Zyloric

Zyloric on Prescriptsy

Zyloric wordt op Prescriptsy beschreven als onafhankelijke productinformatie.

U leest hier hoe online consultatie werkt, welke medische controles partnerklinieken uitvoeren en welke factoren u kunt vergelijken voordat u een aanbieder kiest.

Wij verkopen zelf geen medicatie, maar helpen u erkende zorgpartners te vergelijken op prijs, leveringssnelheid, service en betrouwbaarheid.

Zyloric is de Nederlandse merknaam voor allopurinol, een xanthineoxidaseremmer die al sinds 1966 wereldwijd wordt gebruikt voor de langdurige behandeling van jicht en hyperurikemie.

Allopurinol is de eerste keus uraatverlagende therapie (ULT) in de NHG-standaard Jicht (M90) en in de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) vanwege de uitgebreide veiligheidsgegevens, de bewezen effectiviteit, de lage kosten en de beschikbaarheid van generieke alternatieven.

In Nederland is Zyloric CBG-geregistreerd en wordt het voorgeschreven door huisartsen, reumatologen, internisten en nefrologen voor chronisch gebruik bij patienten met recidiverende jichtaanvallen, tofeuze jicht, urinezuurnierstenen en bepaalde hematologische aandoeningen.

De ontdekking van allopurinol is een van de klassieke verhalen uit de geneesmiddelontwikkeling.

Gertrude Elion en George Hitchings, werkzaam bij Burroughs Wellcome (later GlaxoSmithKline), synthetiseerden allopurinol oorspronkelijk als onderdeel van onderzoek naar purine-analogen voor de behandeling van leukemie.

Men ontdekte dat allopurinol de omzetting van 6-mercaptopurine (een chemotherapeuticum voor leukemie) door xanthineoxidase remde, waardoor de werking van mercaptopurine werd versterkt.

Deze observatie leidde tot het inzicht dat allopurinol ook de normale productie van urinezuur kon verminderen, wat nieuwe mogelijkheden bood voor de behandeling van jicht.

Elion en Hitchings ontvingen in 1988 de Nobelprijs voor Geneeskunde voor hun baanbrekende werk aan rationele geneesmiddelontwikkeling, waaronder allopurinol.

Werkingsmechanisme en farmacologie

Allopurinol is een structureel isomeer van hypoxanthine, een natuurlijk voorkomende purine-base in het lichaam.

Na orale inname wordt allopurinol snel omgezet door het enzym xanthineoxidase tot oxypurinol (alloxanthine), de belangrijkste actieve metaboliet.

Zowel allopurinol zelf als oxypurinol remmen het enzym xanthineoxidase, dat verantwoordelijk is voor twee essentiele stappen in de purineafbraak: de omzetting van hypoxanthine naar xanthine en vervolgens van xanthine naar urinezuur.

Door deze enzymblokkade wordt de synthese van urinezuur sterk verminderd, met daling van de serumurinezuurconcentratie als gevolg.

Tegelijkertijd stijgen de concentraties van de voorlopers hypoxanthine en xanthine in het lichaam, maar deze zijn aanzienlijk beter oplosbaar in urine dan urinezuur en geven nauwelijks aanleiding tot kristalafzetting in gewrichten of nieren.

Het klinische doel van behandeling met allopurinol is om de serumurinezuurconcentratie onder het oplosbaarheidsniveau van uraatkristallen te brengen.

Bij een normale lichaamstemperatuur van 37 graden Celsius en een fysiologische pH is urinezuur oplosbaar tot ongeveer 408 micromol per liter; boven deze waarde treedt supersaturatie op en kunnen monosodium-uraatkristallen neerslaan in gewrichten, pezen, huid en nieren.

De NHG-standaard en NVR-richtlijn bevelen een behandeldoel aan van minder dan 360 micromol/l voor alle patienten met jicht, en minder dan 300 micromol/l voor patienten met tofeuze jicht, ernstige gewrichtsschade of frequente aanvallen.

Bij langdurig handhaven van deze lage waarden lossen bestaande uraatkristallen in gewrichten en tofi geleidelijk op (ongeveer 1 tot 2 mm per jaar) en worden nieuwe jichtaanvallen effectief voorkomen.

Na orale inname wordt allopurinol snel en volledig geabsorbeerd (biobeschikbaarheid ongeveer 90 procent).

Piekconcentraties van allopurinol worden bereikt na 1 tot 2 uur, terwijl de actieve metaboliet oxypurinol na 3 tot 5 uur piekt.

Allopurinol heeft een korte halfwaardetijd van 1 tot 2 uur, maar oxypurinol heeft een veel langere halfwaardetijd van 14 tot 30 uur (afhankelijk van nierfunctie), wat eenmaal daagse dosering mogelijk maakt bij doses tot 300 mg.

Uitscheiding van oxypurinol vindt voornamelijk plaats via de nieren door glomerulaire filtratie en tubulaire reabsorptie.

Bij nierinsufficientie treedt accumulatie op, wat de noodzaak verklaart voor dosisaanpassing aan de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR).

Klinische toepassingen

De belangrijkste indicatie voor allopurinol is chronische jicht.

Jicht is een metabole aandoening die wordt veroorzaakt door langdurig verhoogde serumurinezuurconcentraties (hyperurikemie) met afzetting van monosodium-uraatkristallen in gewrichten en weefsels.

Acute jichtaanvallen worden gekarakteriseerd door plotseling optredende, heftig pijnlijke mono- of oligoartritis, vaak van de grote teen (podagra), enkel of knie.

Chronische jicht kan leiden tot tofeuze gewrichtsschade, destructie van botten en pezen en zichtbare afzettingen onder de huid (tofi).

De prevalentie van jicht in Nederland is ongeveer 1 tot 4 procent van de volwassen bevolking en neemt toe met leeftijd, obesitas, metabool syndroom en gebruik van thiazide-diuretica.

Allopurinol wordt geadviseerd bij patienten met twee of meer jichtaanvallen per jaar, tofeuze jicht, urinezuurnierstenen of radiologische gewrichtsschade door jicht.

Andere indicaties zijn secundaire hyperurikemie bij chronische nierinsufficientie, myeloproliferatieve aandoeningen (polycythaemia vera, essentiele trombocytose, myelofibrose), Lesch-Nyhan-syndroom (een erfelijke stoornis in het purinemetabolisme) en preventie van tumorlysissyndroom bij patienten met hematologische maligniteiten (acute lymfatische leukemie, Burkitt-lymfoom) die intensieve chemotherapie ondergaan.

Bij tumorlysissyndroom treedt massale celdood op met vrijkomen van intracellulaire purinen en ontstaat acute hyperurikemie met risico op uraatnefropathie en acuut nierfalen; allopurinol vermindert dit risico door de omzetting van purinen naar urinezuur te blokkeren.

Treat-to-target benadering en titratie

De moderne aanpak van jichtbehandeling volgens de NHG-standaard en NVR-richtlijn is treat-to-target: de dosis allopurinol wordt individueel getitreerd op geleide van het serumurinezuur tot het behandeldoel is bereikt, in plaats van een vaste dosis voor alle patienten.

De behandeling start laag (100 mg eenmaal daags, of 50 mg bij nierinsufficientie) en wordt iedere 2 tot 4 weken met 100 mg verhoogd totdat het doel van minder dan 360 micromol/l (of minder dan 300 micromol/l bij tofeuze jicht) is bereikt.

De gemiddelde onderhoudsdosis is 300 mg daags, maar sommige patienten hebben tot 600 of zelfs 900 mg nodig.

De lage startdosis en geleidelijke titratie verminderen het risico op ernstige overgevoeligheidsreacties zoals Stevens-Johnson-syndroom en DRESS-syndroom, die vooral optreden in de eerste weken van de behandeling.

Een essentieel onderdeel van de start is profylaxe tegen acute jichtaanvallen.

Paradoxaal kan de initiele daling van serumurinezuur bij start van allopurinol een jichtaanval uitlokken door mobilisatie van urinezuur uit weefseldepots en verstoring van bestaande uraatkristallen.

Zonder profylaxe krijgt 30 tot 60 procent van de patienten een aanval in de eerste maanden.

De NHG-standaard adviseert gelijktijdige profylaxe met colchicine 0,5 mg een- of tweemaal daags gedurende de eerste 3 tot 6 maanden, of als alternatief een NSAID (bijvoorbeeld naproxen) met maagbescherming of lage-dosis prednisolon.

Patienten moeten worden gewaarschuwd dat een aanval in deze eerste maanden geen reden is om allopurinol te staken; de behandeling moet worden voortgezet en de aanval moet separaat worden behandeld.

Positie in de Nederlandse zorg en vergoeding

Allopurinol (Zyloric en generieke varianten) is in Nederland veruit het meest voorgeschreven uraatverlagende middel en wordt vergoed uit de basisverzekering zonder specifieke machtigingsvereisten.

Het is opgenomen op het standaard receptenformularium van de meeste huisartspraktijken en wordt geleverd door reguliere openbare apotheken volgens de KNMP-richtlijnen.

Bij onvoldoende effectiviteit, contraindicaties of ernstige bijwerkingen kan worden overgestapt op alternatieve middelen: febuxostat (Adenuric, een sterkere xanthineoxidaseremmer met andere molecuulstructuur), probenecid of benzbromaron (uricosurica die de renale uitscheiding van urinezuur verhogen) of in uitzonderlijke gevallen pegloticase (een gepegyleerd uricase voor refractaire tofeuze jicht in specialistische setting).

De NHG-standaard Jicht (M90) geeft duidelijke adviezen over wanneer uraatverlagende therapie (ULT) moet worden gestart, welk behandeldoel moet worden nagestreefd, hoe te titreren, welke profylaxe te gebruiken en wanneer door te verwijzen naar een reumatoloog of internist.

De NVR heeft daarnaast specifieke richtlijnen voor refractaire, ernstige en tofeuze jicht en voor patienten met comorbiditeiten zoals chronische nierinsufficientie, hartfalen of transplantatie.

Door de systematische toepassing van treat-to-target en de goede beschikbaarheid van allopurinol is de kwaliteit van jichtzorg in Nederland aanzienlijk verbeterd in de afgelopen twee decennia.

Veiligheidsaspecten en aandachtspunten

Hoewel allopurinol al decennia wordt gebruikt en bekend staat als een effectief en relatief veilig middel, kent het een aantal specifieke veiligheidsaandachtspunten waar voorschrijver en patient op moeten letten.

Het belangrijkste is het risico op ernstige huidreacties (SJS, TEN, DRESS), die optreden bij ongeveer 1 op de 10.000 gebruikers en meestal in de eerste 2 maanden van behandeling.

Patienten moeten instructies krijgen om bij huiduitslag, koorts, blaarvorming of slijmvliesafwijkingen onmiddellijk te staken en contact op te nemen met de huisarts.

Bij patienten van Han-Chinese, Thaise of Koreaanse afkomst is HLA-B*5801 screening vooraf aanbevolen vanwege een sterk verhoogd risico.

Andere belangrijke veiligheidsaspecten zijn de dosisaanpassing bij nierinsufficientie, de interactie met azathioprine en mercaptopurine (met risico op ernstige beenmergsuppressie), en de mogelijkheid van paradoxale jichtaanval bij start van behandeling.

Met adequate monitoring, zorgvuldige dosistitratie en profylaxe tegen aanvallen is allopurinol een zeer waardevol middel dat miljoenen patienten wereldwijd verlost van de pijn, gewrichtsschade en complicaties van chronische jicht.

De behandeling is meestal levenslang, omdat staken leidt tot terugkeer van hyperurikemie en nieuwe aanvallen.

Regelmatige controles bij de huisarts (serumurinezuur, nierfunctie, leverfunctie) en goede communicatie over bijwerkingen zijn essentieel voor veilig en effectief langdurig gebruik.

Leefstijladviezen als aanvulling op allopurinol

Hoewel allopurinol de hoeksteen is van de langdurige behandeling van jicht, blijft leefstijlaanpassing een belangrijke aanvulling die het behandelresultaat kan verbeteren.

De NHG-standaard Jicht en de NVR-richtlijn adviseren bij alle patienten met jicht een reeks leefstijlmaatregelen, ook als zij allopurinol gebruiken.

Gewichtsreductie bij overgewicht (BMI boven 25) verlaagt serumurinezuur met gemiddeld 20 tot 40 micromol/l per 5 kilogram gewichtsverlies en vermindert tegelijkertijd het risico op comorbide aandoeningen zoals hypertensie, diabetes mellitus type 2 en cardiovasculaire ziekte.

Dieetaanpassingen zijn effectief maar doorgaans minder krachtig dan medicamenteuze therapie: het beperken van purinerijke voedingsmiddelen (orgaanvlees zoals lever, nier, zwezerik, rood vlees in overmaat, schaal- en schelpdieren, ansjovis, sardines, makreel) kan serumurinezuur met 40 tot 60 micromol/l verlagen.

Fructoserijke dranken (frisdrank met suiker, vruchtensappen) zijn geassocieerd met hogere urinezuurwaarden en moeten worden beperkt.

Alcohol, vooral bier (ook alcoholvrij bier, dat paradoxaal purinerijk is) en sterke drank, verhoogt urinezuur via meerdere mechanismen en is een belangrijke uitlokkende factor voor acute aanvallen; matiging is geadviseerd.

Magere zuivelproducten (melk, yoghurt) zijn juist geassocieerd met lagere urinezuurwaarden en kunnen worden aangemoedigd.

Koffie in matige hoeveelheid (2 tot 4 kopjes per dag) is omgekeerd gecorreleerd met jichtrisico en wordt niet afgeraden.

Voldoende vochtinname (2 tot 3 liter water per dag) verlaagt het risico op urinezuurnierstenen en bevordert de renale urinezuuruitscheiding.

Regelmatige lichaamsbeweging verbetert cardiovasculaire gezondheid en helpt bij gewichtsbeheersing, maar intensieve inspanning moet worden vermeden tijdens acute aanvallen omdat lactaatproductie de renale urinezuuruitscheiding kan belemmeren.

Comorbiditeiten en speciale patientgroepen

Jicht komt zelden geisoleerd voor en is meestal onderdeel van het metabool syndroom, waarbij hypertensie, obesitas, insulineresistentie of type 2 diabetes, dyslipidemie en chronische nierinsufficientie vaak gelijktijdig aanwezig zijn.

De behandeling van deze comorbiditeiten moet integraal worden aangepakt.

Sommige antihypertensiva (thiazide-diuretica, lisdiuretica) verhogen serumurinezuur en kunnen jichtaanvallen uitlokken; bij patienten met jicht wordt losartan (een angiotensine-II-receptorantagonist met uricosurisch effect), amlodipine of calciumantagonisten aanbevolen als antihypertensivum.

Bij diabetes type 2 heeft metformine geen negatieve invloed op urinezuur. SGLT2-remmers (empagliflozine, dapagliflozine) verlagen zelfs serumurinezuur licht en zijn geschikt bij jichtpatienten met diabetes.

Bij chronische nierinsufficientie moet de allopurinoldosis worden aangepast op basis van eGFR, en moet worden samengewerkt met een nefroloog bij eGFR onder 30 ml/min.

Patienten na een niertransplantatie die ciclosporine gebruiken hebben verhoogd risico op hyperurikemie en jicht; allopurinol kan worden gegeven maar de ciclosporine-spiegel moet nauw worden gemonitord.

Bij hartfalen moet de vochtbalans worden bewaakt bij advies over hydratatie. Bij zwangerschapswens of zwangerschap wordt allopurinol meestal gestaakt tenzij de indicatie zeer ernstig is.

Monitoring en follow-up

De follow-up van patienten op allopurinol volgt een vast schema volgens de NHG-standaard en NVR-richtlijn.

In de titratiefase (eerste 3 tot 6 maanden) wordt het serumurinezuur iedere 2 tot 4 weken gecontroleerd tot het behandeldoel is bereikt.

Tevens wordt bij elke controle gevraagd naar bijwerkingen, met name huiduitslag, koorts, maag-darmklachten en jichtaanvalfrequentie.

Nierfunctie (creatinine, eGFR) en leverfunctie (ALAT, ASAT) worden gecontroleerd voor start en na 1, 3 en 6 maanden, daarna jaarlijks.

Volledig bloedbeeld wordt gecontroleerd bij patienten met bijkomend gebruik van azathioprine of mercaptopurine, of bij klinische verdenking op hematologische bijwerkingen.

Na bereiken van het behandeldoel wordt het serumurinezuur iedere 6 tot 12 maanden gecontroleerd om langdurige effectiviteit te bevestigen.

Bij stabiele patienten zonder aanvallen gedurende meerdere jaren en bij wie tofi zijn verdwenen, kan in overleg met de reumatoloog een geleidelijke dosisverlaging worden overwogen, maar volledig staken wordt doorgaans afgeraden vanwege het hoge risico op terugval.

Patienten worden aangemoedigd om een jichtaanval-dagboek bij te houden zodat tijdens consulten kan worden geevalueerd of de behandeling voldoende effectief is.

Bronnen: CBG (cbg-meb.nl), Farmacotherapeutisch Kompas, NHG-standaard Jicht (M90), Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR), Lareb, Thuisarts.nl, Apotheek.nl, EULAR Guidelines for the Management of Gout (2016, update 2020).