Malarone

Malarone on Prescriptsy

Malarone wordt op Prescriptsy beschreven als onafhankelijke productinformatie.

U leest hier hoe online consultatie werkt, welke medische controles partnerklinieken uitvoeren en welke factoren u kunt vergelijken voordat u een aanbieder kiest.

Wij verkopen zelf geen medicatie, maar helpen u erkende zorgpartners te vergelijken op prijs, leveringssnelheid, service en betrouwbaarheid.

Malarone is een combinatiepreparaat van atovaquon (250 mg) en proguanil (100 mg) dat behoort tot de meest effectieve en goed verdragen opties voor malariaprofylaxe en de behandeling van ongecompliceerde Plasmodium falciparum-malaria.

De twee werkzame stoffen hebben synergistische werkingsmechanismen: atovaquon remt de mitochondriale elektronentransportketen van de plasmodiumparasiet, terwijl proguanil (als cycloguanil) de folaatsynthese van de parasiet blokkeert via inhibitie van dihydrofolaatreductase.

Het CBG heeft Malarone geregistreerd voor profylaxe en behandeling van P. falciparum-malaria bij volwassenen en kinderen boven 11 kg.

Het LCR (Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering) positioneert Malarone als eerstekeusoptie voor reizigers naar gebieden met chloorquinineresistente P. falciparum, waaronder groot deel van sub-Saharaans Afrika en Zuidoost-Azië.

Prescriptsy werkt samen met CBG-geregistreerde artsen die online consulten uitvoeren voor reizigersgeneeskunde en malariaprofylaxe. Meer informatie over alternatieve malariamiddelen vindt u op onze pagina over Doxycycline en Mefloquine.

Werkzame stoffen en farmacologische classificatie van Malarone

Malarone bevat twee werkzame stoffen met complementaire werkingsmechanismen.

Atovaquon (ATC-code P01AX06) is een hydroxynafthoquinon dat zich gedraagt als een analoog van ubiquinon (co-enzym Q) in de mitochondriale elektronentransportketen van de plasmodiumparasiet.

Het remt het cytochroom bc1-complex (mitochondriaal complex III) en verstoort daarmee de mitochondriale membraanpotentiaal.

Omdat plasmodiumparasieten afhankelijk zijn van de de novo pyrimidinesynthese voor DNA-replicatie, leidt het verlies van de mitochondriale membraanpotentiaal tot een blokkade van de celdeling.

Proguanil (ATC-code P01BB02) is een biguanide dat in de lever wordt omgezet naar de actieve metaboliet cycloguanil via het CYP2C19-enzym.

Cycloguanil remt het parasietspecifieke enzym dihydrofolaatreductase (DHFR), wat leidt tot blokkade van de folaatmetabolisme en daarmee de DNA-synthese van de parasiet.

Samen hebben atovaquon en proguanil een synergistisch effect: atovaquon verlaagt de mitochondriale functie en proguanil versterkt dit effect en blokkeert tegelijkertijd een alternatieve route voor parasietoverleving.

Een belangrijk klinisch voordeel van Malarone is de werkzaamheid tegen zowel de bloedstadiumparasieten (erythrocytaire schizonten) als de leverstadiumparasieten (hepatische schizonten), wat verklaart waarom de nabehandelingsperiode na profylaxe slechts 7 dagen bedraagt in plaats van 3 tot 4 weken bij andere profylacticums.

Geregistreerde indicaties en klinische toepassingen

Malariaprofylaxe

Malarone is geregistreerd voor de preventie van malaria door Plasmodium falciparum bij volwassenen en kinderen boven 11 kg die reizen naar gebieden waar malaria endemisch is.

Het LCR adviseert Malarone als eerstekeusoptie voor reizen naar gebieden met chloorquinineresistente P. falciparum-malaria, zoals sub-Saharaans Afrika, Nieuw-Guinea en delen van Zuidoost-Azië en Centraal-Amerika.

Malarone is effectief bij strains die resistent zijn voor chlooroquine, mefloquine en doxycycline.

Een bijzonder praktisch voordeel van Malarone voor profylaxe is de korte nabehandelingsduur: 7 dagen na terugkeer, tegenover 3 tot 4 weken voor doxycycline en mefloquine.

Dit maakt Malarone populair bij zakelijke reizigers en bij kortdurende reizen.

De start van profylaxe (1 tot 2 dagen voor aankomst) is vroeger dan bij mefloquine (1 tot 3 weken van tevoren) maar later dan bij doxycycline (1 tot 2 dagen).

Behandeling van ongecompliceerde P. falciparum-malaria

Bij de therapeutische indicatie worden 4 volwassentabletten (1000 mg atovaquon / 400 mg proguanil) eenmaal daags ingenomen gedurende 3 aaneengesloten dagen.

Dit kortdurende schema is effectief gebleken in klinische studies, met parasitenklaring bij meer dan 97% van de patienten die zijn behandeld in gebieden met gevoelige P. falciparum.

Malarone is niet geregistreerd voor de behandeling van ernstige of gecompliceerde malaria; bij ernstige malaria is intraveneus artesunaat de behandeling van keus.

Profylaxe-opties voor reizigers: vergelijking

Malarone versus doxycycline

Beide middelen zijn effectieve eerstekeusmiddelen voor profylaxe in hoog-risicogebieden. Malarone heeft als voordeel een korte nabehandelingstijd (7 dagen versus 4 weken) en minder gastro-intestinale bijwerkingen dan doxycycline.

Doxycycline heeft het voordeel van lagere kosten en werkt ook als antibioticum. Doxycycline veroorzaakt fotosensitiviteit en is gecontraïndiceerd tijdens zwangerschap en bij kinderen jonger dan 8 jaar.

Malarone is gecontraïndiceerd bij ernstige nierinsufficiëntie.

Malarone versus mefloquine

Mefloquine heeft het langste profylaxeschema (start 1-3 weken voor aankomst, doorgaan 3 weken na terugkeer) en kan neuropsychiatrische bijwerkingen veroorzaken (nachtmerries, angst, depressie, zeldzame psychose).

Malarone heeft een gunstiger neuropsychiatrisch bijwerkingenprofiel, een kortere nabehandelingsperiode en is geschikter voor kortdurende reizen.

Mefloquine mag eenmaal per week worden ingenomen (beter voor vergeetachtige reizigers) versus dagelijkse inname van Malarone.

Dosering en gebruikswijze in de Nederlandse praktijk

Voor profylaxe: 1 volwassentablet per dag, te starten 1-2 dagen voor vertrek, dagelijks innemen tijdens het verblijf, en voorzetten gedurende 7 dagen na terugkeer.

Innemen met voedsel of melk op een vast tijdstip per dag. Bij gemiste dosis: innemen zodra u eraan denkt, maar nooit dubbel doseren.

Bij aanhoudend braken kan inname van een halve tablet meer voedsel of een vette snack helpen om de absorptie te verbeteren.

Voor behandeling: 4 tabletten eenmaal per dag gedurende 3 dagen op hetzelfde tijdstip. Indien braken optreedt binnen 1 uur na inname: herhaal de volledige dosis.

Bijwerkingen en tolerantie

Malarone wordt over het algemeen goed verdragen. Gastro-intestinale bijwerkingen (misselijkheid, buikpijn, diarree) zijn de meest frequent gemelde.

Deze bijwerkingen zijn minder ernstig dan bij mefloquine en treden vaker op bij therapeutische doses dan bij profylactische doses. Hoofdpijn en duizeligheid zijn beschreven.

In tegenstelling tot mefloquine zijn neuropsychiatrische bijwerkingen (hallucinaties, depressie, angststoornissen) bij Malarone zeldzaam.

Leverfunctiestoornissen zijn beschreven bij therapeutisch gebruik; bij langdurig profylactisch gebruik dient de leverfunctie te worden gecontroleerd bij symptomatische patienten. Ernstige huidreacties zijn in zeldzame gevallen gemeld.

Geneesmiddeleninteracties

Rifampicine en tetracyclines

Rifampicine en rifabutine verlagen de atovaquon-plasmaconcentraties met circa 50-75% door inductie van het metabolisme. Combinatie dient te worden vermeden. Tetracyclines verlagen de atovaquon-plasmaconcentraties met circa 40%; bij gelijktijdig gebruik van doxycycline en Malarone dient op werkzaamheid te worden gelet.

Metoclopramide

Metoclopramide vermindert de biologische beschikbaarheid van atovaquon door versnelde maagontlediging. Gebruik van metoclopramide gelijktijdig met Malarone dient te worden vermeden.

Indinavir

Gelijktijdig gebruik van Malarone en indinavir (HIV-proteasremmer) kan de maximale plasmaconcentratie van indinavir verlagen. Controleer de HIV-behandeling bij gelijktijdig gebruik.

Warfarine en acenocumarol

Atovaquon kan de INR verhogen bij patienten die anticoagulantia (warfarine, acenocumarol) gebruiken. Frequentere INR-controle is aangewezen bij start of einde van Malarone-gebruik.

Gebruik in bijzondere situaties

Zwangerschap

Het RIVM en de GGD adviseren zwangere vrouwen bij voorkeur te reizen naar niet-malariagebieden.

Als reizen naar een hoog-risicogebied onvermijdelijk is, adviseert het LCR mefloquine als eerste keus voor malariaprofylaxe in het tweede en derde trimester indien het reisgebied mefloquine-gevoelig is.

Malarone is een tweede keus bij zwangere vrouwen, bij voorkeur te vermijden in het eerste trimester. Raadpleeg altijd een arts of de GGD reizigersvaccinatiedienst bij twijfel.

Kinderen

Malarone pediatrische tabletten zijn beschikbaar voor kinderen van 11 tot 40 kg. Dosering is strikt gewichtsafhankelijk.

Voor kinderen lichter dan 11 kg zijn er onvoldoende gegevens; alternatieve profylaxe-opties dienen te worden overwogen in overleg met een kinderarts of tropische geneeskunde specialist.

Ouderen

Bij oudere patienten met verminderde nierfunctie dient de nierfunctie te worden gecontroleerd voor aanvang van Malarone. Geen routinematige dosisaanpassing is noodzakelijk bij lichte tot matige nierinsufficiëntie, maar voorzichtigheid is geboden.

Reisadvies en aanvullende malariapreventiemaatregelen

• Gebruik DEET-houdende insectenrepellent (concentratie 40-50%) op alle blootgestelde huidoppervlakken bij schemering en 's nachts.
• Slaap onder een muskietnet, bij voorkeur behandeld met permethrine.
• Draag lange mouwen en lange broeken bij schemering en 's nachts.
• Blijf bij voorkeur in goed gescreende of gekoelde verblijfsruimten.
• Raadpleeg het LCR (lcr.nl) of de GGD voor actueel reisadvies per land en regio.

Vergoeding en beschikbaarheid in Nederland

Malarone is niet standaard vergoed vanuit de basisverzekering (Zvw) bij profylactisch gebruik. Bij gebruik als behandeling bij bewezen P. falciparum-malaria kan vergoeding van toepassing zijn.

Patienten die Malarone voor profylaxe gebruiken, dienen de kosten in het algemeen zelf te betalen.

De GGD reizigersvaccinatiedienst of de huisarts kan een recept uitschrijven; het middel is verkrijgbaar bij de apotheek.

Wetenschappelijke bronnen en richtlijnen

• CBG-SmPC Malarone, cbg-meb.nl
• LCR-richtlijn malariaprofylaxe, lcr.nl
• RIVM LCI-richtlijn Malaria, rivm.nl
• KNMP reisapotheek informatie, knmp.nl
• GGD reizigersvaccinatie advies
• Lareb bijwerkingenrapportages Malarone, lareb.nl
• Muentener P et al. Atovaquone-proguanil versus mefloquine for malaria prophylaxis. Lancet. 1999;354:1304-1309

Reisadvies per regio en actuele resistentiepatronen

Het LCR (Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering) en het RIVM publiceren actuele aanbevelingen voor malariaprofylaxe per land en regio. Sub-Saharaans Afrika vormt het gebied met de hoogste transmissie-intensiteit van P.

falciparum-malaria. In West-Afrika is de transmissie het hoogst; chloorquinineresistentie is vrijwel universeel. Malarone is voor reizen naar sub-Saharaans Afrika een eerstekeusoptie naast doxycycline.

In Oost-Afrika (Kenia, Tanzania, Uganda, Ethiopie) geldt eveneens een hoog risico; Malarone is ook hier een goede keuze.

In zuidelijk Afrika (Zuid-Afrika, Mozambique, Zimbabwe) is het risico laag in steden maar hoog in malariazones zoals het Krugerpark en de kustprovincies.

In Zuidoost-Azië zijn complexe resistentiepatronen aanwezig: in Myanmar (Birma) en de Thailand-Cambodja grensregio bestaat resistentie tegen mefloquine en zelfs artemisinines.

Voor reizigers naar deze gebieden is Malarone momenteel de veiligste optie voor profylaxe.

In Cambodja, Laos, Vietnam en Thailand dient de actuele resistentiesituatie te worden gecontroleerd bij het LCR of de GGD voor aanvang van de reis.

In Centraal- en Zuid-Amerika (Amazonegebied, Peru, Ecuador, Colombia) is chloorquinineresistente P. falciparum aanwezig; Malarone is ook hier een keuzeoptie naast doxycycline.

P. vivax en andere plasmodiumsoorten

Malarone is primair werkzaam tegen P. falciparum. Bij infecties met P. vivax of P.

ovale is de werkzaamheid van atovaquon-proguanil beperkt en onvolledig omdat het de levervormen (hypnozoïeten) van P. vivax en P. ovale niet elimineert. Voor de radicale behandeling van P.

vivax- of P. ovale-malaria is primaquine noodzakelijk om de slapende levervormen te eradiceren. Patienten die terugkeren uit gebieden met P.

vivax-risico (Azië, Centraal- en Zuid-Amerika) dienen dit te bespreken met een arts of tropenarts, ook als zij Malarone als profylaxe hebben gebruikt.

Behandeling bij terugkerende reizigers

Bij terugkerende reizigers met koorts binnen drie maanden na een verblijf in een malariagebied dient malaria altijd te worden uitgesloten, zelfs als profylaxe is gebruikt. De diagnose wordt gesteld door middel van een dikke druppel-preparaat of een snelle diagnostische test (RDT) in het ziekenhuis of bij de huisarts. Ongecompliceerde P. falciparum-malaria kan ambulant worden behandeld met Malarone (4 tabletten per dag gedurende 3 dagen) mits de patient kan worden gevolgd en braken geen probleem is. Bij ernstige malaria (bewustzijnsdaling, lactaatacidose, ernstige anemie, nierinsufficiëntie) dient intraveneuze behandeling met artesunaat in het ziekenhuis te worden gestart. In Nederland zijn een aantal tropenklinieken beschikbaar voor verwijzing.