Svampinfektioner

Svampinfektioner: dermatofytos, candida och receptbelagd behandling i Sverige

Dermatofytos, candida och evidensbaserad antimykotisk behandling

Omfattande guide till svampinfektioner för svenska patienter

Vad är svampinfektioner?

Svampinfektioner (mykoser) är infektioner orsakade av patogena svampar och indelas i ytliga mykoser (drabbar hud, hår, naglar och slemhinnor), subkutana mykoser (drabbar subkutan vävnad, sällsynta i Sverige) och systemiska mykoser (drabbar inre organ, främst hos immunsupprimerade).

Ytliga mykoser är mycket vanliga och orsakas huvudsakligen av tre grupper: dermatofyter (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton), jästsvampar (Candida, Malassezia) och mögelsvampar (Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis).

Epidemiologi i Sverige

Folkhälsomyndigheten rapporterar att cirka 10 till 15 procent av svenskar har någon form av svampinfektion vid varje given tidpunkt.

Fotsvamp (tinea pedis) är vanligast, särskilt hos idrottsutövare och personer som använder gemensamma bad och duschar.

Nagelsvamp (onykomykos) drabbar 2 till 13 procent av vuxna och upp till 50 procent av personer över 70 år.

Vulvovaginal candidos drabbar 75 procent av kvinnor minst en gång i livet. Pityriasis versicolor är vanligt hos ungdomar och unga vuxna i fuktiga klimat.

Dermatofytinfektioner

Tinea pedis (fotsvamp)

Tinea pedis drabbar interdigitala utrymmen (särskilt mellan fjärde och femte tån), fotsulor och lateralt på foten. Orsakas oftast av Trichophyton rubrum, T. interdigitale eller Epidermophyton floccosum.

Kliniska former är interdigital (fjällning, maceration, sprickor), mockasin-typ (kronisk fjällning av hela fotsulan) och vesikulär (blåsor och pustler). Riskfaktorer är svettiga fötter, ockluderande skor, gemensamma bad och diabetes.

Behandling med topikal terbinafin, klotrimazol eller mikonazol 2 till 4 veckor. Mockasin-typ kräver ofta peroral terbinafin 250 mg dagligen i 2 till 4 veckor.

Tinea cruris (ljumsksvamp)

Tinea cruris drabbar ljumskar, innerlår och perineum med välavgränsat rödaktigt fjällande exantem med aktiv kant. Vanligare hos män. Behandling med topikal azolkräm eller terbinafin 2 till 4 veckor, god hygien och luftig klädsel.

Tinea corporis (kroppssvamp)

Tinea corporis ger ringformade lesioner med fjällig kant och central clearing på bål, armar eller ben. Smitta från husdjur (Microsporum canis) är vanlig. Behandling med topikal antimykotikum 2 till 4 veckor, eller peroral terbinafin vid utbredd sjukdom.

Tinea capitis (hårbottensvamp)

Tinea capitis drabbar främst barn och ger fjällning, alopeci och ibland kerion (inflammatorisk abscess). Diagnos med Wood-lampa och svampodling. Kräver alltid peroral behandling med terbinafin eller griseofulvin i 4 till 8 veckor. Topikal behandling ensam är otillräcklig.

Tinea unguium (onykomykos)

Nagelsvamp orsakar gulvita förtjockade, spröda naglar, vanligen på stortårna. Distal subungual onykomykos är vanligaste formen. Diagnos bekräftas med KOH-preparat, svampodling eller PCR innan systemisk behandling.

Peroral terbinafin 250 mg dagligen i 6 veckor för fingernaglar och 12 veckor för tånaglar är förstahandsval.

Itrakonazol pulsbehandling 400 mg dagligen 1 vecka per månad i 2 till 3 månader är alternativ.

Topikal amorolfin 5 procent nagellack och ciklopirox nagellack kan räcka vid begränsad distal infektion eller användas som tillägg.

Candidainfektioner

Oral candidos

Oral candidos (torsk) ger vita avskrapbara beläggningar eller erytematösa plack i munhåla och på tunga. Drabbar spädbarn, äldre med tandproteser, inhalationskortikosteroidanvändare, immunsupprimerade och diabetiker.

Behandling med nystatinsuspension 100 000 enheter/ml fyra gånger dagligen i 7 till 14 dagar, eller mikonazol oralgel. Svåra fall kräver flukonazol 100 till 200 mg dagligen peroralt.

Vulvovaginal candidos

Vulvovaginal candidos ger klåda, sveda och keso-liknande flytning. Orsakas oftast av Candida albicans.

Behandling med klotrimazol vagitorium 500 mg engångsdos, mikonazol vagitorium 1200 mg engångsdos eller flukonazol 150 mg peroralt engångsdos.

Recidiverande candidos (4 eller fler episoder per år) kräver underhållsbehandling med flukonazol 150 mg varje vecka i 6 månader.

Balanit

Candidabalanit ger rodnad, sveda och små papler på ollonet. Behandling med topikal klotrimazolkräm 2 gånger dagligen i 7 till 14 dagar. Diabetesutredning vid recidiv.

Intertriginös candidos

Intertriginös candidos drabbar hudveck (submammar, ljumskar, bukveck, axiller) och ger rodnad, satellitpustler och maceration. Behandling med topikal klotrimazol eller nystatin, god hygien och luftig klädsel.

Invasiv candidos

Candidemi och invasiv candidos drabbar kritiskt sjuka, IVA-patienter, neutropena och centralvenösa kateterbärare. Behandling med ekinokandiner (kaspofungin, anidulafungin, mikafungin) eller flukonazol enligt art och resistensmönster. Kräver sjukhusvård.

Pityriasis versicolor

Pityriasis versicolor orsakas av Malassezia furfur (jästsvamp del av normalflora) och ger hypo- eller hyperpigmenterade fjällande makler på bål, axlar och hals.

Vanligare hos ungdomar och i fuktiga klimat. Behandling med ketokonazolschampo 2 procent applicerat på hela kroppen 5 till 10 minuter dagligen i 5 dagar, selenssulfidschampo eller topikal azolkräm.

Peroral itrakonazol 200 mg dagligen 7 dagar vid utbredd eller recidiverande sjukdom.

Seborroisk dermatit

Seborroisk dermatit orsakas delvis av Malassezia och ger fjällning och erytem i hårbotten, ögonbryn, nasolabialfåror och bröstkorg. Behandling med ketokonazolschampo, ciklopiroxchampo, topikal ketokonazol eller mild topikal kortikosteroid vid skov.

Diagnostik

KOH-preparat

Direkt mikroskopi av hudskrap, nagelskrap eller hårstrån i 10 till 20 procent kaliumhydroxid visar svamphyfer eller jästceller inom minuter. Sensitivitet 40 till 75 procent.

Svampodling

Odling på Sabouraud-agar identifierar art men tar 2 till 6 veckor. Svenska laboratorier som Karolinska, Sahlgrenska och Lunds universitetssjukhus utför rutinmässig svampdiagnostik.

PCR

PCR-baserad diagnostik ger snabbare svar (1 till 3 dagar) och högre sensitivitet, särskilt vid onykomykos. Används alltmer i svensk klinisk praxis.

Wood-lampa

Wood-lampa (UV-ljus 365 nm) ger grön fluorescens vid Microsporum-infektion, guldgul vid pityriasis versicolor och korallröd vid erytrasma (bakteriell differentialdiagnos).

Histopatologi

Nagelbiopsi med PAS-färgning är guldstandard vid osäker onykomykos diagnos.

Antimykotiska läkemedel

Allylaminer

Terbinafin (peroral och topikal) hämmar skvalenepoxidas och är fungicid mot dermatofyter. Peroral terbinafin 250 mg dagligen i 2 till 12 veckor beroende på lokalisation. Biverkningar: gastrointestinala besvär, smakförändringar, levertransaminasstegring (sällsynt leverskada), hudutslag.

Azoler

Klotrimazol, mikonazol, ketokonazol, ekonazol och tiokonazol är topikala azoler som hämmar ergosterolsyntes. Flukonazol, itrakonazol, vorikonazol och posakonazol är perorala systemiska azoler.

Itrakonazol har bred spektrum inklusive dermatofyter, Candida och Aspergillus. Flukonazol är effektivt mot Candida och vissa dermatofyter. Vorikonazol och posakonazol reserveras för invasiva mykoser. Betydande läkemedelsinteraktioner via CYP3A4.

Polyener

Nystatin (topikal och oral) och amfotericin B (intravenös) binder till ergosterol. Nystatin används vid oral och intertriginös candidos. Amfotericin B är reservmedel vid svåra systemiska mykoser.

Ekinokandiner

Kaspofungin, anidulafungin och mikafungin hämmar beta-1,3-glukansyntes och används vid invasiv candidos och aspergillos.

Amorolfin och ciklopirox

Topikala nagellack vid onykomykos, används 1 till 2 gånger per vecka i 6 till 12 månader.

Läkemedelsinteraktioner

Itrakonazol och vorikonazol hämmar CYP3A4 och ger betydande interaktioner med statiner (särskilt simvastatin), warfarin, karbamazepin, ciklosporin, takrolimus, vissa bensodiazepiner och många andra preparat. Flukonazol hämmar CYP2C9 och ökar warfarineffekt. Terbinafin hämmar CYP2D6 och kan påverka antidepressiva och beta-blockerare.

Särskilda patientgrupper

Graviditet

Topikala antimykotika är säkra. Peroral flukonazol i engångsdos 150 mg undviks under första trimestern men kan användas senare vid behov. Terbinafin undviks. Itrakonazol undviks.

Immunsuppression

HIV, neutropeni, transplantation, biologisk behandling och diabetes ökar risken för svåra och disseminerade mykoser. Kräver systemisk behandling och specialistuppföljning vid infektionsklinik.

Diabetes

Dålig glykemisk kontroll predisponerar för recidiverande candida- och dermatofytinfektioner. HbA1c-kontroll är del av behandlingen.

Förebyggande

Torra fötter, luftiga skor (särskilt efter träning), egna handdukar och badskor i gemensamma bad, behandling av skor med antimykotisk pudder, god handhygien vid vård av personer med infektion, och snabb behandling av begynnande infektion förebygger spridning och recidiv.

När söka vård

Utbredd, recidiverande eller terapiresistent svampinfektion, misstänkt hårbottensvamp hos barn, djupt nagelengagemang, svår vulvovaginal candidos och infektion hos immunsupprimerad bör bedömas av läkare. Feber och systemiska symtom kräver akut bedömning. Ring 1177 för rådgivning eller 112 vid livshotande tillstånd.

Sammanfattning

Svampinfektioner är vanliga och behandlas effektivt med topikala eller systemiska antimykotika enligt typ och lokalisation. Prescriptsy förmedlar receptbelagda antimykotika efter digital läkarkonsultation enligt Läkemedelsverkets och 1177 Vårdguidens riktlinjer, med fokus på korrekt diagnostik, lämpligt preparatval och säker uppföljning.

Fördjupning: svampcellens biologi

Svampar är eukaryota organismer med cellväggar som innehåller kitin, beta-glukaner och mannoproteiner, och cellmembran med ergosterol som unik sterol (till skillnad från människans kolesterol).

Denna biokemiska skillnad är målet för antimykotika: azoler hämmar ergosterolsyntesens enzym lanosterol 14-alfa-demetylas (CYP51), allylaminer hämmar skvalenepoxidas tidigare i samma syntesväg, polyener binder direkt till ergosterol och skapar porer, och ekinokandiner hämmar beta-1,3-glukansyntes i cellväggen.

Resistensutveckling sker genom mutationer i målenzym, överuttryck av effluxpumpar eller alternativa biosyntesvägar.

Resistensutveckling

Candida glabrata har ökande resistens mot flukonazol och kräver ofta ekinokandiner. Candida auris är en multiresistent art som sprids globalt och är ett växande problem inom sjukhusvård.

Dermatofytresistens mot terbinafin har rapporterats, särskilt Trichophyton indotineae från Sydasien. Svenska mikrobiologiska laboratorier följer internationella riktlinjer för resistensbestämning (EUCAST) och rapporterar till Folkhälsomyndigheten.

Svampprofylax hos immunsupprimerade patienter styrs av lokala resistensmönster.

Seborroisk dermatit och Malassezia-relaterade tillstånd

Förutom klassisk pityriasis versicolor är Malassezia-jästsvampar involverade i seborroisk dermatit, atopisk dermatit, Malassezia-follikulit och confluens reticulatus-papillomatos. Behandling med ketokonazolschampo, ciklopirox, propylenglykol 50 procent lösning och vid behov peroral itrakonazol vid svår follikulit. Svenska dermatologer vid universitetssjukhusen har specialistkompetens inom området.

Invasiv svampsjukdom

Hos immunsupprimerade patienter (hematologiska maligniteter, stamcellstransplantation, solid organtransplantation, långtidsneutropeni, högdos kortikosteroider) uppstår risk för invasiv aspergillos, invasiv candidos, kryptokockos, mukormykos och pneumocystis-pneumoni.

Diagnostik med galaktomannan-antigen, beta-D-glukan, PCR och CT-thorax. Behandling med vorikonazol, posakonazol, isavukonazol, liposomalt amfotericin B eller ekinokandiner. Hanteras vid svenska infektions- och hematologiska enheter.

Pediatriska svampinfektioner

Oral candidos (spädbarnstorsk) är vanligt hos nyfödda och behandlas med nystatinsuspension. Blöjdermatit med candida behandlas med topikal klotrimazol. Tinea capitis hos barn behandlas med peroral terbinafin eller griseofulvin 4 till 8 veckor.

Uppföljning vid terbinafin

Läkemedelsverket rekommenderar ALAT före start av peroral terbinafin och vid behandling längre än 6 veckor. Allvarliga biverkningar inkluderar leverskada, Stevens-Johnson syndrom och leukopeni. Vid feber, utslag eller gulsot kontaktas läkare omedelbart.