Migrän

Effektiv behandling av migrän enligt svenska riktlinjer från Läkemedelsverket

Förstå migrän, utlösande faktorer och modern behandlingsstrategi

Komplett guide till migränbehandling i Sverige med evidensbaserade läkemedel

Vad är migrän och hur skiljer den sig från spänningshuvudvärk

Migrän är en primär huvudvärkssjukdom klassificerad enligt International Classification of Headache Disorders tredje upplagan, och diagnosen ställs av läkare utifrån anamnes och kliniska kriterier.

Till skillnad från spänningshuvudvärk som upplevs som ett bandliknande tryck runt huvudet, kännetecknas migrän av pulserande smärta som ofta är ensidig, förvärras av fysisk aktivitet och åtföljs av autonoma symtom.

Svenska neurologiska föreningen uppskattar att cirka femton procent av vuxna svenskar har migrän, med en tydlig överrepresentation bland kvinnor i fertil ålder där hormonella förändringar spelar en central roll.

Patogenesen involverar aktivering av trigeminovaskulära systemet, frisättning av neuropeptider som CGRP och substans P, samt steril inflammation i dura mater.

Denna förståelse har revolutionerat behandlingen under det senaste decenniet och möjliggjort utvecklingen av specifika CGRP hämmare.

Läkemedelsverket godkände erenumab 2018 som första monoklonala antikropp mot CGRP receptorn i Sverige, och sedan dess har fremanezumab, galkanezumab och eptinezumab tillkommit i terapiarsenalen.

Migränfaser och symtombild enligt FASS och Läkemedelsverket

Ett klassiskt migränanfall genomgår fyra faser även om alla patienter inte upplever samtliga.

Prodromalfasen uppträder timmar till dagar före huvudvärken och kan omfatta trötthet, humörsvängningar, sug efter specifika livsmedel, gäspningar och koncentrationssvårigheter.

Aurafasen drabbar ungefär en tredjedel av patienterna och varar mellan fem och sextio minuter med synstörningar som flimmerskotom, sensoriska symtom som domningar i ansikte och hand, eller talstörningar.

Huvudvärksfasen utgör kärnan av anfallet och varar obehandlat mellan fyra och sjuttiotvå timmar.

Smärtan är typiskt måttlig till kraftig, pulserande, ensidig i cirka sextio procent av fallen och förvärras av rutinmässig fysisk aktivitet.

Associerade symtom enligt IHS kriterier inkluderar illamående, kräkningar, fotofobi och fonofobi.

Postdromalfasen efter huvudvärken kan pågå upp till fyrtioåtta timmar med trötthet, koncentrationssvårigheter och en känsla av att vara bakfull.

Utlösande faktorer och livsstilens betydelse

Identifiering av triggers utgör en hörnsten i migränhantering och Svenska Migränförbundet rekommenderar systematisk dagboksföring.

Vanliga utlösande faktorer inkluderar stress och avkoppling efter stress, oregelbunden sömn, uteblivna måltider, hormonella förändringar under menstruationscykeln, väderförändringar, starka dofter, blinkande ljus och vissa livsmedel som rödvin, mogen ost, choklad och livsmedel med mononatriumglutamat eller nitrater.

Livsstilsinterventioner som regelbundna sömnvanor med sju till åtta timmar nattsömn, kontinuerlig fysisk aktivitet motsvarande minst etthundrafemtio minuter per vecka, begränsad koffeinkonsumtion under tre koppar dagligen, adekvat vätskeintag och stressreduktion genom mindfulness eller kognitiv beteendeterapi har dokumenterad effekt.

1177 Vårdguiden tillhandahåller svenskspråkig patientinformation och verktyg för egenvård.

Akut behandling med receptfria läkemedel

Lätt till måttlig migrän behandlas initialt med enkla analgetika enligt Läkemedelsverkets rekommendationer.

Paracetamol i dosen ettusen milligram och NSAID som ibuprofen fyrahundra till åttahundra milligram, naproxen femhundra milligram eller acetylsalicylsyra ettusen milligram har alla dokumenterad effekt.

Kombinationen av paracetamol och ibuprofen kan ge additiv effekt och rekommenderas ofta som första linjens behandling.

Tidigt intag är avgörande, helst inom femton till trettio minuter efter symtomdebut innan central sensitisering etablerats.

Metoklopramid tio milligram kan tillsättas för att minska illamående och förbättra absorptionen av analgetika.

Överanvändning av receptfria läkemedel mer än femton dagar per månad kan paradoxalt orsaka läkemedelsutlöst huvudvärk, ett tillstånd som enligt FASS kräver avvänjning och neurologisk uppföljning.

Triptaner som specifik migränbehandling

Triptaner utgör första linjens specifika behandling för måttlig till svår migrän och verkar genom att stimulera serotonin 5HT1B och 5HT1D receptorer, vilket leder till vasokonstriktion av dilaterade kraniella kärl och hämning av neuropeptidfrisättning.

I Sverige är sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan, eletriptan, naratriptan, almotriptan och frovatriptan tillgängliga enligt FASS, med olika farmakokinetiska profiler som möjliggör individualiserad behandling.

Sumatriptan femtio eller etthundra milligram har snabb effekt och är mest studerad. Rizatriptan tio milligram i smältfilm är fördelaktig vid uttalat illamående.

Eletriptan fyrtio eller åttio milligram har högst responsfrekvens men kan vara dyrare. Naratriptan och frovatriptan har längre halveringstid och lämpar sig för långvariga anfall eller menstruell migrän.

Triptaner är kontraindicerade vid ischemisk hjärtsjukdom, okontrollerad hypertoni, tidigare stroke och under aurafasen enligt Läkemedelsverkets säkerhetsinformation.

Ditaner och gepanter som nya behandlingsalternativ

Lasmiditan är en selektiv 5HT1F receptoragonist utan vasokonstriktiv effekt och utgör ett alternativ för patienter med kardiovaskulära riskfaktorer där triptaner är olämpliga.

Dosen är femtio, etthundra eller tvåhundra milligram oralt, och vanligaste biverkningarna är yrsel, parestesier och trötthet. Patienter ska avstå från bilkörning åtta timmar efter intag.

Gepanter som rimegepant och ubrogepant är orala CGRP receptorantagonister godkända för akut migränbehandling. Rimegepant sjuttiofem milligram kan även användas förebyggande varannan dag.

Dessa preparat har gynnsam säkerhetsprofil utan vasokonstriktion och kan kombineras med triptaner vid behov, även om kostnaden är högre och tillgängligheten varierar mellan svenska regioner.

Förebyggande behandling enligt svenska riktlinjer

Profylaktisk behandling övervägs vid fler än fyra migrändagar per månad, vid svåra anfall som försämrar livskvaliteten, vid otillräcklig akutbehandling eller vid risk för läkemedelsutlöst huvudvärk.

Målet är att minska anfallsfrekvensen med minst femtio procent. Förstahandsval enligt Läkemedelsverket är betablockerare som metoprolol femtio till tvåhundra milligram eller propranolol åttio till etthundrasextio milligram dagligen.

Andra alternativ inkluderar topiramat femtio till etthundra milligram, amitriptylin tio till femtio milligram till natten, candesartan sexton milligram och valproat som dock är kontraindicerat hos fertila kvinnor enligt svenska säkerhetsföreskrifter.

Behandlingseffekten utvärderas efter tre månader och fortsätter vid god respons i sex till tolv månader innan utsättningsförsök.

CGRP hämmare som modern förebyggande behandling

Monoklonala antikroppar mot CGRP eller dess receptor representerar ett paradigmskifte i migränprofylax. Erenumab sjuttio eller etthundrafyrtio milligram ges subkutant månadsvis och blockerar CGRP receptorn.

Fremanezumab kan administreras som tvåhundratjugofem milligram månadsvis eller sexhundrasjuttiofem milligram kvartalsvis. Galkanezumab etthundratjugo milligram månadsvis efter en laddningsdos på tvåhundrafyrtio milligram.

Dessa preparat är godkända i Sverige för patienter med minst fyra migrändagar per månad som misslyckats med minst två tidigare profylaktiska behandlingar.

Tandvårds och läkemedelsförmånsverket TLV har beslutat om begränsad subventionering, och förskrivning sker typiskt via neurolog eller specialiserad huvudvärksmottagning. Eptinezumab administreras intravenöst var tredje månad på sjukhus.

Botulinumtoxin vid kronisk migrän

Onabotulinumtoxin A är godkänt i Sverige för kronisk migrän definierad som minst femton huvudvärksdagar per månad i minst tre månader, varav minst åtta uppfyller migränkriterier.

Behandlingen ges enligt PREEMPT protokollet med etthundrafemtiofem enheter fördelade på trettioen injektionsställen i huvud och nackmuskulatur var tolfte vecka.

Effekten utvärderas efter två behandlingscykler och fortsätter vid god respons. Biverkningar är generellt milda och inkluderar lokal ömhet, nackstelhet och sällsynt ptos. Behandlingen utförs av utbildad neurolog eller smärtläkare vid svenska huvudvärkscentrum och kräver förhandsbedömning av specialist.

Menstruell migrän och hormonella aspekter

Menstruell migrän drabbar många kvinnor under perimenstruell period och är kopplad till östrogenfall före menstruation.

Ren menstruell migrän uppträder endast i samband med menstruation, medan menstruationsassocierad migrän även förekommer andra tider.

Förebyggande strategier inkluderar kortvarig NSAID profylax, långverkande triptaner som frovatriptan eller naratriptan under fem till sex dagar perimenstruellt, eller kontinuerlig hormonell behandling.

Kombinerade p piller kan både förbättra och försämra migrän och är kontraindicerade vid migrän med aura på grund av ökad strokerisk.

Svenska gynekologförbundet rekommenderar gestagenbaserade alternativ eller icke hormonella preventivmetoder i dessa fall. Under graviditet är paracetamol förstahandsval, medan triptaner och NSAID bör undvikas framför allt under tredje trimestern.

Migrän hos barn och ungdomar

Migrän förekommer hos cirka tio procent av barn i skolåldern enligt Svensk barnläkarförening, ofta med bilateral smärta, kortare varaktighet och framträdande gastrointestinala symtom.

Diagnosen kräver noggrann anamnes och uteslutande av sekundära orsaker. Behandlingen betonar livsstilsfaktorer, tillräcklig sömn, regelbundna måltider och stressreduktion.

Akut farmakologisk behandling omfattar ibuprofen tio milligram per kilogram kroppsvikt eller paracetamol femton milligram per kilogram. Sumatriptan nässpray är godkänt från tolv års ålder.

Förebyggande behandling övervägs vid frekventa anfall och kan inkludera propranolol, amitriptylin eller flunarizin enligt barnneurolog. 1177 erbjuder specifik information för föräldrar och unga.

Varningssignaler och när akutvård krävs

Vissa huvudvärkssymtom kräver omedelbar medicinsk bedömning och kan indikera livshotande tillstånd. Plötsligt påkommen tordönshuvudvärk som når maximal intensitet inom en minut kan tyda på subaraknoidalblödning och kräver akut datortomografi. Huvudvärk med feber, nackstelhet och medvetandepåverkan kan signalera meningit eller encefalit.

Nytillkommen huvudvärk hos person över femtio år, progressiv huvudvärk som förvärras successivt, huvudvärk med neurologiska bortfall utanför typisk aura, eller huvudvärk efter skalltrauma motiverar utredning.

Ring 112 vid plötslig svår huvudvärk, misstänkt stroke med ansiktsförlamning, armsvaghet eller talsvårigheter enligt AKUT testet. Kontakta 1177 Vårdguiden för rådgivning vid mindre akuta besvär.

Komplementära metoder och icke farmakologisk behandling

Evidensbaserade icke farmakologiska metoder kompletterar medicinsk behandling. Kognitiv beteendeterapi, biofeedback och avslappningsträning har dokumenterad effekt vid kronisk migrän. Akupunktur rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer som tilläggsbehandling.

Regelbunden aerob träning, magnesiumsupplementering fyrahundra milligram dagligen, riboflavin fyrahundra milligram och koenzym Q10 kan minska anfallsfrekvensen enligt randomiserade studier.

Supraorbital transkutan nervstimulering via Cefaly enheten är CE märkt och tillgänglig via svenska apotek. Moderna digitala verktyg för huvudvärksdagbok underlättar egenkontroll och kommunikation med vården. Patientföreningar som Svenska Migränförbundet erbjuder stöd, information och påverkansarbete.

Uppföljning och behandlingsmål

Behandlingsmålen definieras individuellt men inkluderar typiskt smärtfrihet inom två timmar efter akutbehandling, minst femtio procent reduktion av migrändagar vid profylax, minskad funktionsnedsättning mätt med MIDAS eller HIT 6 skalor samt förbättrad livskvalitet.

Regelbunden uppföljning hos vårdcentralsläkare eller neurolog säkerställer optimal behandling.

Vid terapisvikt, diagnostisk osäkerhet eller behov av avancerade behandlingar remitteras patienter till specialiserade huvudvärksmottagningar som finns vid universitetssjukhusen i Stockholm, Göteborg, Lund, Uppsala, Umeå och Linköping.

Läkemedelsverket och FASS tillhandahåller kontinuerligt uppdaterad information om godkända läkemedel, och Socialstyrelsens kunskapsstöd vägleder svensk vård enligt bästa tillgängliga evidens.