Sköldkörtelsjukdomar

Sköldkörtelsjukdomar: Hashimoto, Graves och receptbelagd behandling i Sverige

Hashimoto, Graves, struma och sköldkörtelcancer i svensk sjukvård

Omfattande guide till sköldkörtelsjukdomar för svenska patienter

Sköldkörtelns anatomi och funktion

Sköldkörteln är en fjärilsformad endokrin körtel på halsens framsida, belägen framför och under larynx.

Den består av två lober förbundna med en smal isthmus och väger normalt 20 till 25 gram hos vuxna.

Follikelcellerna i körteln syntetiserar tyroxin (T4) och trijodtyronin (T3) med hjälp av jod, och hormonerna lagras bundna till tyreoglobulin i kolloid.

Regleringen sker via hypotalamus-hypofys-tyroideaaxeln: TRH från hypotalamus stimulerar hypofysens TSH-frisättning, som i sin tur driver sköldkörtelns hormonproduktion. Negativ återkoppling från cirkulerande T4 och T3 håller systemet i balans.

Hashimotos tyreoidit

Patogenes

Hashimotos sjukdom är en kronisk autoimmun tyreoidit och den vanligaste orsaken till hypotyreos i Sverige. Sjukdomen kännetecknas av lymfocytär infiltration av sköldkörteln och produktion av TPO-antikroppar och tyreoglobulinantikroppar.

Det autoimmuna angreppet leder gradvis till destruktion av follikelceller och sviktande hormonproduktion. Prevalensen är 5 till 8 gånger högre hos kvinnor och ökar med åldern.

Symtom

Trötthet, viktuppgång, köldkänsla, torr hud, håravfall, förstoppning, menstruationsrubbningar, depression, koncentrationssvårigheter och bradykardi. Svår obehandlad sjukdom kan leda till myxödem med periorbitalt ödem, grov röst och i extrema fall myxödemkoma.

Diagnostik

TSH är förstahandsanalys. Förhöjt TSH med sänkt fritt T4 bekräftar manifest hypotyreos. TPO-antikroppar är positiva hos över 90 procent av patienterna. Ultraljud visar typiskt hypoekogen heterogen parenkymstruktur med ökad vaskularisering.

Behandling

Levotyroxin i startdos 1,6 mikrogram/kg/dag hos friska yngre, reducerat till 25 till 50 mikrogram hos äldre eller vid hjärtsjukdom. Uppföljning av TSH efter 6 till 8 veckor, därefter årligen vid stabil behandling. Behandlingen är oftast livslång.

Graves sjukdom

Patogenes

Graves sjukdom är autoimmun hypertyreos orsakad av antikroppar mot TSH-receptorn (TRAK) som stimulerar sköldkörtelns hormonproduktion. Sjukdomen är vanligaste orsak till hypertyreos hos kvinnor under 60 år i Sverige. Tyreoidal ögonsjukdom (Graves oftalmopati, TED) drabbar cirka 25 procent av patienterna.

Symtom

Viktnedgång trots god aptit, värmekänsla, svettningar, hjärtklappning, tremor, oro, sömnlöshet, diarré, menstruationsrubbningar, muskelsvaghet och exoftalmus. Förmaksflimmer är en fruktad komplikation hos äldre.

Diagnostik

Sänkt TSH med förhöjt fritt T4 och/eller fritt T3, positiv TRAK. Scintigrafi visar diffust ökat upptag. Ultraljud visar hyperemisk körtel.

Behandling

Tyreostatika (tiamazol 10 till 30 mg/dag) är förstahandsval i Europa, propyltiouracil reserveras för graviditet första trimestern och tyreotoxisk kris.

Behandling 12 till 18 månader ger remission hos 40 till 50 procent. Vid recidiv eller biverkningar övervägs radiojod (I-131) eller tyreoidektomi.

Betablockerare (propranolol 20 till 40 mg 3 gånger dagligen eller metoprolol) lindrar hyperadrenerga symtom. Regelbunden leukocytkontroll på grund av risk för agranulocytos (cirka 0,3 procent).

Tyreoidal ögonsjukdom

TED behandlas av ögonläkare i samråd med endokrinolog. Lindriga fall följs expektant, måttliga till svåra behandlas med högdos glukokortikoid intravenöst, mykofenolat mofetil, orbital strålbehandling eller teprotumumab. Rökstopp är avgörande för prognos.

Subakut tyreoidit (de Quervain)

Subakut tyreoidit är en granulomatös inflammation, oftast efter viral övre luftvägsinfektion.

Typiska symtom är smärtsam struma, feber, allmän sjukdomskänsla och initial tyreotoxikos följd av hypotyreos och slutligen återgång till normal funktion. SR är kraftigt förhöjd.

Behandling är NSAID eller kortikosteroid (prednisolon 20 till 40 mg med nedtrappning över 4 till 8 veckor). Betablockerare kan ges symtomatiskt.

Postpartum-tyreoidit

Postpartum-tyreoidit drabbar cirka 5 procent av kvinnor inom ett år efter förlossning.

Typisk förloppet är initial tyreotoxikos (veckor 2 till 6 postpartum) följd av hypotyreos (månad 3 till 6) och återhämtning hos flertalet. Levotyroxin under hypotyreosfasen kan behövas.

Risk för permanent hypotyreos eller återfall vid ny graviditet.

Knutstruma och multinodulär struma

Utredning

Sköldkörtelknutor är vanliga, särskilt hos äldre kvinnor. Utredning enligt svenska riktlinjer omfattar TSH, ultraljud med TIRADS-klassificering och finnålspunktion (FNA) vid TIRADS 4 eller 5 eller vid knutor över 10 mm med misstänkta drag. Bethesda-klassificering vägleder vidare handläggning.

Behandling

Benigna asymtomatiska knutor följs med ultraljud. Toxisk knutstruma behandlas med tyreostatika, radiojod eller kirurgi. Kompressionssymtom eller kosmetiska besvär kan motivera tyreoidektomi. Maligna knutor behandlas kirurgiskt med total tyreoidektomi följt av radiojodablation vid indikation.

Sköldkörtelcancer

Histologi och epidemiologi

Sköldkörtelcancer ger cirka 600 nya fall årligen i Sverige enligt Svenska Cancerregistret.

Papillär cancer står för cirka 80 procent, follikulär för 10 procent, medullär för 5 procent och anaplastisk för under 5 procent.

Prognosen för differentierad (papillär, follikulär) cancer är mycket god, med 5-årsöverlevnad över 95 procent.

Behandling

Differentierad cancer behandlas med total tyreoidektomi, lymfkörtelutrymning vid indikation, radiojodablation och TSH-suppression med levotyroxin. Medullär cancer kräver total tyreoidektomi med lymfkörtelutrymning och genetisk utredning för RET-mutation (MEN2). Anaplastisk cancer har dålig prognos och behandlas multimodalt vid centrum.

Uppföljning

Tyreoglobulin är tumörmarkör vid differentierad cancer. Halsultraljud och helkroppsscintigrafi används vid misstänkt recidiv. Tyrosinkinashämmare som lenvatinib och sorafenib finns vid metastaserad progredierande sjukdom.

Kongenital hypotyreos

Kongenital hypotyreos upptäcks via PKU-provtagning av alla nyfödda i Sverige och behandlas omedelbart med levotyroxin för att förebygga kognitiv utvecklingsstörning.

Graviditet och sköldkörteln

Hormonbehovet ökar 30 till 50 procent under graviditet. Obehandlad hypotyreos ökar risk för missfall, preeklampsi och nedsatt kognitiv utveckling hos barnet.

TSH-mål är under 2,5 mIE/L första trimestern enligt ATA-riktlinjer som anpassats av svenska endokrinologiska föreningen. Vid Graves under graviditet används propyltiouracil första trimestern, därefter tiamazol.

Läkemedelsinducerad sköldkörtelsjukdom

Amiodaron ger hypo- eller hypertyreos hos upp till 20 procent. Litium ger ofta hypotyreos. Interferon-alfa och checkpointhämmare (pembrolizumab, nivolumab) kan ge tyreoidit och både hypo- och hypertyreos. Regelbunden TSH-kontroll rekommenderas.

Levotyroxinbehandling i praktiken

Dosering

Startdos och upptrappning beror på ålder och komorbiditet. Unga friska: 1,6 mikrogram/kg/dag direkt. Äldre eller hjärtsjuka: 25 till 50 mikrogram med upptrappning var 2 till 4 vecka.

Intag

Ta preparatet på fastande mage 30 till 60 minuter före frukost eller vid sänggåendet minst 3 timmar efter mat. Kalcium, järn, protonpumpshämmare, kaffe och soja minskar absorptionen. Ta dessa med minst 4 timmars avstånd.

Biverkningar

Vid överdosering uppstår hypertyreotiska symtom: hjärtklappning, svettningar, viktnedgång, oro. Långvarig överbehandling ökar risk för osteoporos och förmaksflimmer.

Uppföljning

Stabil hypotyreos kontrolleras med TSH årligen. Vid dosändring eller graviditet var 6 till 8 vecka. Hypertyreos under tyreostatika kontrolleras initialt månadsvis, senare var 2 till 3 månad.

När söka vård

Bröstsmärta, hjärtklappning med synkope, svår andnöd eller förvirring hos känd hypertyreotiker kan tala för tyreotoxisk kris. Svår trötthet, hypotermi, bradykardi och medvetandesänkning hos känd hypotyreotiker kan tala för myxödemkoma. Båda är livshotande och kräver akutvård. Ring 112 vid livshotande tillstånd.

Fördjupning: sköldkörtelsjukdomar i svensk klinisk praxis

Svenska referensintervall

Svenska laboratorier använder något olika referensintervall för TSH (vanligen 0,4 till 4,0 mIE/L). För gravida gäller trimesterspecifika intervall, och hos äldre accepteras ofta något högre TSH-nivåer utan substitution, för att undvika överbehandling och associerad risk för förmaksflimmer och osteoporos.

Skillnader mellan män och kvinnor

Sköldkörtelsjukdom är 5 till 8 gånger vanligare hos kvinnor, med peak i incidens mellan 30 och 60 år.

Män drabbas sällan men har ofta svårare sjukdomsbild vid diagnos eftersom symtom tolkas som stress eller åldersbetingade. Könsspecifika skillnader i antikroppsförekomst och hormonmetabolism är väl dokumenterade.

Jod och kost i Sverige

Jodberikat bordsalt

Sverige införde jodberikning av bordssalt 1936 efter en period av endemisk struma i inlandet.

Nuvarande jodhalt (50 mikrogram per gram salt) täcker befolkningens behov i kombination med jodrika livsmedel som fisk och mjölkprodukter.

Trenden mot minskad saltkonsumtion och ökad användning av havsalt (ojoderat) har dock minskat jodintaget hos unga kvinnor. Folkhälsomyndigheten följer jodstatus via nationella undersökningar.

Gravida och ammande

Gravida och ammande kvinnor har ökat jodbehov och Livsmedelsverket rekommenderar tillskott av 150 mikrogram per dag. Överdrivet jodintag från kelp eller tångpreparat kan paradoxalt utlösa både hypo- och hypertyreos och bör undvikas.

Sjukvårdens organisation

Primärvård

Svensk primärvård utreder och behandlar okomplicerad hypotyreos. Vårdcentralen ansvarar för TSH-provtagning, förskrivning av levotyroxin och uppföljning.

Endokrinmottagning

Endokrinspecialister tar emot patienter med komplicerad sköldkörtelsjukdom, hypertyreos, knutstruma, misstänkt cancer eller graviditetsrelaterad sjukdom. Endokrinmottagningar finns vid länssjukhus och universitetssjukhus.

Kirurgi och nuklearmedicin

Tyreoideakirurgi utförs av endokrinkirurger vid centrum med volym. Radiojodbehandling ges vid nuklearmedicinska avdelningar. Stockholm, Göteborg, Uppsala, Lund, Umeå och Linköping är de största centrumen.

Sköldkörteln och vanliga läkemedel

Amiodaron

Amiodaron innehåller cirka 37 procent jod per molekyl och kan orsaka både hypo- och hypertyreos. Två typer av amiodaroninducerad tyreotoxikos (AIT) finns: typ 1 (jodinducerad hypertyreos på förutbestämd sjukdom) och typ 2 (destruktiv tyreoidit). Behandling skiljer sig mellan typerna.

Litium

Litium ackumuleras i sköldkörteln och hämmar hormonfrisättning, vilket ofta ger hypotyreos. TSH bör kontrolleras var 6:e månad hos litiumbehandlade.

Checkpointhämmare

Moderna onkologiska läkemedel som pembrolizumab, nivolumab och ipilimumab utlöser tyreoidit hos upp till 20 procent av behandlade patienter, oftast inom 3 till 6 månader.

Interferon-alfa

Interferon-alfa använt vid hepatit C och vissa maligniteter kan utlösa både hypo- och hypertyreos hos cirka 10 procent.

Barn och ungdomar

Autoimmun tyreoidit kan debutera i tonåren, ibland med struma som första tecken. Barn med Downs syndrom, turners syndrom eller typ 1-diabetes har förhöjd risk och screenas regelbundet.

Kongenital hypotyreos upptäcks via nyföddhetsscreening (PKU-prov) och behandlas med levotyroxin inom 2 veckor efter födseln för att förebygga neurokognitiv påverkan.

Mental hälsa

Sköldkörtelsjukdom påverkar mental hälsa avsevärt. Hypotyreos kan ge depression, koncentrationssvårigheter och demensliknande symtom hos äldre. Hypertyreos orsakar ofta ångest, irritabilitet och panikattacker. TSH-screening ingår i utredning av nydebuterad psykiatrisk sjukdom i Sverige.

Livskvalitet under behandling

Många patienter upplever kvarvarande symtom som trötthet trots normaliserat TSH. Orsaker kan vara samsjuklighet (järnbrist, D-vitaminbrist, sömnapné, depression), variation i omvandling av T4 till T3 eller patientförväntningar. Svensk praxis är att vid kvarvarande symtom utreda bredare innan kombinerad T4/T3-behandling övervägs.

Svenska patientresurser

Svenska Sköldkörtelförbundet är den största patientorganisationen och erbjuder information, lokala stödgrupper och påverkansarbete. 1177 Vårdguiden ger vetenskapligt baserad information om sköldkörtelsjukdom. Svenska Endokrinologiska Föreningen publicerar nationella rekommendationer.