Atovaquon/Proguanil

Atovaquon/Proguanil on Prescriptsy

Atovaquon/Proguanil wordt op Prescriptsy beschreven als onafhankelijke productinformatie.

U leest hier hoe online consultatie werkt, welke medische controles partnerklinieken uitvoeren en welke factoren u kunt vergelijken voordat u een aanbieder kiest.

Wij verkopen zelf geen medicatie, maar helpen u erkende zorgpartners te vergelijken op prijs, leveringssnelheid, service en betrouwbaarheid.

Wat is atovaquon/proguanil?

Atovaquon/proguanil is een combinatiegeneesmiddel bestaande uit twee actieve bestanddelen met complementaire werkingsmechanismen: atovaquon en proguanil.

In Nederland is dit middel bekend onder de merknaam Malarone, maar generieke varianten zijn eveneens verkrijgbaar.

Het wordt gebruikt voor zowel de preventie (profylaxe) als de behandeling van malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum , de meest gevaarlijke malariaparasiet die wereldwijd verantwoordelijk is voor de overgrote meerderheid van malariasterfte.

Als reizigersarts in mijn praktijk schrijf ik atovaquon/proguanil regelmatig voor aan patienten die reizen naar tropische gebieden met een hoog risico op falciparummalaria, inclusief Sub-Saharaans Afrika, delen van Zuid-Azië en Oceanië.

Het middel biedt een goede tolerabiliteit en een praktisch doseringsschema voor de meeste reizigers.

Malaria is een levensbedreigende parasitaire infectieziekte; effectieve profylaxe en snelle behandeling bij verdenking zijn dan ook van het grootste belang.

Werkingsmechanisme van atovaquon/proguanil

De twee componenten van atovaquon/proguanil werken op verschillende plaatsen in de parasietencyclus, wat synergie oplevert en het risico op resistentieontwikkeling vermindert ten opzichte van monotherapie.

Atovaquon

Atovaquon remt de mitochondriale elektrontransportketen van de Plasmodium-parasiet, specifiek door selectieve blokkade van het cytochroom bc1-complex (complex III).

Dit verstoort de elektronenoverdracht en daarmee de energieproductie van de parasiet. Het mitochondriale membraanpotentiaal instorting leidt uiteindelijk tot dood van de parasiet.

Atovaquon is actief tegen zowel de bloedstadia (aseksuele eritrocytaire fase) als de lever-schizonten van Plasmodium falciparum.

De werkzaamheid op leverstadia maakt het middel bijzonder geschikt voor profylaxe, omdat infectie al in de leverfase wordt geblokkeerd voordat de parasiet de rode bloedcellen bereikt.

Proguanil

Proguanil is een pro-drug die in de lever door het enzym CYP2C19 wordt omgezet in de actieve metaboliet cycloguanil.

Cycloguanil remt het enzym dihydrofolaat-reductase (DHFR) van de parasiet, waardoor de biosynthese van foliumzuur wordt verstoord. Dit remt de DNA-synthese en celdelingscapaciteit van de malariaparasiet.

Proguanil heeft ook een synergistische werking met atovaquon op de mitochondriale energieproductie, onafhankelijk van de DHFR-remming. De combinatie van twee werkingsmechanismen voorkomt zo snelle resistentieontwikkeling.

Indicaties

Malariaprofylaxe

Atovaquon/proguanil is geindikeerd voor de preventie van malaria bij volwassenen en kinderen die reizen naar gebieden met risico op Plasmodium falciparum-infectie.

Het is een van de eerste keuze-opties in de LCI-richtlijn Malaria van het RIVM en de reisadviesrichtlijnen van GGD-reisadviseurs in Nederland.

Voordelen ten opzichte van andere profylaxemiddelen:

• Korte na-innameperiode na terugkeer (7 dagen versus 4 weken voor mefloquine)
• Goede tolerabiliteit; geen neuropsychiatrische bijwerkingen zoals bij mefloquine (Lariam)
• Werkzaam in gebieden met chlooroquine-resistentie, inclusief geheel Sub-Saharaans Afrika
• Kan worden gebruikt bij patienten met G6PD-deficiëntie (in tegenstelling tot primaquine)
• Werkzaam op leverstadia: als de profylaxe correct wordt ingenomen, wordt infectie vroeg in de parasietcyclus onderdrukt

Behandeling van ongecompliceerde falciparummalaria

Bij ongecompliceerde falciparummalaria is atovaquon/proguanil effectief als eerstelijnsbehandeling. De behandelingsduur bedraagt 3 aaneengesloten dagen.

Bij ernstige of gecompliceerde malaria (cerebrale malaria, meervoudig orgaanfalen, hyperparasitemie meer dan 2%) is intraveneus artesunaat de behandeling van keuze en dient de patient opgenomen te worden op een intensivecare-afdeling in een ter zake kundig centrum.

Reisadvies en malariaendemische gebieden

Niet elk reisgebied heeft hetzelfde malariaprofylaxe-advies. De risicocategorie en het aanbevolen profylaxemiddel hangen af van het specifieke land, de regio en het seizoen. GGD-reisbureaus en reisklinieken in Nederland gebruiken actuele aanbevelingen van het RIVM en de WHO.

Hoog-risicogebieden (Sub-Saharaans Afrika, grote delen Papoea-Nieuw-Guinea)

In deze gebieden wordt atovaquon/proguanil sterk aanbevolen als een van de standaardopties. Falciparummalaria is hier endemisch en chlooroquine-resistentie is vrijwel universeel. Andere opties zijn doxycycline en mefloquine, maar de tolerabiliteitsvoordelen van atovaquon/proguanil maken het voor veel reizigers de voorkeur.

Gebieden met gemengd malariaprofiel (Centraal-Amerika, delen Azië)

In gebieden met overwegend P. vivax-malaria of gebieden met laag transmissierisico kan chlooroquine nog werkzaam zijn. Raadpleeg altijd een actueel reisadvies bij uw GGD of huisarts voor de actuele situatie per bestemming.

Dosering en gebruik

Profylaxedosering voor volwassenen

De standaard profylaxetablet bevat atovaquon 250 mg en proguanil 100 mg.

Volwassenen nemen eenmaal daags 1 tablet in, te beginnen 1-2 dagen voor aankomst in het malariagebied, gedurende het verblijf en tot 7 dagen na vertrek uit het malariagebied.

De tablet dient bij een maaltijd of met een vol glas melk te worden ingenomen om de absorptie van atovaquon te optimaliseren.

Vetrijke maaltijden verhogen de biologische beschikbaarheid van atovaquon significant; nuchter innemen leidt tot subtherapeutische spiegels.

Profylaxedosering voor kinderen

Atovaquon/proguanil is beschikbaar in een pediatrische formulering (atovaquon 62,5 mg / proguanil 25 mg per tablet). De dosering is gebaseerd op lichaamsgewicht:

• 11-20 kg: 1 pediatrische tablet per dag
• 21-30 kg: 2 pediatrische tabletten per dag
• 31-40 kg: 3 pediatrische tabletten per dag
• Meer dan 40 kg: 1 volwassen tablet per dag

Gebruik bij kinderen met een lichaamsgewicht van minder dan 11 kg wordt niet aanbevolen bij profylaxe wegens onvoldoende gegevens. Bespreek alternatieve opties met een reizigersarts of kinderarts.

Behandelingsdosering voor volwassenen

Voor behandeling van ongecompliceerde falciparummalaria: 4 volwassen tabletten (atovaquon 1.000 mg / proguanil 400 mg) eenmaal daags gedurende 3 aaneengesloten dagen, altijd bij een maaltijd of melk ingenomen.

De totale behandelingsduur is 3 dagen; niet eerder stoppen, ook als de koorts al vermindert.

Atovaquon/proguanil versus andere malariamiddelen

Versus mefloquine (Lariam)

Mefloquine biedt wekelijkse dosering, wat adherentie voor sommige reizigers gemakkelijker maakt. Het heeft echter een erkend risico op neuropsychiatrische bijwerkingen, waaronder angst, nachtmerries, slaapstoornissen en zeldzaam psychose.

Bij patienten met psychiatrische voorgeschiedenis, epilepsie of een beroep waarbij neuropsychiatrische stoornissen onaanvaardbaar zijn (bijv. vliegpersoneel, duikers) is mefloquine gecontra-indiceerd.

Atovaquon/proguanil heeft dit risico niet en is daarmee voor velen het middel van voorkeur, ondanks de hogere dagelijkse innamediscipline.

Versus doxycycline

Doxycycline is het goedkoopste alternatief en werkzaam in vrijwel alle malariagebieden.

Nadelen zijn: dagelijkse inname, fotosensitiviteit (vermijd direct zonlicht, gebruik zonnebrandcreme), verminderde absorptie door calcium en antacida, maag-darmklachten en contra-indicatie bij zwangerschap en kinderen jonger dan 8 jaar.

Atovaquon/proguanil heeft minder interacties en betere maag-darmtolerantie voor de meeste reizigers.

Versus chlooroquine

Chlooroquine is alleen nog werkzaam in gebieden zonder P. falciparum-resistentie (beperkte regio's in Midden-Amerika, Caribisch gebied). Voor de overgrote meerderheid van de risicogebieden is chlooroquine niet meer de standaard vanwege wijdverspreide resistentie.

Versus artemisinine-gebaseerde combinatietherapie (ACT)

ACT (bijv. artemether/lumefantrine, Riamet) is de WHO-aanbevolen eerstelijnsbehandeling voor ongecompliceerde falciparummalaria in de klinische setting.

Atovaquon/proguanil is een effectief alternatief, met name voor reizigers die terugkeren met ongecompliceerde malaria.

In Nederland zijn beide opties beschikbaar; uw arts of tropenarts bepaalt de meest geschikte keuze.

Bijwerkingen van atovaquon/proguanil

Atovaquon/proguanil heeft over het algemeen een goede tolerabiliteit. De meest gemelde bijwerkingen betreffen het maag-darmstelsel en zijn doorgaans mild en voorbijgaand.

De kans op bijwerkingen is duidelijk groter bij de behandelingsdosering (4 tabletten per dag) dan bij de profylaxedosering (1 tablet per dag).

Veelvoorkomende bijwerkingen bij profylaxe

• Maagpijn, misselijkheid, braken (5-12% van gebruikers)
• Hoofdpijn
• Slapeloosheid, levendige dromen
• Duizeligheid
• Diarree

Bijwerkingen bij behandeldosering (hogere frequentie)

• Misselijkheid (meer dan 20% bij behandeldosering)
• Braken (10-15%)
• Diarree
• Buikpijn
• Verhoging leverenzymen (doorgaans asymptomatisch, reversibel)

Laboratoriumwaarden

• Lichte stijging ALAT/ASAT bij 10-15% van behandelde patienten
• Verlaagd natrium (hyponatriemie) bij hogere doseringen

Contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen

Contra-indicaties

• Ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring kleiner dan 30 ml/min): profylaxe gecontra-indiceerd; behandeling alleen bij absolute noodzaak
• Overgevoeligheid voor atovaquon, proguanil of hulpstoffen

Zwangerschap en borstvoeding

Malaria zelf vormt een ernstig risico voor moeder en foetus: verhoogd risico op premature bevalling, laag geboortegewicht en maternele sterfte bij falciparummalaria.

Reizen naar hoog-risicogebieden wordt tijdens zwangerschap sterk afgeraden. Als dit niet te vermijden is, dient een specialist het profylaxeregime te bepalen.

Gegevens over atovaquon/proguanil bij zwangere vrouwen zijn beperkt. De RIVM-TIS adviseert in sommige situaties chlooroquine plus proguanil vanwege langere veiligheidsgegevens. Overleg altijd met uw arts en verloskundige.

Interacties

• Rifampicine en rifabutine: verlagen atovaquonspiegels met meer dan 50%; combinatie vermijden bij profylaxe
• Tetracyclines: kunnen atovaquonplasmaspiegel verlagen; combinatie bij behandeling liever vermijden
• Metoclopramide: verlaagt de absorptie van atovaquon; vermijd gelijktijdig gebruik
• Indinavir: atovaquon kan indinavirspiegels verlagen; controleer spiegels
• Anticoagulantia (warfarine): atovaquon kan INR verhogen; monitor nauwgezet

Terugkeer uit malariagebied

Koorts binnen 3 maanden na terugkeer uit een malariagebied moet altijd worden beschouwd als malaria totdat het tegendeel bewezen is, ook als u malariaprofylaxe heeft gebruikt.

Geen enkel profylaxemiddel biedt 100% bescherming. Neem bij koorts direct contact op met uw huisarts of meld u op de spoedeisende hulp.

Zeg altijd dat u in een malariagebied bent geweest en welk profylaxemiddel u hebt gebruikt.

Online consultatie voor malariaprofylaxe in Nederland

Atovaquon/proguanil vereist een recept. Via onze samenwerkende Nederlandse artsen kunt u een online reisconsult aanvragen.

De arts beoordeelt uw reisbestemming, de duur van uw verblijf, uw medische voorgeschiedenis en eventuele contra-indicaties, en stelt het meest geschikte profylaxeregime voor conform de LCI-richtlijn en RIVM-reisadviezen.

Het recept wordt digitaal verzonden naar een apotheek in Nederland.

Geen recept van uw huisarts?
Voor reizigers kan een online consult een efficiënte route zijn voor reisapotheek. Lees hoe online consult werkt voor Atovaquon-proguanil.

Meer informatie over malaria en reisadviezen is te vinden via rivm.nl/malaria en bij de GGD of een reizigersartsenpraktijk. Bijwerkingen melden via Lareb (lareb.nl). Bij noodgevallen: bel 112 of neem contact op met het Vergiftigingen Informatie Centrum: 0800-0099 (24 uur per dag).