Lokalbedövning

Lokalbedövning: användning, preparat och säkerhet i svensk sjukvård

Preparat, användning och säkerhet vid lokalbedövning i svensk vård

Omfattande guide till lokalbedövning för patienter i Sverige

Vad är lokalbedövning?

Lokalbedövning innebär att läkemedel tillförs lokalt för att reversibelt blockera nervimpulser i ett avgränsat område, utan att påverka patientens medvetande.

Metoden används dagligen inom svensk primärvård, tandvård, akutsjukvård, dermatologi, gynekologi och kirurgi.

Enligt Socialstyrelsens statistik utförs varje år över fem miljoner ingrepp med någon form av lokalbedövning i Sverige, från enkla hudbiopsier till större ortopediska operationer med nervblockader.

Läkemedelsverket klassificerar lokalanestetika som receptbelagda med vissa undantag för låga koncentrationer i receptfria gel- och krämpreparat.

Verkningsmekanism

Lokalanestetika verkar genom att blockera spänningskänsliga natriumkanaler i nervcellens membran. När natriumjoner inte kan strömma in förhindras depolarisation och nervsignalen kan inte fortledas.

Lokalbedövningsmedlen är amider (lidokain, prilokain, bupivakain, ropivakain, mepivakain) eller estrar (prokain, tetrakain, bensokain). Amidpreparaten metaboliseras i levern medan estrar bryts ner av plasmaesteraser.

Anslagstid och duration beror på lipidlöslighet, pKa-värde och proteinbindning.

Administrationsformer

Ytanestesi

Ytanestesi används på hud och slemhinnor.

Vanliga produkter i Sverige är EMLA kräm (lidokain 2,5 procent plus prilokain 2,5 procent), Xylocain spray 10 procent för slemhinna, Xylocain gel för uretrakatetrisering och Ametop gel (tetrakain 4 procent) för venprovtagning hos barn.

Anslagstid är 30 till 60 minuter för EMLA och 30 till 45 minuter för Ametop.

Infiltrationsanestesi

Lidokain 10 mg/ml eller 20 mg/ml injiceras subkutant inför hudbiopsi, sutur, excision av naevus eller abscessincision. Tillsats av adrenalin 5 mikrogram/ml förlänger durationen och minskar blödning, men är kontraindicerat i slutartärer (fingrar, tår, näsa, öra, penis).

Regional blockad och ledningsanestesi

Perifera nervblockader och ledningsanestesi används inom tandvård (mandibularblockad), ortopedi (plexusblockad) och kirurgi. Dessa utförs av läkare med specifik utbildning och är inte aktuella för hemanvändning.

Spinal- och epiduralanestesi

Spinalbedövning och epiduralbedövning administreras av narkosläkare vid förlossning och kirurgi. Bupivakain och ropivakain är de vanligaste preparaten.

Preparat i svensk klinisk praxis

Lidokain

Lidokain är det mest använda lokalanestetikumet i Sverige. Det finns som injektionsvätska 5, 10 och 20 mg/ml (Xylocain), spray 10 procent, gel 2 procent, kräm och plåster.

Anslagstid 2 till 5 minuter, duration 30 till 120 minuter utan adrenalin. Maximal dos för vuxen är 3 mg/kg utan adrenalin och 7 mg/kg med adrenalin enligt FASS.

Prilokain

Prilokain används främst som komponent i EMLA och har något lägre systemisk toxicitet än lidokain. Nackdel är risk för metemoglobinemi vid höga doser eller hos spädbarn under 3 månader och vissa känsliga individer.

Tetrakain

Tetrakain (Ametop gel) är en ester med snabbare anslag än EMLA men något högre risk för lokal rodnad. Används främst inför venprovtagning och perifer venkateter hos barn.

Bupivakain och ropivakain

Långverkande amider som används vid regional anestesi och postoperativ smärtlindring. Inte aktuellt för självadministrerad ytanestesi.

Bensokain

Bensokain finns i receptfria preparat för munslemhinna (till exempel Orofar, Bafucin). Används inte längre i barnpreparat på grund av metemoglobinemirisk.

Indikationer för receptbelagd ytanestesi

Vanliga indikationer i Sverige för EMLA eller Ametop är venprovtagning, perifer venkateter, vaccinering (särskilt hos barn och vuxna med nålfobi), subkutana injektioner, laserbehandling av hudförändringar, hårborttagning med IPL eller laser, hudbiopsi, piercing, och inför avlägsnande av kondylom eller mollusker.

För vuxna som själva klarar venprovtagning förskrivs ytanestesi endast vid uttalad fobi eller upprepade behandlingar.

Dosering

EMLA kräm appliceras 1 till 2 gram per 10 cm hud under ocklusionsförband (plastfilm) i 60 minuter före ingreppet.

Maximal dos för vuxen är 60 gram och maximal behandlingsyta 2000 cm2.

För barn finns åldersberoende maxdoser enligt FASS: spädbarn upp till 3 månader max 1 gram på 10 cm2 under 1 timme, 3 till 12 månader max 2 gram på 20 cm2 under 4 timmar, 1 till 6 år max 10 gram på 100 cm2 under 5 timmar, 6 till 12 år max 20 gram på 200 cm2 under 5 timmar.

Biverkningar

Lokala biverkningar

Vanliga lokala biverkningar är blekhet, rodnad, lätt ödem och klåda i applikationsområdet. Dessa är övergående och försvinner spontant inom någon timme.

Allergiska reaktioner

Kontaktallergi är mycket ovanlig men förekommer för både amider och estrar. Vid misstänkt allergi bör lapp-test utföras av dermatolog.

Systemisk toxicitet (LAST)

Systemisk toxicitet av lokalanestetika (Local Anesthetic Systemic Toxicity, LAST) är ovanlig men potentiellt livshotande. Tidiga symtom är metallsmak, tinnitus, yrsel och parestesier i munnen.

Vid höga doser kan kramper, hjärtarytmi och cirkulatorisk kollaps följa. Behandling är intravenös lipidemulsion 20 procent enligt AAGBI-algoritmen samt stödjande intensivvård.

Risken är försumbar vid korrekt ytapplikation men högre vid oavsiktlig intravaskulär injektion.

Metemoglobinemi

Prilokain och bensokain kan orsaka metemoglobinemi, särskilt hos spädbarn under 3 månader, patienter med glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist, svår anemi eller samtidig medicinering med oxiderande läkemedel (sulfonamider, dapson, nitrater). Symtom är cyanos, trötthet och huvudvärk. Behandling är metylenblått intravenöst.

Kontraindikationer

Kontraindikationer enligt FASS inkluderar känd allergi mot amid- eller estertyp av lokalanestetika, skadad eller inflammerad hud där läkemedlet appliceras, atopisk dermatit med omfattande eksem (ökad absorption), medfödd eller idiopatisk metemoglobinemi och spädbarn under 3 månader vid prilokaininnehållande produkter i större mängder.

Användning hos barn

Svenska barnsjukvården använder rutinmässigt EMLA eller Ametop före nålstick, venprovtagning och vaccinering hos barn över 3 månader. Forskningen visar betydligt reducerad procedurrelaterad smärta och ångest. Distraktion, lek och amning vid nålstick är komplementära icke-farmakologiska metoder med god effekt.

Användning vid graviditet och amning

Lidokain och prilokain i ytappliceringsdoser betraktas som säkra vid graviditet och amning enligt Läkemedelsverket. Inga teratogena effekter har påvisats. Vid osäkerhet konsultera barnmorska eller läkare.

Läkemedelsinteraktioner

Betablockerare och cimetidin kan öka lidokainkoncentrationen genom minskad levermetabolism. Klass III-antiarytmika (amiodaron) kan potentiera kardiell toxicitet. Metabol interaktion är dock sällan kliniskt relevant vid ytapplikation.

Alternativ till farmakologisk lokalbedövning

Kall spray (Ethylklorid), kylplåster, distraktionsteknik, hypnos, virtuell verklighet och lugnande samtal är icke-farmakologiska alternativ som används i svensk sjukvård, särskilt för barn. För mycket kortvarig smärta (vaccinstick) kan kombination av amning, sockerdroppar hos spädbarn och distraktion vara tillräcklig.

Vanliga frågor från svenska patienter

Många frågar om EMLA kan användas på större hudområden för att slippa smärta vid laser- eller tatueringsbehandling. Svaret är att det finns tydliga maxdoser och kontraindikationer, och överdosering kan ge systemisk toxicitet. Konsultera alltid behandlande personal för individuell bedömning.

Dr. Claire Phipps kliniska reflektion

Lokalbedövning är en av den moderna medicinens mest underskattade landvinningar.

Som läkare ser jag ofta att patienter, särskilt barn och vuxna med nålfobi, kan genomgå nödvändig provtagning och vaccinering utan trauma tack vare ytanestesi.

Mitt råd är att planera i förväg: EMLA och Ametop behöver 30 till 60 minuters verkningstid under ocklusion för full effekt.

Kombinera gärna farmakologisk ytanestesi med distraktion, lugnt samtal och för små barn amning eller sockerdroppar.

Vid mer omfattande hudingrepp, större tatueringar eller kosmetiska behandlingar bör professionell vårdgivare sköta applicering och övervakning för att undvika överdosering.

Systemisk toxicitet är sällsynt men allvarlig, vilket gör att egen experimentering med höga doser alltid ska undvikas.

Referenser och källor

Innehållet bygger på 1177 Vårdguidens patientinformation, Läkemedelsverkets produktresuméer, FASS, Svensk Förening för Anestesi och Intensivvårds riktlinjer, AAGBI:s rekommendationer för LAST och aktuell svensk klinisk praxis inom primärvård och tandvård.

Dr. Claire Phipps har klinisk erfarenhet från både brittisk NHS och svensk primärvård.

Fördjupning: lokalbedövning i olika kliniska situationer

Lokalbedövning inom tandvården

Svensk tandvård använder rutinmässigt infiltrationsanestesi och ledningsanestesi med lidokain plus adrenalin eller articain plus adrenalin. Articain har högre vävnadspenetration och används allt oftare vid mandibularblockad.

Barnanpassad lokalbedövning med topisk gel (bensokain eller lidokain) innan nålstick minskar procedurrelaterad ångest.

Tandläkaren och tandhygienisten dokumenterar dos och beräknar maxdos per kilo kroppsvikt för att undvika systemisk toxicitet vid flera behandlade tänder vid samma besök.

Lokalbedövning i primärvård

På svenska vårdcentraler används lokalbedövning dagligen vid småkirurgi, som excision av naevus och lipom, sutur efter trauma, abscessincision, pektinbehandling och ledinjektioner.

Standardberedning är lidokain 10 eller 20 mg per ml med eller utan adrenalin.

Distriktsläkare och distriktssköterskor utbildas i korrekt injektionsteknik, aspiration före injektion, maxdoser och hantering av biverkningar inklusive systemisk toxicitet.

Lokalbedövning inom dermatologi och estetisk vård

Hudläkare och dermatologiska sjuksköterskor använder ytanestesi vid laserbehandling av pigmenteringar, kärlmissbildningar, rynkbehandling, tatueringsborttagning och IPL-behandling. EMLA eller Ametop appliceras 60 till 90 minuter före och maxdos bevakas noggrant. Vid större ytor används kombinationer med infiltrationsanestesi eller nervblockader av specialistläkare.

Lokalbedövning hos barn

Barnsjukvården i Sverige har under de senaste decennierna systematiskt minskat procedurrelaterad smärta genom rutinmässig användning av EMLA eller Ametop före venprovtagning, vaccinering och perifer venkateter.

Sockerdroppar 24 procent hos spädbarn under 3 månader, amning under nålstick och distraktion med lek eller skärm är kompletterande metoder.

Barnavdelningar arbetar ofta enligt Comfort Care-principer som prioriterar barnets upplevelse.

Lokalbedövning vid ögonsjukvård

Oxibuprokain och tetrakain i ögondroppar används före tonometri, hornhinnesutur, avlägsnande av främmande kropp och mindre ögonkirurgi. Dropparna är receptbelagda och administreras av ögonläkare eller sjuksköterska på ögonmottagning.

Praktiska tips vid användning av EMLA och Ametop

För bäst effekt ska krämen läggas på i generös mängd och täckas med ocklusionsförband (Tegaderm, plastfilm). Vid venprovtagning markeras planerat stickställe tydligt.

Barnläkare och vårdpersonal rekommenderar att krämen läggs på hemma innan besök på vårdcentral för att minimera väntetid.

Efter avlägsnande av förband kan huden vara tillfälligt blek eller rodnad, vilket är normalt. Stickning kan göras direkt efter avtorkning.

Hantering av nålfobi hos vuxna

Svenska vårdcentraler möter ökande antal vuxna med uttalad nålfobi.

Strukturerad behandling inkluderar stegvis exponering, kognitiv beteendeterapi, ytanestesi med EMLA eller Ametop, tekniker för andningsavslappning och vid behov låg dos ångestdämpande läkemedel före procedur.

Samarbete mellan vårdpersonal, psykolog och i enstaka fall narkosläkare kan krävas vid livshotande behov av blodprov eller behandling.

Systemisk toxicitet: detaljerad hantering

Vid misstänkt systemisk toxicitet av lokalanestetika i svensk akutsjukvård följs AAGBI-protokollet: stoppa injektion, tillkalla hjälp, säkra luftväg och ventilation, behandla kramper med bensodiazepiner, ge intravenös lipidemulsion 20 procent enligt viktbaserad dos (1,5 ml per kg bolus följt av infusion 0,25 ml per kg per minut), starta HLR vid cirkulationskollaps och transportera till intensivvårdsavdelning.

Alla akutmottagningar i Sverige har tillgång till lipidemulsion enligt nationella riktlinjer.

Alternativ när lokalbedövning är olämplig

Vid mycket små ingrepp, stark ångest trots ytanestesi, allergi mot lokalanestetika eller behov av större område kan sedering med midazolam, lustgasinhalation (särskilt hos barn) eller i sällsynta fall narkos övervägas.

Svensk tandvård erbjuder ofta lustgas till tandvårdsrädda patienter, och vissa vårdcentraler har samarbete med anestesiavdelning för sederingsbehov.