Magsår

Magsår: orsaker, behandling och eradikering av H. pylori i Sverige

Orsaker, behandling och uppföljning vid ulcus pepticum i svensk vård

Omfattande guide till magsår för svenska patienter

Vad är magsår?

Magsår (ulcus pepticum) är en defekt i magsäckens eller tolvfingertarmens slemhinna som sträcker sig ner i eller bortom muscularis mucosae.

Lesionen är oftast mellan 5 millimeter och några centimeter stor och uppstår när balansen mellan skyddande faktorer (slem, bikarbonat, blodflöde, cellproliferation) och skadliga faktorer (saltsyra, pepsin, H.

pylori, NSAID, galla) rubbas. I Sverige är duodenalsår vanligare än ventrikelsår, med ett förhållande på ungefär 3 till 1.

Livstidsrisken för magsår har historiskt angetts till 10 procent, men har minskat tack vare effektiv behandling mot Helicobacter pylori och mer restriktiv NSAID-användning.

Orsaker till magsår

Helicobacter pylori

H. pylori är en gramnegativ bakterie som koloniserar magslemhinnan och orsakar kronisk gastrit.

Den är huvudsaklig orsak till cirka 70 procent av ventrikelsår och över 90 procent av duodenalsår som inte är NSAID-inducerade.

I Sverige har prevalensen minskat över tid och ligger idag på 10 till 20 procent hos vuxna enligt Svensk Gastroenterologisk Förening, men är betydligt högre hos personer födda utomlands.

Bakterien överförs främst via oral-oral eller fekal-oral väg och infektion etableras oftast redan i barndomen.

NSAID och acetylsalicylsyra

NSAID-inducerade magsår är den näst vanligaste orsaken och står för 10 till 20 procent av alla ulcus i Sverige.

Riskfaktorer enligt FASS är hög dos, lång behandlingstid, samtidig kortison eller antikoagulantia, tidigare ulcus, hög ålder och rökning.

Lågdos acetylsalicylsyra som sekundärprevention vid hjärtkärlsjukdom ökar också risken, varför PPI-skydd ofta används hos riskpatienter.

Andra orsaker

Stressulcus vid kritisk sjukdom (intensivvård, brännskada, sepsis), Zollinger-Ellisons syndrom med gastrinom, kokain, metamfetamin, strålbehandling, Crohns sjukdom, CMV- och HSV-infektion kan alla orsaka magsår. Rökning försenar läkning och ökar recidivrisk.

Symtom

Klassiska symtom är epigastriskt obehag eller brännande smärta. Duodenalsår ger ofta smärta som lindras vid måltid och återkommer 2 till 5 timmar efter, samt nattlig smärta.

Ventrikelsår kan istället förvärras vid måltid. Illamående, tidig mättnadskänsla, uppstötningar och halsbränna är vanliga tilläggsymtom. Hos äldre och NSAID-användare kan magsår vara helt asymtomatiskt tills komplikation inträffar.

Alarmsymtom som kräver akut utredning

Enligt 1177 Vårdguiden och svensk klinisk praxis ska följande leda till snabb utredning: hematemes (blodig eller kaffesumpsliknande kräkning), melena (svart tjärlik avföring), oavsiktlig viktnedgång, dysfagi, anemi, palpabel buktumör, cirkulationspåverkan med blekhet, snabb puls eller lågt blodtryck, ihållande kräkningar, och symtomdebut efter 50 års ålder.

Diagnostik

Gastroskopi

Gastroskopi är guldstandard för diagnos. Undersökningen tillåter direkt visualisering av ulcus, biopsi för H. pylori-test och histologi, samt terapeutisk hemostasbehandling vid blödning.

Enligt svensk praxis ska alla ventrikelsår biopseras upprepat och följas upp med kontrollgastroskopi efter 6 till 8 veckor för att utesluta malignitet.

H. pylori-diagnostik

H. pylori påvisas med urea-utandningstest (UBT), feces-antigentest, snabb ureas-test på biopsi eller histologisk undersökning. Serologi används inte rutinmässigt i Sverige eftersom den inte skiljer aktiv från genomgången infektion.

PPI och antibiotika ska sättas ut före testning (PPI i minst 2 veckor, antibiotika 4 veckor) för att undvika falskt negativa resultat.

Andra undersökningar

Blodprover (Hb, järnstatus, CRP), F-Hb, röntgen med kontrast eller CT utförs vid specifika indikationer. Mätning av serumgastrin vid misstanke om Zollinger-Ellison.

Behandling

Protonpumpshämmare (PPI)

PPI är hörnstenen i svensk magsårsbehandling.

Omeprazol 20 till 40 mg, esomeprazol 20 till 40 mg, pantoprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg eller rabeprazol 20 mg ges dagligen i 4 till 8 veckor.

Läkningsfrekvensen är över 90 procent enligt svenska data. Vid NSAID-inducerat ulcus där NSAID måste fortsätta ges långtids-PPI-skydd.

H. pylori-eradikering

Läkemedelsverkets rekommendation 2023 är tredagars regim eller klaritromycinbaserad trippelterapi i 10 till 14 dagar: PPI plus klaritromycin 500 mg plus amoxicillin 1 g, samtliga två gånger dagligen.

Vid penicillinallergi ersätts amoxicillin med metronidazol 400 mg två gånger dagligen. Vid behandlingssvikt övervägs bismutbaserad kvadrupelterapi med bismutsubcitrat, metronidazol, tetracyklin och PPI.

Eradikering bör kontrolleras med UBT eller feces-antigen minst 4 veckor efter avslutad behandling.

H2-blockerare

Famotidin 20 till 40 mg har begränsad plats jämfört med PPI men kan användas vid lindriga besvär eller som komplement. Ranitidin har dragits tillbaka på grund av NDMA-kontaminering.

Antacida och sucralfat

Antacida (aluminium- och magnesiumhydroxid) ger snabb symtomlindring men påverkar inte läkning. Sucralfat bildar en skyddande film över ulcus och kan användas som komplement.

Kirurgi

Kirurgi är idag förbehållen komplicerade fall: perforation, icke-kontrollerbar blödning, obstruktion eller misstänkt malignitet. Vagotomi och partiell gastrektomi är mer sällsynta ingrepp än förr.

Komplikationer

Blödning

Ulcusblödning är den vanligaste komplikationen och kräver akut endoskopi inom 24 timmar enligt svenska och internationella riktlinjer. Behandling inkluderar hemostasbehandling (injektion, klipp, termokoagulation), intravenöst PPI i hög dos och transfusion vid behov.

Perforation

Perforation presenterar sig med plötslig svår buksmärta, peritonit och fri gas på röntgen. Akut kirurgi är vanligen indicerad.

Obstruktion

Pylorusstenos kan uppstå vid recidiverande duodenalsår och ger kräkningar efter måltid. Behandlas med PPI, H. pylori-eradikering och vid behov endoskopisk dilatation eller kirurgi.

Malignitet

Ventrikelsår kan vara maligna även vid benign utseende. Upprepad biopsi och kontrollgastroskopi efter läkning är obligatoriska enligt svensk praxis.

Recidivprevention

Efter lyckad eradikering av H. pylori är recidivrisken mycket låg. Vid NSAID-inducerat ulcus ska NSAID om möjligt utsättas, annars ges långtids-PPI. Rökstopp minskar recidivrisk markant.

Alkohol i måttliga mängder förvärrar sällan magsår men kan ge dyspepsi. Kosten är oftast individuell, och ingen specifik magsårsdiet är evidensbaserad.

Egenvård och livsstil

1177 Vårdguiden betonar rökstopp, minskning av alkohol, kaffe och starkt kryddad mat om det förvärrar besvär, regelbundna måltider och undvikande av NSAID utan läkarordination.

Stresshantering kan minska symtom hos vissa. Vid sjukskrivning är det viktigt att följa ordinationen och fullfölja både eradikeringskuren och PPI-behandlingen.

Magsår hos särskilda grupper

Äldre

Äldre har ökad risk för NSAID-inducerat ulcus och atypisk symtombild. PPI-skydd rekommenderas vid långtidsNSAID och vid kombination med antikoagulantia eller kortison. Fallrisk och interaktioner bör beaktas.

Graviditet

PPI som omeprazol betraktas som säkra under graviditet enligt Läkemedelsverket. H. pylori-eradikering skjuts oftast upp till efter förlossning om det är möjligt.

Immunsupprimerade

CMV- och HSV-ulcus ska övervägas vid atypiska fynd hos patienter med HIV, transplantation eller kemoterapi.

När söka akut vård?

Ring 112 eller uppsök akutmottagning vid blodig eller kaffesumpsliknande kräkning, svart tjärlik avföring, plötslig svår buksmärta, cirkulationspåverkan med blekhet och snabb puls, eller ihållande kräkningar.

Kontakta vårdcentral eller 1177 vid ihållande dyspepsi, oavsiktlig viktnedgång, anemi eller symtomdebut efter 50 års ålder.

Dr. Claire Phipps kliniska reflektion

Magsår är ett område där svensk sjukvård har stora framsteg att fira. Upptäckten att H.

pylori orsakar ulcus revolutionerade behandlingen, och kombinationen av PPI med antibiotikaeradikering läker idag nästan alla okomplicerade fall.

Min viktigaste rekommendation till svenska patienter är att aldrig ignorera alarmsymtom, särskilt inte svart avföring eller blodiga kräkningar som är akuta tillstånd.

För äldre patienter med behov av lågdos acetylsalicylsyra eller NSAID är PPI-skydd ofta avgörande för att undvika livshotande blödning. Eradikering av H.

pylori ska alltid kontrolleras med UBT eller feces-antigen minst fyra veckor efter avslutad behandling för att säkerställa att infektionen är borta.

Rökstopp och måttlighet med alkohol är kompletterande åtgärder som förbättrar läkning och minskar recidivrisk.

Referenser och källor

Innehållet bygger på 1177 Vårdguidens patientinformation om magsår, Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för H.

pylori-eradikering och PPI, Socialstyrelsens nationella riktlinjer, Svensk Gastroenterologisk Förenings vårdprogram, European Helicobacter and Microbiota Study Groups Maastricht VI-konsensus samt FASS produktresuméer. Dr.

Claire Phipps har klinisk erfarenhet från både brittisk NHS och svensk primärvård och har följt utvecklingen av H. pylori-behandling under flera decennier.

Fördjupning: historik och epidemiologi

Innan Barry Marshall och Robin Warren 1983 påvisade Helicobacter pylori som orsak till ulcus antogs magsår vara en stressjukdom orsakad av överdriven syrasekretion.

Upptäckten ledde till Nobelpriset i fysiologi eller medicin 2005 och revolutionerade behandlingen.

Svensk gastroenterologi var tidigt med att införa eradikeringsterapi, och incidensen av okomplicerat ulcus har sedan dess minskat dramatiskt.

Komplicerade ulcus med blödning eller perforation är dock fortfarande en viktig akutmedicinsk utmaning, särskilt hos äldre patienter med NSAID- eller antikoagulantiaanvändning.

Antibiotikaresistens vid H. pylori

Klaritromycinresistens hos Helicobacter pylori ökar globalt och har i svenska studier rapporterats till 10 till 20 procent. Vid tidigare makrolidexposition (inklusive behandling av luftvägsinfektion) ökar resistensrisken markant.

Läkemedelsverket rekommenderar därför bismutbaserad kvadrupelterapi eller levofloxacinbaserad trippelterapi som andrahandsval vid behandlingssvikt. Känslighetstestning via biopsiodling eller molekylärt på feces används alltmer vid upprepad svikt.

PPI-biverkningar och långtidsanvändning

Långtidsanvändning av PPI är vanlig i Sverige och har varit föremål för debatt.

Potentiella biverkningar inkluderar ökad risk för Clostridioides difficile-infektion, samhällsförvärvad pneumoni, B12-brist, hypomagnesemi, interstitiell nefrit och möjligen demens och höftfrakturer.

Evidensen för flera av dessa är osäker, men Läkemedelsverket rekommenderar att indikationen omprövas regelbundet och att lägsta effektiva dos används. Utsättningsdyspepsi kan förekomma och hanteras med gradvis dostrappning.

Magsår hos NSAID-användare

NSAID är en vanlig orsak till magsår, särskilt hos äldre med reumatisk sjukdom eller artros.

Alternativ innefattar paracetamol i första hand, topikala NSAID (diklofenakgel), selektiva COX-2-hämmare (celecoxib, etoricoxib) som har lägre gastrointestinal risk men kardiovaskulär varning, och PPI-skydd vid nödvändig NSAID-behandling.

Regelbunden utvärdering av smärta och funktion är viktig för att minimera NSAID-behov.

Magsår och antikoagulantia

Patienter på warfarin, direktverkande orala antikoagulantia (DOAK som apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran) eller dubbel trombocythämning har ökad risk för ulcusblödning.

Svenska och europeiska riktlinjer rekommenderar PPI-skydd vid hög blödningsrisk. Vid akut ulcusblödning sätts antikoagulation tillfälligt ut och reverseras vid behov enligt preparat (protrombinkomplex, idarucizumab, andexanet alfa).

Stressulcus vid intensivvård

Stressulcusprofylax med PPI eller H2-blockerare är rutin vid intensivvård i Sverige för patienter med koagulopati, mekanisk ventilation över 48 timmar, brännskada, huvudtrauma och multitrauma. Risken för stressulcusblödning är dock lägre än tidigare antaget, och överanvändning av profylax kritiseras.

Svensk akutvård vid ulcusblödning

Akut övre gastrointestinal blödning är ett av de vanligare akuttillstånden på svenska sjukhus.

Behandlingen följer Glasgow-Blatchford- och Forrestklassifikation: tidig resuscitering med kristalloid, blodtransfusion vid Hb under 70 till 80 g per liter, PPI-bolus och infusion, akut gastroskopi inom 24 timmar med hemostasbehandling och eventuell embolisering vid radiologisk intervention om endoskopisk behandling misslyckas.

Kirurgi är sista utvägen.

Perforation och akut kirurgi

Perforerat ulcus är ett kirurgiskt akuttillstånd med dödlighet om 5 till 25 procent beroende på ålder och samsjuklighet.

Klassisk presentation är plötslig svår epigastrisk smärta som snabbt blir generaliserad, med brädhård buk. Fri gas under diafragman på röntgen eller CT bekräftar diagnosen.

Laparoskopisk eller öppen suturering av perforationen med oment-plaque är standardingrepp.

Psykosocial påverkan vid kronisk ulcussjukdom

Återkommande magsår eller komplicerade fall påverkar livskvalitet, arbete och relationer. Svensk vård erbjuder kurator och psykolog vid behov, och patientföreningar ger stöd och information. Stresshantering och sund livsstil är komplement till medicinsk behandling.

Magsår och malignitet

Ventrikelcancer är den allvarligaste differentialdiagnosen till ventrikelsår. Riskfaktorer är långvarig H. pylori-infektion, atrofisk gastrit, intestinal metaplasi, ärftlig diffus ventrikelcancer (CDH1-mutation), rökning, saltrik kost och familjehistoria.

Svenska screeningriktlinjer rekommenderar gastroskopiövervakning vid uttalad atrofisk gastrit eller tidigare cancer i familjen. Tidig upptäckt förbättrar prognosen avsevärt.

Framtida behandlingsutveckling

Vakcin mot H. pylori är under utveckling men inget är ännu godkänt i Sverige. Personaliserad antibiotikabehandling baserat på resistensprofil blir alltmer tillgänglig. Nya syrasänkande läkemedel som vonoprazan (kaliumkompetitiv syrablockerare) är godkända i flera länder och utvärderas i Sverige.