Psoriasis

Psoriasis: kronisk hudsjukdom och modern behandling i Sverige

Plackpsoriasis, psoriasisartrit och moderna biologiska läkemedel

Omfattande guide till psoriasis och dess behandling i Sverige

Vad är psoriasis?

Psoriasis är en kronisk, immunmedierad, inflammatorisk systemsjukdom som främst manifesterar sig i huden men även kan engagera leder, naglar och slemhinnor.

Sjukdomen kännetecknas av accelererad epidermal celldelning, abnorm keratinocytdifferentiering och kraftig inflammation medierad av T-lymfocyter och cytokiner som TNF-alfa, IL-17 och IL-23.

Enligt Socialstyrelsens folkhälsorapport och Svenska Psoriasisförbundet drabbas ungefär 300 000 svenskar av psoriasis, och sjukdomen har två åldersmässiga topphittal: tidig debut runt 20 till 30 års ålder och sen debut runt 50 till 60 års ålder.

Etiologi och riskfaktorer

Psoriasis är polygenetisk med stark ärftlighet. HLA-Cw6 är den starkaste genetiska riskfaktorn, särskilt vid tidig debut.

Utlösande eller försvårande faktorer enligt 1177 Vårdguiden och SSDV inkluderar streptokockinfektioner (särskilt vid guttat psoriasis hos barn och ungdomar), stress, rökning, hög alkoholkonsumtion, övervikt, vissa läkemedel (betablockerare, litium, antimalariamedel, interferoner, snabb utsättning av perorala kortikosteroider) och hudtrauma (Koebners fenomen).

Vintersäsong med lägre UV-exposition försämrar ofta sjukdomen i svenskt klimat.

Kliniska former

Plackpsoriasis (psoriasis vulgaris)

Plackpsoriasis är den vanligaste formen och står för cirka 80 till 90 procent av fallen.

Typiska förändringar är skarpt avgränsade, rodnade, infiltrerade plack med silvervita fjäll, oftast lokaliserade till armbågar, knän, hårbotten, nedre rygg och naglar.

Auspitz tecken (punktblödning vid avskrapning av fjällen) är klassiskt men används sällan kliniskt.

Guttat psoriasis

Guttat psoriasis debuterar ofta akut hos barn, ungdomar eller unga vuxna två till tre veckor efter en streptokocktonsillit och kännetecknas av små droppformade plack över bål och extremiteter.

Tillståndet är ofta övergående men kan i cirka en tredjedel av fallen övergå i kronisk plackpsoriasis.

Invers psoriasis (flexurell)

Invers psoriasis drabbar hudveck som ljumskar, armhålor, under brösten och i naveln. Plack är ofta rodnade utan påtagligt fjäll på grund av maceration. Differentialdiagnos mot candidainfektion, intertrigo och seborroiskt eksem är viktig.

Pustulös psoriasis

Lokaliserad pustulös psoriasis (palmoplantar pustulos) ger sterila pustler på handflator och fotsulor. Generaliserad pustulös psoriasis (von Zumbusch) är ett allvarligt tillstånd med feber, utbredda pustler och systempåverkan som kräver akut dermatologisk vård, ofta med inläggning.

Erytroderm psoriasis

Erytroderm psoriasis innebär utbredd rodnad och fjällning över mer än 90 procent av kroppsytan, ofta med feber, vätske- och elektrolytrubbningar samt risk för sekundärinfektion. Tillståndet är akut och kräver sjukhusvård.

Nagelpsoriasis

Nagelförändringar ses hos upp till hälften av patienter med hudpsoriasis och ännu oftare vid psoriasisartrit. Typiska fynd är pitting, oljefläckar, onykolys och subungual hyperkeratos.

Psoriasisartrit

Psoriasisartrit (PsA) drabbar cirka 20 till 30 procent av psoriasispatienter. Vanliga former är asymmetrisk oligoartrit, symmetrisk polyartrit, distal interfalangealengagemang, axial spondylartrit och arthritis mutilans.

Daktylit (korvfinger), entesit och inflammatorisk ryggsmärta är typiska kännetecken. Tidig diagnos är viktig då obehandlad PsA kan leda till irreversibel leddestruktion.

Samsjuklighet

Psoriasis är associerad med ökad risk för hjärtkärlsjukdom, metabolt syndrom, typ 2-diabetes, inflammatorisk tarmsjukdom (Crohn), uveit, depression, ångest och ökad suicidrisk. Socialstyrelsens nationella riktlinjer rekommenderar årlig screening av blodtryck, BMI, midjemått, lipider, glukos och psykisk hälsa hos alla psoriasispatienter.

Diagnostik

Diagnosen ställs oftast kliniskt av distriktsläkare eller dermatolog. Vid osäkerhet kan hudbiopsi göras med typiskt histologiskt fynd (parakeratos, Munros mikroabscesser, förlängda retelister, tunn suprapapillär epidermis).

PASI (Psoriasis Area and Severity Index), BSA (Body Surface Area) och DLQI (Dermatology Life Quality Index) används för att skatta sjukdomsgrad och livskvalitetspåverkan inför behandlingsval.

Topikal behandling

Kortikosteroider

Topikala kortikosteroider är förstahandsval vid lindrig till måttlig plackpsoriasis enligt Läkemedelsverket.

Potensen väljs efter lokalisation: svaga (grupp I, hydrokortison) för ansikte och hudveck, medelstarka (grupp II, betametason 0,05 procent) för kropp och starka till extremt starka (grupp III-IV, mometasonfuroat, klobetasolpropionat) för armbågar, knän och hårbotten.

Långvarig användning av starka steroider kan orsaka hudatrofi, striae, teleangiektasier och rebound.

Vitamin D-analoger

Kalcipotriol används som monoterapi eller i kombination med betametason (Daivobet, Enstilar skum). Kombinationspreparaten är effektiva och vältolererade och används ofta som förstahandsval vid måttlig plackpsoriasis.

Övriga topikala

Tazaroten, dithranol, kolvätjor och salicylsyra (keratolytikum) används i vissa situationer. Tacrolimus och pimecrolimus kan användas off-label vid invers och facial psoriasis.

Ljusbehandling

Smalband UVB (NB-UVB 311 nm) är förstahandsval för måttlig till svår plackpsoriasis och erbjuds vid svenska hudkliniker.

PUVA (psoralen plus UVA) används mer sällan idag på grund av långsiktig hudcancerrisk. Klimatvård i Medelhavsländer eller vid Döda havet är en etablerad behandlingsform inom svensk dermatologi.

Systemisk behandling

Konventionella systemiska läkemedel

Metotrexat (subkutant eller peroralt) är förstahandsval vid måttlig till svår plackpsoriasis och psoriasisartrit, med leverfunktionskontroll och folsyrasubstitution. Ciklosporin används för snabb effekt vid svår sjukdom.

Acitretin (retinoid) är teratogent och kontraindicerat vid fertil ålder utan säker antikonception. Apremilast är en PDE4-hämmare med måttlig effekt och god säkerhetsprofil.

Biologiska läkemedel

Biologiska läkemedel revolutionerade psoriasisvården. Godkända preparat i Sverige enligt Läkemedelsverket är TNF-hämmare (adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab), IL-12/23-hämmare (ustekinumab), IL-17-hämmare (sekukinumab, ixekizumab, brodalumab) och IL-23-hämmare (guselkumab, risankizumab, tildrakizumab).

Förskrivning sker hos dermatolog eller reumatolog efter screening för tuberkulos, hepatit B och C samt vaccinationsstatus.

Livsstilsåtgärder

Rökstopp, viktminskning vid övervikt, moderat alkoholkonsumtion, stresshantering och regelbunden fysisk aktivitet har alla dokumenterad effekt på sjukdomsaktiviteten. Medelhavskost med rikligt av frukt, grönsaker, fisk och olivolja rekommenderas. Hudvård med mjukgörande kräm flera gånger dagligen minskar klåda och fjällning.

När söka vård

Kontakta 1177 Vårdguiden eller vårdcentral vid nytillkomna hudförändringar som inte svarar på egenvård, ledsmärta, nagelförändringar eller betydande livskvalitetspåverkan.

Sök akut vård vid erytroderm psoriasis, generaliserad pustulös psoriasis, feber med utbredd hudengagemang eller tecken till sekundärinfektion.

Psykisk ohälsa med suicidtankar kräver omedelbar kontakt med 1177 eller psykiatrisk akut.

Prescriptsys roll

Prescriptsy erbjuder digital läkarkonsultation för vuxna med tidigare diagnostiserad lindrig till måttlig plackpsoriasis. Efter strukturerad anamnes, bildbedömning och kontroll av kontraindikationer kan receptförskrivning ske av topikala kortikosteroider, kalcipotriol och kombinationspreparat. Vid behov av ljusbehandling, systemisk terapi eller biologisk behandling hänvisas till dermatolog. Alla läkemedel expedieras från svenska registrerade apotek.

Fördjupning: immunologi vid psoriasis

Under senaste decenniet har förståelsen av psoriasis immunologi revolutionerats. Dendritiska celler aktiveras av autoantigener och stressfaktorer, producerar IL-23, och driver differentieringen av Th17-celler som frisätter IL-17A, IL-17F och IL-22. Dessa cytokiner stimulerar keratinocytproliferation, neutrofilrekrytering och inflammation. Denna förståelse ligger bakom de senaste biologiska läkemedlens träffsäkerhet: IL-17-hämmare och IL-23-hämmare har dramatiskt förbättrat behandlingsmöjligheterna vid måttlig till svår psoriasis jämfört med äldre TNF-hämmare.

Differentialdiagnostik vid plackbildning

Flera tillstånd liknar plackpsoriasis kliniskt. Nummulärt eksem ger runda, kliande plack men utan silvervita fjäll och ofta med vesikler.

Tinea corporis är svampinfektion med centralt utläkande och aktivt randområde, diagnos ställs med svampodling eller KOH-prep. Seborroiskt eksem lokaliseras till nasolabialveck, ögonbryn och bröstregion med gulaktiga feta fjäll.

Pityriasis rosea börjar med en större moderplaque följd av mindre plack i julgransmönster. Kutan T-cellslymfom (mycosis fungoides) kan imitera psoriasis vid långdragna plack, och hudbiopsi är avgörande.

Biologiska läkemedel: praktisk hantering i Sverige

Alla biologiska läkemedel vid psoriasis förskrivs i Sverige av dermatolog eller reumatolog efter regional rekommendation och budgetansvar.

Screeninginnan behandling omfattar tuberkulos (IGRA eller PPD plus lungröntgen), hepatit B och C, HIV, fullständig vaccinationsstatus (levande vacciner ges före behandlingsstart) och uteslutande av aktiv infektion eller malignitet.

Under behandling följs patienter var sjätte månad med klinisk bedömning, PASI-skattning och laboratorieprover. Levande vacciner undviks under pågående behandling.

Vid planerad graviditet eller amning väljs preparat med säker profil i samråd med specialist.

Psoriasis hos barn och ungdomar

Cirka en tredjedel av psoriasisfallen debuterar före 18 års ålder. Behandling hos barn kräver särskild hänsyn och följer svenska pediatriska dermatologiska rekommendationer.

Förstahandsval är mjukgörande och lågpotenta till medelstarka topikala kortikosteroider under kort tid. Kalcipotriol är godkänt från 6 års ålder.

Vid svår barnpsoriasis kan adalimumab, etanercept, ustekinumab, sekukinumab och ixekizumab vara aktuella enligt Läkemedelsverkets godkännanden. Psykosocialt stöd är viktigt då mobbning och skambeteende förekommer.

Psoriasis och graviditet

Psoriasisaktivitet förbättras ofta under graviditet och kan förvärras postpartum. Certolizumab är det biologiska läkemedel som har minst transplacentär passage och används när systemisk behandling behövs under graviditet. Metotrexat och retinoider är strikt kontraindicerade. Topikala kortikosteroider kan användas i måttliga mängder. Svenska Reumatologiska Registret följer utfall hos barn till mödrar med biologisk behandling.

Långsiktig uppföljning och samsjuklighet

Långtidsuppföljning av psoriasispatienter omfattar årliga screeningar för kardiovaskulär riskprofil, metabolt syndrom, leverfunktion, depression och livskvalitet. DLQI-skattning görs vid varje besök hos dermatolog. Sambandet med icke-alkoholisk fettleversjukdom (NAFLD) är etablerat och ultraljud lever kan övervägas vid riskfaktorer. Vaccinationer ska hållas uppdaterade och influensavaccination rekommenderas årligen, särskilt vid biologisk behandling.

Patientorganisationer och stöd

Psoriasisförbundet är den svenska patientorganisationen som erbjuder information, stöd och intressebevakning. Lokala föreningar finns över landet och arrangerar träffar, rehabiliteringsresor och föreläsningar. 1177 Vårdguidens psoriasissidor uppdateras kontinuerligt.

Digitala stödgrupper och sociala medier ger möjlighet till erfarenhetsutbyte mellan patienter, vilket kan minska isolering och förbättra sjukdomshantering.

Psoriasis i Sverige: vårdkedja och vårdgaranti

Den svenska vårdgarantin innebär att patienten ska erbjudas kontakt med primärvården samma dag, läkarbesök inom tre dagar och besök hos specialist inom 90 dagar efter remiss.

Vid svår psoriasis prioriteras specialistremiss. Nationella register som Svenska Psoriasisregistret (PsoReg) följer behandlingsutfall och biverkningar och används för kvalitetsutveckling.

Dermatologer i både offentlig och privat regi har tillgång till samma biologiska läkemedel via regionernas läkemedelsförmåner. Patienter kan via fritt vårdval välja vårdgivare inom regionen.