NSAID och Analgetika

Smärtstillande läkemedel enligt svenska riktlinjer och Läkemedelsverket

Evidensbaserad användning av smärtstillande läkemedel enligt FASS

Komplett guide till NSAID och analgetika i svensk smärtbehandling

Smärtbehandlingens grunder i svensk sjukvård

Smärta är en subjektiv upplevelse och utgör en vanligaste anledningen till läkarbesök i Sverige.

Socialstyrelsen och Svenska Läkaresällskapet definierar smärta som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse associerad med faktisk eller potentiell vävnadsskada.

Klassificering sker efter duration som akut eller kronisk, efter mekanism som nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk, och efter svårighetsgrad med visuell analog skala.

WHO smärttrappan utgör grundramverk med steg ett receptfria analgetika som paracetamol och NSAID, steg två svaga opioider som kodein och tramadol, samt steg tre starka opioider som morfin och oxikodon.

Svenska Läkemedelsverket har utfärdat restriktiva rekommendationer kring opioidförskrivning och betonar vikten av multimodal smärtbehandling som inkluderar icke farmakologiska metoder.

Paracetamol som förstahandsval

Paracetamol är oftast förstahandsval vid lätt till måttlig smärta och feber i Sverige enligt Läkemedelsverket.

Vanlig vuxendos är femhundra till ettusen milligram var fjärde till sjätte timme, maximalt fyra gram per dygn.

Barndos är femton milligram per kilogram kroppsvikt var fjärde till sjätte timme, maximalt sextio milligram per kilogram per dygn.

Preparatet finns i tabletter, brustabletter, mixtur, suppositorier och intravenös beredning.

Paracetamol har gynnsam säkerhetsprofil vid korrekt dosering och kan användas under graviditet och amning.

Högsta risken är levertoxicitet vid överdosering, och antidot är N acetylcystein inom åtta till tio timmar. Ring 112 eller Giftinformationscentralen 010 456 6700 vid misstänkt överdosering.

Paracetamol saknar antiinflammatorisk effekt och är därför mindre lämpligt vid uttalat inflammatoriska tillstånd.

Ibuprofen och dess användning

Ibuprofen är vanligaste NSAID i Sverige och finns receptfritt i doser upp till tvåhundra till fyrahundra milligram.

Vid akut smärta och inflammation ges typiskt fyrahundra till sexhundra milligram tre till fyra gånger dagligen, maximalt tvåtusenfyrahundra milligram per dygn för vuxna.

Barndos är fem till tio milligram per kilogram kroppsvikt var sjätte till åttonde timme.

Ibuprofen har kortare halveringstid än andra NSAID vilket ger snabb effekt men kortare verkningstid. Preparatet används vid huvudvärk, menstruationssmärta, muskelsmärta, ledbesvär, feber och postoperativ smärta.

Säkerhetsprofilen är relativt gynnsam men gastrointestinala biverkningar, njurpåverkan och kardiovaskulära risker ska beaktas enligt FASS produktresumé, särskilt vid högre doser och långvarig användning.

Naproxen och långtidsverkande NSAID

Naproxen har halveringstid på tolv till sjutton timmar vilket möjliggör dosering två gånger dagligen.

Standarddos är tvåhundrafemtio till femhundra milligram två gånger dagligen, maximalt ettusenfemhundra milligram initialt och ettusen milligram vid underhållsbehandling enligt Läkemedelsverket.

Preparatet finns receptfritt i lägre doser och på recept i högre styrkor.

Naproxen rekommenderas särskilt vid längre smärttillstånd som reumatisk smärta, menstruell migrän och långvarig muskuloskeletal smärta.

Kardiovaskulär riskprofil bedöms gynnsammare än andra NSAID vilket gör det till ett alternativ hos patienter med kardiovaskulära riskfaktorer.

Gastrointestinal toxicitet är dock likvärdig andra NSAID och gastroprofylax med protonpumpshämmare övervägs vid riskfaktorer.

Diklofenak och dess särskilda ställning

Diklofenak är en potent NSAID tillgänglig som tabletter, suppositorier, gel och injektioner. Standarddos är femtio milligram tre gånger dagligen eller etthundra milligram depottablett en gång dagligen.

I Sverige har oral diklofenak receptstatus medan lokala beredningar finns receptfritt. Preparatet används vid akut smärta, reumatiska tillstånd och som del av postoperativ smärtbehandling.

Läkemedelsverket har utfärdat säkerhetsinformation om kardiovaskulära risker med diklofenak som motsvarar COX 2 hämmare. Preparatet är kontraindicerat vid etablerad ischemisk hjärtsjukdom, perifer artärsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom och hjärtsvikt.

Topikal diklofenak har lokal effekt med minimal systemabsorption och utgör ett alternativ vid lokaliserad muskuloskeletal smärta.

Acetylsalicylsyra ASA och dess dubbla roll

Acetylsalicylsyra är det äldsta NSAID och används både för smärtlindring och som trombocythämmare. Analgetisk dos är femhundra till ettusen milligram var fjärde till sjätte timme.

Som trombocythämmare vid sekundärprevention efter hjärtinfarkt eller stroke används sjuttiofem milligram dagligen enligt svenska kardiovaskulära riktlinjer.

ASA orsakar irreversibel COX 1 hämning vilket förklarar trombocythämmande effekt under hela trombocytens livslängd cirka sju till tio dagar.

Preparatet är kontraindicerat hos barn under sexton år vid virusinfektioner på grund av risk för Reyes syndrom. Vanliga biverkningar inkluderar gastrointestinala besvär, blödningsbenägenhet och hypersensitivitet.

FASS rekommenderar försiktighet vid astma och näspolypos.

Selektiva COX 2 hämmare

Coxiber som celekoxib och etorikoxib utvecklades för att minska gastrointestinala biverkningar genom selektiv hämning av COX 2.

Celekoxib doseras typiskt etthundra till tvåhundra milligram en till två gånger dagligen. Etorikoxib används i doser trettio till etthundratjugo milligram dagligen. Preparaten kräver recept i Sverige.

Coxiber har signifikant lägre risk för mag och tarmbiverkningar men likvärdig njureffekt och något förhöjd kardiovaskulär risk jämfört med icke selektiva NSAID.

Läkemedelsverket rekommenderar kortast möjliga behandlingstid och lägsta effektiva dos. Preparaten är kontraindicerade vid etablerad ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt och cerebrovaskulär sjukdom.

Gastrointestinala biverkningar och gastroprofylax

NSAID orsakar mag och tarmsår hos upp till tjugofem procent av långtidsanvändare, med årlig risk för allvarliga komplikationer som blödning eller perforation runt en procent.

Riskfaktorer enligt svenska gastroenterologiska föreningen omfattar ålder över sextiofem år, tidigare ulcussjukdom, samtidig användning av antikoagulantia, kortikosteroider eller ASA, samt Helicobacter pylori infektion.

Gastroprofylax med protonpumpshämmare som omeprazol eller esomeprazol rekommenderas vid en eller flera riskfaktorer. Symtom som dyspepsi, kräkningar med blod eller svart tjärliknande avföring kräver omedelbar läkarbedömning.

Vid akuta symtom ring 112 eller sök akut vård. 1177 Vårdguiden ger råd om ickealarmerande besvär.

Njurpåverkan och NSAID

NSAID hämmar prostaglandinmedierad njurblodflödesreglering vilket kan ge akut njurskada särskilt vid dehydrering, hjärtsvikt, njursjukdom eller samtidig användning av ACE hämmare, angiotensinreceptorblockerare eller diuretika. Riskpatienter enligt Läkemedelsverket omfattar äldre, diabetiker och patienter med befintlig njurnedsättning.

Vid akut sjukdom med kräkningar och diarré ska NSAID tillfälligt pausas för att undvika njurskada. Långtidsbehandling kräver regelbunden monitorering av serumkreatinin och estimerad glomerulär filtrationshastighet.

Analgetikanefropati är ett sällsynt men allvarligt tillstånd vid kronisk överanvändning. Paracetamol är generellt säkrare för njurarna men hepatotoxicitet ska beaktas.

Kardiovaskulära risker och NSAID val

Samtliga NSAID utom lågdos ASA ökar risken för hjärtinfarkt, stroke och hjärtsvikt enligt svenska kardiovaskulära säkerhetsdata. Risken är dosberoende och ökar med behandlingstidens längd.

Diklofenak och coxiber har högst risk medan naproxen anses ha lägst kardiovaskulär risk. Ibuprofen i höga doser närmar sig diklofenak i riskprofil.

Läkemedelsverket rekommenderar individuell riskbedömning och lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid. Hos patienter med etablerad kardiovaskulär sjukdom ska NSAID undvikas eller användas med försiktighet. Paracetamol är säkrare kardiovaskulärt men kan paradoxalt öka blodtrycket vid långtidsbruk enligt nyare studier.

Interaktioner och säkerhetsaspekter

NSAID interagerar med många läkemedel enligt FASS. Kombination med warfarin, apixaban, rivaroxaban eller edoxaban ökar blödningsrisken betydligt.

Samtidig användning med ACE hämmare och diuretika kallas triple whammy och ger hög risk för akut njurskada. Litiumkoncentrationen ökar vid NSAID tillägg och kräver dosjustering.

Metotrexatkoncentrationen påverkas vid NSAID kombination och kan ge toxiska nivåer. Selektiva serotoninåterupptagshämmare SSRI ökar blödningsrisken vid kombination med NSAID. Svenska apotek har elektroniska interaktionskontroller som varnar vid riskabla kombinationer. Alltid konsultera FASS eller 1177 Vårdguiden vid osäkerhet.

Analgetika under graviditet och amning

Paracetamol är förstahandsval under hela graviditeten enligt Läkemedelsverket och Svenska Barnmorskeförbundet.

NSAID ska undvikas från graviditetsvecka tjugo och är kontraindicerade från vecka trettio på grund av risk för oligohydramnios, förslutning av ductus arteriosus och njurpåverkan hos fostret.

Kortvarig användning under första trimestern kan accepteras.

Under amning passerar paracetamol i små mängder till bröstmjölken utan kliniska effekter på barnet. Ibuprofen och diklofenak är också förenliga med amning.

ASA i höga doser bör undvikas under amning på grund av risk för Reyes syndrom. Kontakta 1177 eller barnmorska vid frågor om läkemedel under graviditet och amning.

När medicinsk bedömning krävs

Kontakta vårdcentral eller 1177 vid långvarig smärta över tre månader, vid smärta som inte svarar på adekvat egenbehandling, vid misstanke om underliggande sjukdom eller vid behov av starkare smärtlindring.

Ring 112 vid akuta svåra smärtor som kan signalera allvarlig sjukdom som hjärtinfarkt, akut buk eller stroke.

Misstänkt paracetamolförgiftning är en medicinsk akutsituation som kräver omedelbar vård även om patienten verkar mående relativt väl. Leverpåverkan kan utvecklas över ett till tre dygn.

Giftinformationscentralen nås på 010 456 6700 dygnet runt för rådgivning vid alla typer av läkemedelsförgiftning och överdosering. Svenska Läkemedelsverkets biverkningsrapportering bidrar till kontinuerlig säkerhetsövervakning av alla godkända läkemedel.

Individualiserad smärtbehandling och patientcentrerad vård

Modern svensk smärtbehandling bygger på individualiserad bedömning där patientens ålder, samsjuklighet, övriga läkemedel, smärtkaraktär och förväntad behandlingstid styr val av analgetika.

Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets rekommendationer betonar att patienten ska få begriplig information om nyttan och riskerna med varje preparat.

Beslutet om behandling ska vara delat mellan vårdgivare och patient enligt god vårdpraxis.

Äldre patienter över sjuttiofem år kräver särskild försiktighet vid NSAID användning på grund av ökad risk för gastrointestinala, renala och kardiovaskulära biverkningar.

Socialstyrelsen har publicerat indikatorer för olämplig läkemedelsbehandling hos äldre där långtidsanvändning av NSAID ingår. Paracetamol föredras hos äldre även om effekten ibland är otillräcklig.

Opioider ska användas restriktivt och under strukturerad uppföljning.

Icke farmakologisk smärtbehandling och multimodala program

Smärtbehandling handlar inte enbart om läkemedel. Svenska smärtcentrum använder multimodala program som kombinerar farmakologisk behandling med fysioterapi, psykologisk behandling, pedagogik och socialt stöd.

Kognitiv beteendeterapi har dokumenterad effekt vid kronisk smärta och erbjuds via vårdcentraler och psykologer inom offentlig vård.

Fysisk aktivitet på recept FaR är en etablerad svensk modell där läkare skriver ut träning som behandling.

Akupunktur, TENS och värmebehandling kan komplettera farmakologisk smärtlindring. Meditation och mindfulness har visat effekt vid kronisk smärta enligt randomiserade studier.

Svenska patientföreningar som Reumatikerförbundet och Svensk smärtförening erbjuder stöd och information.

Vid komplex kronisk smärta remitteras patienter till specialiserade smärtmottagningar vid universitetssjukhusen för multidisciplinär bedömning och behandling enligt nationella smärtriktlinjer.