Statiner

Tillgangliga behandlingar

Statiner: SCORE2, LDL-mål och evidensbaserad lipidsänkning i Sverige

Lipidsänkning, kardiovaskulär prevention och säker statinanvändning

Omfattande guide till statinbehandling för svenska patienter

Vad är statiner?

Statiner är en läkemedelsklass som kompetitivt hämmar enzymet HMG-CoA-reduktas (3-hydroxi-3-metylglutaryl-koenzym A-reduktas), som är det hastighetsbegränsande steget i kroppens kolesterolsyntes.

Genom att minska den endogena kolesterolproduktionen i levern uppregleras LDL-receptorer på hepatocyternas yta, vilket ökar upptaget av cirkulerande LDL-kolesterol från blodbanan.

Resultatet är sänkt plasma-LDL med 25 till 55 procent beroende på preparat och dos. Statiner har också pleiotropa effekter som antiinflammatorisk verkan, förbättrad endotelfunktion och plackstabilisering.

Lipidernas fysiologi

Kolesterol transporteras i blodet bundet till lipoproteiner: kylomikroner (transporterar kostkolesterol), VLDL (very low density lipoprotein, transporterar endogent producerade triglycerider), IDL, LDL (transporterar kolesterol till perifera vävnader) och HDL (transporterar kolesterol tillbaka till levern, reverse cholesterol transport).

LDL-kolesterol är kausalt kopplat till ateroskleros och kardiovaskulär sjukdom enligt omfattande mendelsk randomisering och kliniska studier.

Ateroskleros patogenes

Ateroskleros utvecklas genom subendotelial ackumulation av apolipoprotein B-innehållande lipoproteiner (LDL, VLDL-remnants, Lp(a)), oxidering, monocytinfiltration, skumcellsbildning och plackutveckling. Inflammation medierad av makrofager och T-celler bidrar till plackinstabilitet. Plackruptur med tromboscellsaktivering orsakar hjärtinfarkt och stroke.

SCORE2 och svensk riskbedömning

SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation 2) från European Society of Cardiology 2021 används i svensk sjukvård för att beräkna 10-års risk för kardiovaskulär död, icke-fatal hjärtinfarkt och icke-fatal stroke hos personer 40 till 69 år.

SCORE2-OP används för äldre. Variabler är ålder, kön, rökstatus, systoliskt blodtryck och icke-HDL-kolesterol. Sverige klassas som lågriskland. Riskkategorier:

• Lågrisk: under 2,5 procent
• Måttlig risk: 2,5 till under 7,5 procent (under 50 år) eller 2,5 till under 10 procent (50 till 69 år)
• Hög risk: 7,5 procent eller mer (under 50) eller 10 procent eller mer (50 till 69)
• Mycket hög risk: etablerad kardiovaskulär sjukdom, diabetes med organskada, svår kronisk njursvikt, familjär hyperkolesterolemi med andra riskfaktorer

LDL-mål enligt ESC 2021

• Mycket hög risk: LDL under 1,4 mmol/L och minst 50 procent reduktion
• Hög risk: LDL under 1,8 mmol/L och minst 50 procent reduktion
• Måttlig risk: LDL under 2,6 mmol/L
• Lågrisk: LDL under 3,0 mmol/L

Primär kontra sekundär prevention

Primär prevention

Statinbehandling hos personer utan etablerad kardiovaskulär sjukdom baseras på SCORE2-riskbedömning. JUPITER-studien visade att rosuvastatin minskade kardiovaskulära händelser även hos patienter med normalt LDL men förhöjt CRP.

Sekundär prevention

Alla patienter med etablerad kardiovaskulär sjukdom (genomgången hjärtinfarkt, stroke, perifer kärlsjukdom, aorta-ateroskleros) ska erbjudas högintensiv statinbehandling om inte kontraindikationer föreligger. Atorvastatin 40 till 80 mg eller rosuvastatin 20 till 40 mg är standard.

Statinpreparat i Sverige

Atorvastatin

Atorvastatin 10, 20, 40 eller 80 mg en gång dagligen är den mest förskrivna statinen i Sverige.

Kraftig LDL-sänkning (35 till 55 procent), lång halveringstid, kan tas oberoende av dygnstid. Metaboliseras via CYP3A4 men mindre känsligt för interaktioner än simvastatin. Dosjustering behövs inte vid njursvikt.

Rosuvastatin

Rosuvastatin 5, 10, 20 eller 40 mg en gång dagligen är den mest potenta statinen med 40 till 55 procent LDL-sänkning. Metaboliseras minimalt via CYP-systemet vilket minskar interaktionsrisken. Utsöndras huvudsakligen via galla. Dosjustering vid svår njursvikt.

Simvastatin

Simvastatin 10, 20, 40 eller 80 mg till natten. Bör tas på kvällen eftersom HMG-CoA-reduktas är mest aktiv nattetid. Intensiv CYP3A4-metabolism gör preparatet känsligt för interaktioner.

80 mg-dosen är begränsad på grund av ökad risk för myopati. Simvastatin i kombination med amiodaron, amlodipin, diltiazem eller verapamil kräver dosreduktion. Grapefrukt ska undvikas.

Pravastatin

Pravastatin 10, 20 eller 40 mg till natten. Hydrofil, minimal CYP-metabolism, färre interaktioner. Något mindre potent men bra alternativ vid polyfarmaci och statinintolerans.

Fluvastatin

Fluvastatin 20 till 80 mg. Metaboliseras via CYP2C9. Mildare LDL-sänkning men relativt få interaktioner.

Muskelbiverkningar (SAMS)

Statin-associerade muskelsymtom (SAMS) rapporteras av 5 till 20 procent av patienterna i observationsstudier men 1 till 2 procent i placebokontrollerade randomiserade studier (nocebo-effekt är betydande).

Spektrum inkluderar myalgi utan CK-stegring, myosit med CK-stegring, och i sällsynta fall rabdomyolys (1 på 10 000). Immunmedierad nekrotiserande myopati med anti-HMGCR-antikroppar är mycket sällsynt men kräver specialistbedömning.

Hantering omfattar kontroll av CK, TSH (hypotyreos är vanlig orsak), D-vitaminstatus och läkemedelsinteraktioner. Byte mellan statiner, dosreduktion, varannan dagsdosering eller alternativ behandling (ezetimib, bempedoinsyra, PCSK9-hämmare) kan prövas.

Levertransaminasstegring

Lätt ALAT-stegring (mindre än 3 gånger övre referens) är vanligt och kräver sällan åtgärd. Stegring över 3 gånger övre referens vid två tillfällen föranleder utredning och eventuell statinutsättning.

Utred samtidig alkohol, NAFLD, viral hepatit och läkemedelsinteraktioner. Läkemedelsverket rekommenderar ALAT före behandling men inte rutinmässig uppföljning efter 2012.

Diabetesrisk

Statiner ökar incidensen av typ 2-diabetes med cirka 10 procent, särskilt hos patienter med redan prediabetes. Den absoluta riskökningen är liten och uppvägs kraftigt av kardiovaskulär riskreduktion enligt CTT Collaboration meta-analys. Statinbehandling ska inte avbrytas vid nydebuterad diabetes.

Andra biverkningar

Huvudvärk, gastrointestinala besvär, kognitiva symtom (kontroversiellt, ingen signal i randomiserade studier), hudutslag. Kataraktrisk har diskuterats men inte bekräftats.

Familjär hyperkolesterolemi

Familjär hyperkolesterolemi (FH) är en autosomal dominant sjukdom med 1 på 200 till 1 på 500 prevalens i Sverige, orsakad av mutationer i LDLR, APOB eller PCSK9-gener.

Tidig diagnostik med Dutch Lipid Clinic Network-kriterier eller Simon Broome-kriterier och kaskadtestning av familjemedlemmar är viktig. Behandling omfattar högintensiv statin, ezetimib, PCSK9-hämmare och ibland lipidaferes.

Svenska FH-registret samordnar uppföljning.

Kombinationsbehandling

Ezetimib

Ezetimib 10 mg dagligen hämmar NPC1L1-kolesteroltransportören i tunntarmen och sänker LDL med ytterligare 15 till 20 procent när det kombineras med statin. IMPROVE-IT-studien visade kardiovaskulär nytta vid post-infarkt.

PCSK9-hämmare

Alirokumab och evolokumab är monoklonala antikroppar mot PCSK9 som injiceras subkutant var 2 till 4 vecka. Sänker LDL med ytterligare 50 till 60 procent. Förskrivs vid familjär hyperkolesterolemi eller statinintolerans med mycket hög risk enligt TLV-beslut i Sverige.

Bempedoinsyra

Bempedoinsyra 180 mg dagligen hämmar ATP-citrat-lyas och sänker LDL med 15 till 25 procent. Godkänd vid statinintolerans.

Inklisiran

Inklisiran är ett siRNA-baserat läkemedel mot PCSK9-mRNA som ges subkutant två gånger per år. Tillgängligt i Sverige efter TLV-beslut.

Livsstilsinterventioner

Medelhavsdiet, begränsad mättat fett, ökad fisk- och fiberintag, viktreduktion, fysisk aktivitet 150 minuter per vecka, rökstopp och måttlig alkohol är grundpelare. Växtsteroler 2 gram dagligen sänker LDL med 8 till 10 procent.

Särskilda patientgrupper

Äldre

Statiner i sekundär prevention har tydlig nytta även hos äldre över 75 år. I primär prevention vägs individuell nytta mot biverkningar.

Graviditet

Statiner är kontraindicerade under graviditet och amning på grund av teoretisk teratogen risk. Utsätts inför planerad graviditet.

Njursvikt

Atorvastatin och fluvastatin kräver ingen dosjustering. Rosuvastatin dosreduceras vid svår njursvikt. Pravastatin och simvastatin kan användas med dosjustering.

Uppföljning

Lipidprofil 4 till 12 veckor efter start eller dosändring, sedan årligen. ALAT och CK endast vid symtom. Blodtryck och HbA1c årligen. Uppföljning vid svensk vårdcentral eller hjärtmottagning.

Sammanfattning

Statiner är livräddande läkemedel i kardiovaskulär prevention och rekommenderas enligt SCORE2 och ESC 2021-riktlinjer. Prescriptsy förmedlar receptbelagda statiner efter digital läkarkonsultation med fokus på individualiserad risk-nytta-bedömning enligt Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens riktlinjer.

Fördjupning: evidens från stora kliniska studier

Statiners kardiovaskulära nytta vilar på massiv evidens från randomiserade kontrollerade studier med över 170 000 deltagare sammanställda av Cholesterol Treatment Trialists Collaboration (CTTC).

Varje 1 mmol/L sänkning av LDL minskar incidensen av större kardiovaskulära händelser med 22 procent och kardiovaskulär död med 20 procent.

Nyttan är linjär ned till mycket låga LDL-nivåer och oberoende av utgångs-LDL.

Viktiga studier inkluderar 4S (simvastatin vid sekundär prevention, 1994), WOSCOPS (pravastatin vid primär prevention, 1995), Heart Protection Study (simvastatin, 2002), JUPITER (rosuvastatin med förhöjt CRP, 2008), IMPROVE-IT (simvastatin plus ezetimib post-infarkt, 2015) och FOURIER (evolokumab plus statin, 2017).

Lipoprotein(a) och triglycerider

Lp(a) är en genetiskt bestämd LDL-lik partikel med apolipoprotein(a) som är en oberoende riskfaktor för ateroskleros och aortastenos.

Nivåer mäts en gång i livet hos alla vuxna enligt ESC 2019. Statiner påverkar Lp(a) minimalt, men PCSK9-hämmare sänker Lp(a) med 20 till 30 procent.

Nya Lp(a)-specifika läkemedel (pelacarsen) är under klinisk utveckling.

Förhöjda triglycerider över 1,7 mmol/L är associerade med ökad kardiovaskulär risk och metabolt syndrom. Vid triglycerider över 5 mmol/L finns ökad pankreatitrisk. Behandling med livsstilsåtgärder, statin, ezetimib, ikosapentetyl (EPA, Vascepa) eller fibrater (fenofibrat, bezafibrat) vid svår hypertriglyceridemi.

Ikosapentetyl och omega-3

REDUCE-IT-studien visade att högdos ikosapentetyl 2 gram två gånger dagligen minskade kardiovaskulära händelser med 25 procent hos statinbehandlade patienter med förhöjda triglycerider. Receptbelagt ikosapentetyl är tillgängligt i Sverige för selekterade patienter med hög risk.

Svensk förskrivningspraxis och subvention

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) bestämmer subventioneringsstatus för statiner och kompletterande lipidläkemedel. Generiska statiner som simvastatin, atorvastatin och rosuvastatin är billiga och ingår i läkemedelsförmånen.

Ezetimib subventioneras vid intolerans eller otillräcklig LDL-kontroll. PCSK9-hämmare och inklisiran subventioneras för specifika indikationer med högkostnadsskydd. Svensk primärvård följer regionala Kloka Listan-rekommendationer.

Framtida utveckling

Bempedoinsyra, inklisiran, nya PCSK9-hämmare, CETP-hämmare (obicetrapib), ANGPTL3-hämmare (evinacumab vid homozygot familjär hyperkolesterolemi) och apolipoprotein C-III-antisense-läkemedel representerar nya terapeutiska möjligheter. Kombinationspiller (polypill) med statin, ACE-hämmare och acetylsalicylsyra undersöks för primär prevention i högriskpopulationer.

Kost, näring och livsstil vid dyslipidemi

Medelhavsdiet med rikligt olivolja, grönsaker, frukt, fullkorn, baljväxter, fisk två gånger per vecka, nötter och begränsat rött kött är den bäst studerade kosthållningen för kardiovaskulär prevention enligt PREDIMED-studien.

Svenska nordiska näringsrekommendationer (NNR 2023) lägger till rapsolja, bär, rotfrukter och havre som särskilt gynnsamma svenska livsmedel.

Växtsteroler och stanoler 2 gram dagligen (till exempel i Becel pro.activ eller Benecol) sänker LDL med 8 till 10 procent.

Löslig fiber från havre, korn, psyllium och baljväxter sänker LDL med 5 till 10 procent genom gallsyrebindning. Trans-fettsyror undviks helt då de höjer LDL och sänker HDL.

Fysisk aktivitet som lipidbehandling

Regelbunden aerob fysisk aktivitet 150 minuter per vecka i måttlig intensitet eller 75 minuter i hög intensitet, kompletterat med styrketräning 2 till 3 gånger per vecka, höjer HDL med 5 till 10 procent, sänker triglycerider med 20 till 30 procent och förbättrar insulinkänslighet.

FaR (Fysisk aktivitet på Recept) är etablerat i svensk primärvård som evidensbaserad intervention. Vid samtidig hypertoni, diabetes eller övervikt är livsstilsinterventioner fundamentala oavsett statinbehandling.

Rökstopp och kardiovaskulär risk

Rökning är den starkaste modifierbara riskfaktorn för kardiovaskulär sjukdom i Sverige. Rökstopp halverar kardiovaskulär risk inom ett år och återställer till icke-rökarnivå inom 10 till 15 år.

Svenska Tobaksfakta och 1177 Sluta-röka-linjen erbjuder kostnadsfri rådgivning. Nikotinersättning, vareniklin (Champix) och bupropion är evidensbaserade hjälpmedel.