Sköldkörtel

Sköldkörtel: hypotyreos, hypertyreos och receptbelagd behandling i Sverige

Hypotyreos, hypertyreos och sköldkörtelbehandling i svensk sjukvård

Omfattande guide till sköldkörtelsjukdomar för svenska patienter

Sköldkörtelns fysiologi

Sköldkörteln väger cirka 20 till 25 gram hos vuxna och består av två lober förbundna via isthmus.

Follikelcellerna syntetiserar och lagrar tyroxin (T4) och trijodtyronin (T3) bundna till tyreoglobulin.

T4 är prohormon med lång halveringstid (7 dagar), medan T3 är den biologiskt aktiva formen med kortare halveringstid (1 dag).

Reglering sker via hypothalamus-hypofys-axeln: TRH från hypothalamus stimulerar TSH från hypofysen, som stimulerar sköldkörteln. Negativ återkoppling från T4 och T3 håller nivåerna stabila.

Jod är ett essentiellt substrat, och Sverige har tillräcklig jodstatus tack vare jodberikning av bordssalt sedan 1936.

Hypotyreos

Epidemiologi

Manifest hypotyreos drabbar cirka 3 procent av svenska kvinnor och 0,5 procent av män, med ökande prevalens med stigande ålder.

Subklinisk hypotyreos (förhöjd TSH, normalt fritt T4) är betydligt vanligare, cirka 8 procent hos kvinnor över 60 år. Vanligaste orsak är autoimmun tyreoidit (Hashimotos sjukdom).

Andra orsaker är tidigare radiojodbehandling, tyreoidektomi, läkemedelsinducerad (amiodaron, litium, interferon, checkpointhämmare), kongenital hypotyreos och jodbrist.

Symtom

Trötthet, viktuppgång, köldkänsla, förstoppning, torr hud, håravfall, menstruationsrubbningar, depression, koncentrationssvårigheter och bradykardi är klassiska symtom. Subklinisk hypotyreos är ofta asymtomatisk eller ger milda ospecifika besvär. Svår obehandlad hypotyreos kan leda till myxödem och myxödemkoma, en livshotande komplikation som kräver intensivvård.

Diagnostik

TSH är första screeningtest enligt svensk praxis. Förhöjt TSH med sänkt fritt T4 bekräftar manifest hypotyreos. TPO-antikroppar styrker Hashimoto-diagnos. Lipidstatus (ofta förhöjt kolesterol), Hb, kreatinin och kreatinkinas kompletteras. Ultraljud av sköldkörteln görs vid palpabel struma eller knutstruma.

Behandling med levotyroxin

Levotyroxin (Levaxin, Euthyrox, Thyrosan) är förstahandsval med startdos som beror på ålder, vikt och kardiovaskulär risk. Hos friska yngre ges vanligen 1,6 mikrogram/kg/dag, till exempel 100 mikrogram dagligen.

Hos äldre över 65 år eller vid kardiovaskulär sjukdom startas med 25 till 50 mikrogram med gradvis upptrappning.

Preparatet tas på fastande mage 30 till 60 minuter före frukost eller vid sänggåendet minst 3 timmar efter mat.

Uppföljning med TSH sker efter 6 till 8 veckor, därefter halvårsvis eller årligen.

Interaktioner

Kalcium, järn, protonpumpshämmare, kolestyramin, sojaprodukter och kaffe kan minska absorptionen. Ta minst 4 timmars avstånd. Enzyminducerare (fenytoin, karbamazepin, rifampicin) ökar metabolismen. Östrogen ökar TBG och kan öka dosbehov.

Subklinisk hypotyreos

Svenska riktlinjer rekommenderar behandling vid TSH över 10 mIE/L, vid symptomatiska patienter med TSH 4 till 10 och positiva TPO-antikroppar, vid graviditet eller graviditetsönskan, samt vid struma eller dyslipidemi.

Graviditet

Obehandlad hypotyreos under graviditet ökar risken för missfall, preeklampsi och nedsatt kognitiv utveckling hos barnet. Levotyroxindosen behöver vanligen ökas med 25 till 50 procent redan första trimestern. TSH-mål är under 2,5 mIE/L första trimestern och under 3,0 senare.

Hypertyreos

Epidemiologi och orsaker

Hypertyreos drabbar cirka 0,5 till 1 procent av svenska befolkningen. Vanligaste orsak är Graves sjukdom (autoimmun, ofta med TRAK), följt av toxisk knutstruma och toxiskt adenom. Subakut tyreoidit (de Quervain), postpartum-tyreoidit och amiodaroninducerad tyreotoxikos är andra orsaker.

Symtom

Viktnedgång trots god aptit, värmekänsla, svettningar, hjärtklappning, tremor, oro, sömnstörning, diarré, menstruationsrubbningar och muskelsvaghet. Graves sjukdom ger ofta oftalmopati med exoftalmus, dubbelseende och periorbitalt ödem, samt ibland pretibialt myxödem.

Diagnostik

Sänkt TSH med förhöjt fritt T4 och/eller fritt T3 bekräftar hypertyreos. TRAK styrker Graves, medan TPO kan vara positiv vid både Graves och Hashitoxikos. Scintigrafi differentierar Graves (diffust högt upptag) från toxisk knutstruma och tyreoidit (lågt upptag).

Behandling

Tyreostatika (tiamazol 10 till 30 mg/dag, propyltiouracil reserveras för graviditet första trimestern och tyreotoxisk kris) är förstahandsval i Europa. Behandling pågår 12 till 18 månader med successiv dossänkning.

Remission uppnås hos 40 till 50 procent. Vid återfall övervägs radiojod (I-131) eller tyreoidektomi. Betablockerare (propranolol, metoprolol) ges symtomatiskt mot takykardi och tremor.

Regelbunden kontroll av leukocyter krävs på grund av risk för agranulocytos.

Hashimotos tyreoidit

Hashimotos sjukdom är den vanligaste orsaken till hypotyreos i jodrika länder som Sverige. Autoimmun destruktion leder gradvis till underfunktion. TPO-antikroppar är positiva hos över 90 procent. Behandling är levotyroxinsubstitution vid manifest eller signifikant subklinisk hypotyreos.

Graves sjukdom

Graves är autoimmun hypertyreos med TRAK som stimulerar TSH-receptorn. Tyreoidal ögonsjukdom (TED) drabbar cirka 25 procent och kan kräva högdos steroid, mykofenolat eller teprotumumab. Rökning är kraftig riskfaktor och rökstopp är centralt.

Knutstruma

Sköldkörtelknutor är vanliga och påvisas med ultraljud hos upp till halva befolkningen. TSH, ultraljud med TIRADS-klassificering och finnålspunktion vid misstänkt malignitet är utredningsstandard. De flesta knutor är benigna.

Sköldkörtelcancer

Sköldkörtelcancer är relativt ovanlig (cirka 600 nya fall årligen i Sverige) och har generellt god prognos.

Papillär och follikulär cancer står för över 90 procent och behandlas med tyreoidektomi, radiojod och TSH-suppression. Medullär och anaplastisk cancer är ovanligare och kräver specialistbehandling vid universitetsklinik.

Tyreoidit

Subakut tyreoidit (de Quervain) ger smärtsam struma efter viral övre luftvägsinfektion, ofta med förhöjd SR. Behandling är NSAID eller kortikosteroid. Postpartum-tyreoidit drabbar cirka 5 procent av kvinnor inom ett år efter förlossning och kan kräva tillfällig behandling.

Livsstil och kost

Tillräckligt jodintag via jodberikat salt, fisk och mjölkprodukter är viktigt. Extremt högt jodintag (till exempel från tångpreparat) kan trigga både hypo- och hypertyreos.

Selen har viss evidens vid mild TED men inte vid okomplicerad tyreoidit. Glutenfri kost rekommenderas endast vid samtidig celiaki.

Uppföljning

Stabil levotyroxinbehandling kontrolleras med TSH var 6 till 12 månad. Vid dosändring eller graviditet kontrolleras var 6 till 8 vecka. Tyreostatika kräver månadsvisa kontroller under upptrappning, senare kvartalsvisa.

När söka vård

Akut bröstsmärta, hjärtklappning med synkope, svår andnöd, förvirring eller feber över 39 grader hos känd hypertyreotiker kan tala för tyreotoxisk kris och kräver akutvård.

Svår trötthet med hypotermi, bradykardi och medvetandesänkning hos känd hypotyreotiker kan tala för myxödemkoma. Ring 112 vid livshotande tillstånd.

Fördjupning: sköldkörtelsjukdomar i svensk klinisk praxis

Skillnader mellan laboratorier och referensintervall

Olika svenska laboratorier använder något olika referensintervall för TSH, fritt T4 och fritt T3, beroende på analysmetod och lokal population.

Typiskt referensintervall för TSH är 0,4 till 4,0 mIE/L, men vissa laboratorier använder 0,3 till 4,5.

För att möjliggöra jämförbar uppföljning rekommenderas att patienten fortsätter hos samma laboratorium över tid. Ändringar i TSH-trend, även inom referensintervallet, kan ha klinisk betydelse vid dosjustering.

Åldersspecifika referensvärden

Äldre patienter har ofta något högre TSH utan att vara hypotyreotiska.

Svensk praxis vid ålder över 70 år accepterar TSH upp till 6 till 7 mIE/L som behandlingsmål om patienten är asymtomatisk, för att undvika överbehandling och associerad risk för förmaksflimmer och osteoporos.

Utvärdering av trötthet hos svenska patienter

Trötthet är en av de vanligaste anledningarna till besök i svensk primärvård. Utöver TSH bör utredning omfatta Hb, ferritin, B12, folat, D-vitamin, HbA1c, kreatinin, elektrolyter, kalcium, CRP och kortisol. Sömnapné, depression och fibromyalgi är viktiga differentialdiagnoser till hypotyreos.

Levotyroxinbehandling: praktiska tips

Tidpunkt och intag

Levotyroxin absorberas bäst i jejunum och kräver lågt magsaftspH. Fördröjd absorption ses vid atrofisk gastrit, Helicobacter pylori-infektion och protonpumpshämmarbehandling. För dessa patienter rekommenderas kvällsdosering eller flytande levotyroxin (Tirosint), som inte är godkänt i Sverige men kan rekvireras via licens.

Byte mellan fabrikat

Levaxin, Euthyrox och Thyrosan innehåller samma substans men har smärre skillnader i biotillgänglighet mellan batcher och fabrikat. Vid byte rekommenderas TSH-kontroll efter 6 till 8 veckor.

Svenska apoteksbyten (generiskt utbyte) är inte aktuellt för levotyroxin eftersom den kategoriserats som läkemedel med smalt terapeutiskt fönster.

Missade doser

Om en dos missas kan den tas senare samma dag. Vid glömska längre än så hoppas dosen över, men dubbel dos nästa dag är i regel säker.

På grund av den långa halveringstiden (7 dagar) påverkas TSH inte av enstaka missade doser.

Graviditet och levotyroxin

Vid konstaterad graviditet hos kvinna med känd hypotyreos rekommenderas att dosen omedelbart ökas med cirka 25 till 30 procent (till exempel 2 extra tabletter per vecka) innan första endokrin- eller barnmorskebesöket.

TSH kontrolleras var 4 till 6 vecka. Efter förlossning återgår dosen vanligen till graviditetsdos inom några veckor.

Tyreostatikabehandling i detalj

Upptrappning och dosreduktion

Tiamazol påbörjas vanligen i dos 20 till 30 mg dagligen och trappas ned efter 4 till 8 veckor när fritt T4 normaliserats. Titrering enligt block-and-replace-strategi (hög dos tiamazol plus levotyroxin) eller titreringsstrategi (successiv dossänkning) är två accepterade svenska metoder.

Biverkningar och monitorering

Vanliga biverkningar är utslag, artralgi, feber och ALT-stegring. Allvarliga men sällsynta biverkningar inkluderar agranulocytos (under 0,3 procent), hepatotoxicitet och ANCA-associerad vaskulit. Patienten ska omedelbart söka vård vid feber, halsont eller munsår. Leukocyter och levervärden kontrolleras månadsvis under upptrappning.

Radiojod (I-131)

Radiojodbehandling ges vid svensk nuklearmedicinsk enhet och kräver isolering cirka 24 till 72 timmar beroende på aktivitet. Graviditet och amning är absoluta kontraindikationer.

Efter behandling utvecklar majoriteten hypotyreos inom 1 till 2 år och kräver levotyroxin. Tyreoidal ögonsjukdom kan förvärras och profylax med glukokortikoid rekommenderas vid riskfall.

Kirurgisk behandling

Tyreoidektomi utförs av endokrinkirurg vid svensk specialistklinik. Indikationer är stor struma med kompressionssymtom, misstänkt eller bekräftad malignitet, Graves med svår oftalmopati eller graviditetsönskan, samt intolerans mot tyreostatika.

Komplikationer inkluderar recurrensnervskada (under 1 procent vid erfaren kirurg) och permanent hypoparatyreoidism (under 1 procent). Livslång levotyroxinsubstitution krävs efter total tyreoidektomi.

Uppföljning vid sköldkörtelcancer

Efter tyreoidektomi och radiojodablation följs patienter med differentierad cancer med TSH-supprimerad nivå (0,1 till 0,5 mIE/L hos lågriskpatienter, under 0,1 hos högriskpatienter), tyreoglobulin och halsultraljud.

Stimulerad tyreoglobulin med rekombinant TSH används vid specifika indikationer. Tyrosinkinashämmare (lenvatinib, sorafenib, cabozantinib, vandetanib) används vid progredierad metastaserad sjukdom.

Sköldkörtelsjukdom och andra organsystem

Kardiovaskulär påverkan

Hypotyreos ger ofta dyslipidemi, diastolisk dysfunktion och bradykardi. Svår obehandlad hypotyreos kan ge perikardvätska och nedsatt ejektionsfraktion. Hypertyreos ger takykardi, förmaksflimmer hos upp till 20 procent av äldre och kan utlösa angina eller hjärtsvikt.

Skelett och osteoporos

Långvarig överbehandlad hypotyreos eller obehandlad hypertyreos ökar osteoporosrisk, särskilt hos postmenopausala kvinnor. DXA-mätning och kalcium/D-vitaminsubstitution är relevant.

Psykiatri

Både hypo- och hypertyreos kan ge depression, ångest, koncentrationssvårigheter och i svåra fall psykos. Screening med TSH hos nya psykiatriska patienter är standard.

Svenska patientföreningar och resurser

Svenska Sköldkörtelförbundet och 1177 Vårdguiden erbjuder patientinformation och stöd. Nationella riktlinjer för sköldkörtelsjukdom uppdateras av Socialstyrelsen och Svenska Endokrinologiska Föreningen.