurinol (traitement de la goutte) augmente le risque d eruption cutanee lors de l utilisation concomitante avec l amoxicilline, une association a eviter si possible.
Le mycofenolate mofetil (Cellcept), immunosuppresseur utilise apres transplantation, voit son absorption reduite par les antibiotiques modificateurs du microbiote comme le co-amoxiclav, une adaptation de la surveillance therapeutique (dosage du mycofenolate actif) est necessaire chez les transplantes.
Le methotrexate voit ses concentrations augmenter sous co-amoxiclav par competition pour la secretion tubulaire renale, surveillance etroite recommandee chez les rhumatisants traites par methotrexate faible dose.
Considerations pediatriques et utilisation chez l enfant
Le co-amoxiclav est largement utilise en pediatrie pour les infections ORL (otite moyenne aigue, sinusite) et les infections cutanees.
La suspension buvable pediatrique facilite le dosage precis et l administration aux jeunes enfants.
La dose recommandee est de 25 a 45 mg/kg/jour d amoxicilline en 2 a 3 prises selon l age et l indication, sans depasser 3 g d amoxicilline par jour.
Pour l otite moyenne aigue de l enfant de moins de 2 ans et l otite bilaterale ou associee a un ecoulement auriculaire, le co-amoxiclav ou l amoxicilline seule est recommande d emblee.
Pour les enfants entre 2 et 10 ans avec une otite non compliquee, une abstention antibiotique de 48 a 72 heures peut etre justifiee si l enfant est en bon etat general, sous analgesiques.
La place du co-amoxiclav dans la politique antibiotique nationale
La France s est engagee dans un plan national de maitrise des antibiotiques (PNMA) visant a reduire la consommation d antibiotiques et a preserver leur efficacite face a la progression des resistances.
Le co-amoxiclav, par son large spectre, figure parmi les antibiotiques dont l utilisation est suivie de pres par l ANSM et la HAS.
Les medecins sont encourages a utiliser le spectre le plus etroit possible pour l infection traitee, privilegier l amoxicilline seule pour les streptocoques et les pneumocoques sensibles, reserver le co-amoxiclav aux situations ou la production de beta-lactamases est documentee ou fortement suspectee.
Les tests de diagnostic rapide (TDR) pour les angines permettent d eviter les prescriptions d antibiotiques inutiles dans les angines virales.
La prescription de co-amoxiclav en France
Le co-amoxiclav est un medicament de prescription obligatoire en France (liste II).
Sa delivrance sans ordonnance est illegale et constitue un risque de sante publique en favorisant la selection de resistances bacteriennes.
Les consultations de medecine generale physique et en teleconsultation permettent d obtenir un avis medical et, si c est cliniquement justifie, une prescription de co-amoxiclav adaptee a votre infection.
Toute infection bacterienne suspectee merite un avis medical pour confirmer le diagnostic, identifier l agent pathogene probable et choisir l antibiotique le mieux adapte avec la duree la plus courte possible.
En cas d urgence (signes d anaphylaxie : gonflement du visage, difficulte respiratoire, choc), appelez immediatement le SAMU au 15 ou le 112.
Pour un avis medical non urgent en dehors des heures ouvrables, contactez le medecin de garde au 116 117.
Sources et references
Sources : ANSM, Agence nationale de securite du medicament , HAS, Haute Autorite de Sante , Vidal, Amoxicilline-acide clavulanique , Ameli.fr, Assurance Maladie , Recommandations SPILF 2017-2022 sur les infections communautaires, Plan national de maitrise des antibiotiques (PNMA), referentiel de l Antibiogramme du Comite de l Antibiogramme de la Societe Francaise de Microbiologie (CA-SFM).
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