Hormonersättningsterapi (HRT)

Hormonersättningsterapi (HRT) i Sverige: indikationer, preparat och säkerhet

Modern HRT enligt svenska riktlinjer: preparatval, doser och långtidsuppföljning

Omfattande guide till hormonersättningsterapi för svenska kvinnor

Vad är hormonersättningsterapi?

Hormonersättningsterapi innebär tillförsel av östrogen, oftast i kombination med progestagen hos kvinnor med kvarvarande livmoder, för att ersätta det kraftiga bortfall av könshormoner som sker vid menopaus.

Enligt Läkemedelsverkets rekommendation från 2022 ska HRT ses som symtomatisk behandling vid medelsvåra till svåra klimakteriebesvär hos kvinnor under 60 år eller inom tio år efter menopausens början.

Målet är symtomkontroll med lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid som symtomen kräver.

Menopausens fysiologi

Menopaus definieras retrospektivt som tolv månaders utebliven menstruation och inträffar i Sverige vid medelåldern 51 år enligt SCB och svensk menopausforskning.

Äggstocksreserven sinar gradvis under perimenopausen, vilket ger oregelbundna cykler, stigande FSH och fluktuerande östradiolnivåer.

Efter menopaus sjunker östradiol till cirka 10-20 pg per ml, jämfört med 100-400 pg per ml under fertila år.

Bortfallet ger typiska besvär: vallningar, nattsvett, sömnstörning, humörsvängningar, slemhinnetorrhet, sänkt libido, ledvärk och accelererad benförlust med cirka 2-3 procent årligen de första fem åren.

Indikationer för HRT i Sverige

Vasomotoriska symtom

Måttliga till svåra vallningar och nattsvett är den vanligaste och starkaste indikationen för HRT enligt 1177 Vårdguiden.

Cirka 75 procent av svenska kvinnor får vasomotoriska symtom och 25 procent upplever dem som mycket besvärande. HRT reducerar vallningsfrekvensen med 75-90 procent inom fyra veckor.

Urogenital atrofi

Slemhinneatrofi med vaginal torrhet, sveda, klåda, smärta vid samlag och återkommande urinvägsinfektioner drabbar cirka 50 procent av postmenopausala kvinnor. Lokal östrogenbehandling (Oestring, Vagifem, Ovesterin) är förstahandsval vid isolerade besvär och kan användas även av kvinnor där systemisk HRT är kontraindicerad.

Tidig och förtida menopaus

Vid menopaus före 40 års ålder (förtida) eller 40-45 år (tidig) rekommenderar Läkemedelsverket HRT fram till den naturliga menopausåldern omkring 51 år för att skydda skelett, hjärtkärlsystem och kognitiv funktion. Detta gäller även kirurgisk menopaus efter bilateral oophorectomi.

Osteoporosprevention

HRT motverkar postmenopausal benförlust och minskar frakturrisken. Sedan 2012 anser Läkemedelsverket dock att bisfosfonater eller denosumab är förstahandsval vid osteoporos utan samtidiga klimakteriebesvär.

HRT-preparat i Sverige

Östrogenpreparat

Transdermalt östradiol ges som plåster (Estradot, Evorel, Femanest) eller gel (Divigel, Estrogel, Oestrogel).

Transdermal administrering kringgår levern och ger lägre risk för venös tromboembolism jämfört med peroral behandling, vilket gjort den till förstahandsval enligt Läkemedelsverkets uppdaterade riktlinjer 2022.

Perorala preparat inkluderar Estrofem, Progynova och Femanest. Standarddos är östradiol 1-2 mg peroralt dagligen eller 50 mikrogram transdermalt per dygn, med möjlighet till individuell titrering.

Progestagener

Hos kvinnor med kvarvarande livmoder måste östrogen kombineras med progestagen för att förhindra endometriehyperplasi och cancer.

Mikroniserat progesteron (Utrogestan) är enligt den franska E3N-studien och svensk praxis förstahandsval eftersom det inte ökar bröstcancerrisken lika mycket som syntetiska gestagener.

Dos är 100 mg kontinuerligt eller 200 mg cykliskt 12-14 dagar per månad. Alternativ inkluderar dydrogesteron (Femoston), noretisteron och hormonspiral (Mirena), som ger lokal endometrieskydd i fem år.

Tibolon

Tibolon (Livial) är en selektiv vävnadsaktiv steroid med östrogen, gestagen och svag androgen effekt. Den lämpar sig vid kvarstående besvär och nedsatt libido men kräver samma försiktighetsbedömning som vanlig HRT.

Behandlingsregimer

Cyklisk kombinerad behandling

Östrogen dagligen plus progestagen 12-14 dagar per månad ger regelbundna blödningar och används vanligen under perimenopaus och första året efter sista menstruationen.

Kontinuerlig kombinerad behandling

Östrogen och progestagen dagligen utan uppehåll ger blödningsfrihet och rekommenderas oftast ett år efter sista menstruationen. Oregelbundna småblödningar under de första sex månaderna är vanligt.

Enbart östrogen

Kvinnor som genomgått hysterektomi kan använda enbart östrogen utan progestagen, vilket minskar bröstcancerrisken.

Risker och biverkningar

Venös tromboembolism

Peroral HRT ökar risken för djup ventrombos och lungemboli ungefär tvåfaldigt, från cirka 1 per 1000 kvinnoår till 2 per 1000. Transdermal behandling anses enligt svensk metaanalys inte öka risken signifikant och rekommenderas vid övervikt, rökning eller tidigare ytlig tromboflebit.

Bröstcancer

Långvarig kombinerad HRT (över fem år) ökar bröstcancerrisken med cirka 1 extra fall per 1000 kvinnor och år. Mikroniserat progesteron anses ge mindre riskökning än syntetiska gestagener. Enbart östrogen (efter hysterektomi) ökar inte risken enligt WHI-uppföljningen.

Stroke och hjärtinfarkt

HRT som startas inom tio år efter menopaus har neutral eller till och med skyddande effekt på kranskärlssjukdom. Start efter 60 års ålder kan öka stroke-risken och avrådas utan starka indikationer.

Endometriecancer

Enbart östrogen till kvinnor med kvarvarande livmoder ger kraftigt ökad risk för endometriecancer och är absolut kontraindicerat utan samtidig progestagentäckning.

Kontraindikationer

Absoluta kontraindikationer enligt FASS inkluderar aktuell eller tidigare bröstcancer, endometriecancer, obehandlad endometriehyperplasi, aktuell djup ventrombos eller lungemboli, aktuell eller nyligen genomgången arteriell tromboembolism (hjärtinfarkt, stroke), obehandlad hypertoni, akut leversjukdom samt porfyri.

Uppföljning

Efter behandlingsstart rekommenderar 1177 Vårdguiden återbesök efter 3 månader för utvärdering av effekt och biverkningar, därefter årlig uppföljning med genomgång av nytta, risker, blodtryck och mammografi enligt nationellt screeningprogram.

Oförklarade blödningar efter sex månaders kontinuerlig behandling kräver gynekologisk utredning med ultraljud och eventuellt endometriebiopsi.

Alternativ till HRT

Vid kontraindikationer eller patientpreferens kan icke-hormonella alternativ övervägas. SSRI/SNRI (escitalopram, venlafaxin) reducerar vallningar med 30-60 procent. Gabapentin och klonidin har också dokumenterad effekt. Kognitiv beteendeterapi minskar besvärsupplevelsen. Växtbaserade preparat som rödklöver och sojaisoflavoner har låg evidensnivå enligt SBU-rapporter.

Lokal östrogenbehandling

Vagifem (estradiol vaginaltablett 10 mikrogram), Ovesterin (östriol vaginalkräm) och Oestring (estradiolring) ger effektiv behandling av urogenital atrofi med minimal systemupptag. Kan användas långsiktigt utan progestagentäckning och är säker även för många kvinnor med tidigare bröstcancer efter individuell onkologisk bedömning.

HRT efter bröstcancer

Systemisk HRT är vanligen kontraindicerad efter bröstcancer. Vid svåra besvär som påverkar livskvaliteten kan individuell bedömning av specialistläkare resultera i låg dos lokal östrogenbehandling eller icke-hormonella alternativ. Tamoxifen och aromatashämmare förstärker ofta klimakteriebesvär och kräver särskild symtomlindring.

När ska du söka akut?

Ring 112 eller uppsök akutmottagning vid plötslig ensidig bensvullnad och smärta (djup ventrombos), plötslig andnöd eller bröstsmärta (lungemboli, hjärtinfarkt), plötslig svår huvudvärk, talstörning eller svaghet i ena kroppshalvan (stroke), plötslig synförlust eller kraftig oregelbunden blödning.

Vid mindre akuta besvär kontakta 1177 eller din vårdcentral.

Prescriptsy och HRT i Sverige

Prescriptsy förmedlar HRT via svenska legitimerade läkare efter grundlig digital konsultation som inkluderar genomgång av sjukhistoria, aktuella läkemedel, mammografistatus och trombosrisk.

Vid behov remitteras patienten till fysiskt besök för gynekologisk undersökning. Alla förskrivningar följer Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens nationella riktlinjer och recepten skickas elektroniskt till svenskt registrerat apotek.

Sammanfattning

Modern HRT är en effektiv och vid rätt bruk säker behandling för klimakteriebesvär hos kvinnor under 60 år.

Transdermalt östradiol kombinerat med mikroniserat progesteron är dagens förstahandsval enligt svenska riktlinjer. Individualiserad riskbedömning, regelbunden uppföljning och lägsta effektiva dos är grundprinciperna.

Vid rätt patientgrupp överväger nyttan med förbättrad livskvalitet, skelettskydd och minskad urogenital atrofi de små absoluta riskökningarna för trombos och bröstcancer.

Fördjupning: perimenopaus och premenstruellt syndrom

Perimenopausen kan vara betydligt symtomgivande innan menstruationerna helt upphör. Fluktuerande hormonnivåer ger oregelbundna blödningar, humörsvängningar, sömnstörningar och migrän.

Cyklisk HRT eller kombinerade p-piller med låg östrogendos kan stabilisera nivåerna och ge god symtomlindring hos icke-rökande kvinnor under 50 år utan kardiovaskulära riskfaktorer.

Premenstruellt dysforiskt syndrom (PMDS) som förvärras under perimenopausen kan svara väl på SSRI, cyklisk progesteronbehandling eller kontinuerlig gestagenundertryckning.

Livsstilsåtgärder under klimakteriet

Socialstyrelsen och 1177 Vårdguiden rekommenderar regelbunden styrketräning minst två gånger per vecka för att motverka benförlust och sarkopeni, kost rik på kalcium (800-1000 mg per dag) och D-vitamin (800 IE per dag), rökstopp, måttlig alkoholkonsumtion, stresshantering och god sömnhygien.

Kognitiv beteendeterapi för insomni (KBT-i) har dokumenterad effekt vid klimakteriebetingad sömnstörning.

HRT och kognition

Forskningen kring HRT och demensprevention är motstridig.

Nyare observationsstudier tyder på att HRT som startas tidigt kan vara neutralt eller svagt skyddande, medan start efter 65 års ålder ökar demensrisken.

HRT ska därför inte förskrivas med demensprevention som indikation enligt svenska riktlinjer.

Ekonomi och subvention

De flesta HRT-preparat i Sverige ingår i läkemedelsförmånen enligt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets beslut. Egenavgiften följer det nationella högkostnadsskyddet. Lokala östrogenpreparat är ofta subventionerade vid dokumenterad urogenital atrofi.

Testosteron hos kvinnor

Testosteron produceras även hos kvinnor från äggstockar och binjurar och bidrar till libido, energi och välbefinnande. Vid menopaus kan nivåerna sjunka.

Låg dos testosterongel kan vid persisterande minskad libido (hypoactive sexual desire disorder, HSDD) efter menopaus förbättra sexuell funktion enligt internationella riktlinjer.

I Sverige är detta off-label och förskrivs vanligen av specialiserade menopausmottagningar efter noggrann utredning.

Specifika preparatkombinationer

Femoston innehåller östradiol och dydrogesteron i fasta dagsdoser. Femoston Conti ger kontinuerlig kombinerad behandling. Indivina kombinerar östradiol och medroxyprogesteronacetat. Estalis är ett kombinationsplåster med östradiol och noretisteron.

Kliogest är peroral kontinuerlig kombinerad behandling. Val mellan preparat baseras på patientens preferens avseende administrering, blödningsmönster och gestagentolerans.

HRT och samsjuklighet

Vid migrän med aura föredras transdermal HRT eftersom jämnare hormonnivåer kan ge färre attacker. Vid hypertoni krävs blodtryckskontroll och eventuellt läkemedelsjustering före HRT-start.

Vid diabetes typ 2 kan HRT förbättra insulinkänslighet. Vid tidigare endometrios kan HRT återaktivera symtom, varför kontinuerlig kombinerad behandling föredras.

Vid fibromyalgi och kronisk trötthet saknas evidens för specifik HRT-effekt men symtomatisk förbättring rapporteras av många.