Xarelto

Xarelto hos Prescriptsy

Xarelto beskrives på Prescriptsy som uafhængig produktinformation.

Her kan du læse, hvordan en online konsultation fungerer, hvilke medicinske kontroller partnerklinikker foretager, og hvilke faktorer du bør sammenligne, før du vælger en udbyder.

Vi sælger ikke selv medicin, men hjælper dig med at sammenligne godkendte behandlingspartnere på pris, leveringstid, service og troværdighed.

Hvad er Xarelto?

Xarelto er et receptpligtigt antikoagulant (blodfortyndende lægemiddel) der indeholder det aktive stof rivaroxaban.

Det tilhører klassen direkte orale antikoagulantia (DOAK), der i de seneste år i vid udstrækning har erstattet de klassiske vitamin K-antagonister som warfarin til mange antikoagulationsindikationer.

Xarelto er markedsført af Bayer og er godkendt af EMA til en bred vifte af indikationer.

Det er tilgængeligt i Danmark i styrkerne 2,5 mg, 10 mg, 15 mg og 20 mg tabletter.

I modsætning til warfarin, der virker ved at hæmme syntesen af vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer (II, VII, IX og X), virker rivaroxaban ved direkte og specifik hæmning af aktiveret koagulationsfaktor Xa (FXa).

FXa er en nøglekomponent i koagulationskaskaden og er ansvarlig for konverteringen af protrombin til trombin, det centrale enzym i blodpropsdannelsen.

Ved at blokere FXa reducerer rivaroxaban trombindannelsen og dermed risikoen for blodpropper, uden at eliminere koagulationsevnen fuldstændigt.

En af de vigtigste fordele ved Xarelto i forhold til warfarin er, at der ikke er behov for rutineovervågning af koagulationsparametre (INR).

Warfarinbehandling kræver hyppige blodprøver og dosistilpasning, og patienterne skal følge en konsekvent kost med hensyn til K-vitaminindhold.

Med Xarelto gives en fast dosis en gang dagligt (eller to gange dagligt ved DVT/PE-behandling de første tre uger), og patienten kan leve et langt mere fleksibelt liv.

I min kliniske erfaring er skiftet fra warfarin til DOAK som Xarelto en stor lettelse for mange patienter, særligt for dem der har haft svært ved at holde INR stabil, er hyppigt rejsende, eller blot ønsker at slippe for de hyppige blodprøver.

Xarelto er nu standardbehandling i Danmark til de fleste patienter med atrieflimren og DVT/PE, medmindre der er særlige grunde til at foretrække warfarin.

Aktivt stof og virkningsmekanisme

Rivaroxaban er en direkte, selektiv FXa-hæmmer med høj oral biotilgængelighed (ca. 80 - 100% ved doser op til 20 mg taget med mad).

Det binds reversibelt til det aktive sæde på FXa og blokerer dermed bindingen af protrombin til FXa.

Dette hæmmer generationen af trombin, der er nødvendigt for konverteringen af fibrinogen til fibrin, som er netværket i en blodprop.

Rivaroxaban hæmmer FXa i fri form, i prothrombinase-komplekset og i trombussen-associeret form.

Halveringstiden er 5 - 9 timer hos yngre raske voksne og 11 - 13 timer hos ældre. Udskillelsen sker via lever (ca. 2/3) og nyrer (ca. 1/3).

Rivaroxaban er et substrat for CYP3A4 og P-glykoprotein (P-gp), hvilket har konsekvenser for interaktioner med stærke hæmmere eller induktorer af disse proteiner.

En vigtig egenskab ved rivaroxaban er, at der ikke er et godkendt specifikt antidot i bred klinisk brug.

Andexanet alfa (Ondexxya) er et godkendt modstof der kan neutralisere rivaroxabans antikoagulerende effekt ved alvorlige blødninger, men det er dyrt og er kun tilgængeligt på specialiserede hospitaler.

I nødstilfælde ved alvorlig blødning under rivaroxaban bruges protrombinkompleks-koncentrat (PCC) som akut blødningsreversering. Ring 112 straks ved alvorlige blødninger.

Indikationer

Xarelto er godkendt til følgende indikationer i Danmark:

• Forebyggelse af slagtilfælde og systemisk emboli ved ikke-valvulær atrieflimren (20 mg én gang dagligt med aftenmåltid)
• Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiv (15 mg to gange dagligt i 21 dage, derefter 20 mg én gang dagligt)
• Forebyggelse af DVT og PE efter elektiv hofte- eller knæalloplastik (10 mg én gang dagligt)
• Forebyggelse af aterosklerotiske hændelser efter akut koronarsyndrom i kombination med acetylsalicylsyre (med eller uden clopidogrel) - 2,5 mg to gange dagligt
• Forebyggelse af kardiovaskulære hændelser hos patienter med kronisk koronarsygdom eller perifer arteriesygdom i kombination med acetylsalicylsyre - 2,5 mg to gange dagligt

Xarelto vs. konkurrenter

Eliquis (apixaban): Apixaban er en anden FXa-hæmmer fra Bristol-Myers Squibb/Pfizer der gives to gange dagligt til de fleste indikationer.

I ARISTOTLE-studiet viste apixaban en lidt bedre blødningsprofil end warfarin og lavere mortalitet ved atrieflimren.

Sammenlignet direkte med rivaroxaban er apixaban i observationsstudier associeret med lidt færre blødningshændelser, men det er svært at drage sikre konklusioner på tværs af studier med forskellige populationer.

I min praksis foretrækker nogle patienter apixabans to daglige doser, fordi en glemt dosis ikke medfører et fuld dag uden dækning, mens andre foretrækker rivaroxabans enkeltdosis-bekvemmelighed.

Pradaxa (dabigatran): Dabigatran er en direkte thrombinhæmmer (ikke FXa-hæmmer) og virker via en lidt anden mekanisme. Det gives to gange dagligt.

En fordel er, at dabigatran har et godkendt og relativt billigt antidot (idarucizumab/Praxbind), der hurtigt kan neutralisere virkningen ved alvorlig blødning.

Dabigatran er dog slet ikke afhængig af nyrefunktion i samme grad som rivaroxaban ved fjernelse. Pradaxa er kontraindiceret ved alvorlig nyresvigt.

Warfarin (Marevan): Warfarin er den traditionelle antikoagulation og er fortsat relevant ved specifikke indikationer: mekanisk hjerteklap, antifosfolipid-syndrom og svær nyresvigt.

Warfarin har et veletableret antidot (K-vitamin og PCC), men kræver hyppig INR-monitorering og er sensitiv over for kostvariationer og mange lægemiddelinteraktioner.

For de fleste patienter er DOAK en mere praktisk og mindst ligeså effektiv løsning.

Lixiana (edoxaban): Endnu en FXa-hæmmer der gives én gang dagligt. Edoxaban er godkendt til de samme indikationer som rivaroxaban og apixaban og er generelt sammenlignelig i effekt og sikkerhed. Det er mindre udbredt i Danmark end Xarelto og Eliquis.

Klinisk evidens

Xareltos godkendelse til atrieflimren er baseret på ROCKET AF-studiet, der er et af de største randomiserede studier nogensinde inden for antikoagulation:

• ROCKET AF: 14.264 patienter med ikke-valvulær atrieflimren og moderat til høj slagtilfælderisiko (CHADS2-score på mindst 2). Rivaroxaban 20 mg én gang dagligt var ikke-inferiort og numerisk overlegent i primær efficacy-endpoint (slagtilfælde og systemisk emboli) sammenlignet med dose-justeret warfarin. Større blødninger var sammenlignelige, men rivaroxaban viste færre intrakranielle og dødelige blødninger.
• EINSTEIN DVT og EINSTEIN PE: Rivaroxaban var effektiv og sikker til behandling af DVT og PE sammenlignet med standard enoxaparin/warfarin-behandling, og var non-inferior i primær efficacy med sammenlignelig blødningsrate.
• COMPASS: Rivaroxaban 2,5 mg to gange dagligt plus acetylsalicylsyre reducerede signifikant kardiovaskulære hændelser hos patienter med kronisk koronarsygdom og perifer arteriesygdom.

Hvem er egnet til Xarelto?

Xarelto er velegnet til:

• Patienter med atrieflimren og indikation for antikoagulation (CHA2DS2-VASc score på mindst 2 for mænd, mindst 3 for kvinder)
• Patienter med DVT eller PE til akut behandling og sekundær forebyggelse
• Patienter der gennemgår elektiv hofte- eller knæalloplastik
• Patienter med kronisk koronarsygdom eller perifer arteriesygdom der er i behandling med antiplatelet
• Patienter der har haft svært ved at holde stabil INR på warfarin
• Patienter der ønsker frihed fra hyppige blodprøver og kostbegrænsninger

Hvem bør ikke tage Xarelto?

Xarelto er kontraindiceret ved:

• Aktiv klinisk signifikant blødning
• Læsioner eller tilstande med signifikant risiko for større blødning (f.eks. nylig cerebral operation, aktiv gastrointestinal ulcus, malignt neoplasma med blødningsrisiko)
• Lever-associeret koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko (inkl. Child-Pugh B og C)
• Graviditet og amning
• Kombination med andre antikoagulantia (undtagen ved specifik overlap ved opskift)
• Mekanisk hjerteklap (Xarelto er ikke godkendt til denne indikation)
• Antifosfolipid-syndrom (øget risiko for trombotiske hændelser med DOAK)

Forsigtighed er nødvendig ved nyresvigt (eGFR under 15 ml/min er kontraindikation), ældre patienter, lav kropsvægt og kombination med trombocythæmmere.

Dosering og praktisk vejledning

Dosering afhænger af indikation:

• Atrieflimren: 20 mg én gang dagligt med aftenmåltid. Reduceret til 15 mg ved eGFR 15 - 49 ml/min.
• DVT/PE akut behandling: 15 mg to gange dagligt med mad i 21 dage, derefter 20 mg én gang dagligt
• DVT/PE sekundær forebyggelse (fortsat profylakse): 10 mg én gang dagligt efter mindst 6 måneder med 20 mg
• Post-ortopædisk kirurgi (hofte): 10 mg én gang dagligt i 35 dage startende 6 - 10 timer postoperativt
• Post-ortopædisk kirurgi (knæ): 10 mg én gang dagligt i 14 dage
• Koronarsygdom/perifer arteriesygdom: 2,5 mg to gange dagligt plus ASA 75 - 100 mg

Tabletter på 15 mg og 20 mg bør tages med mad for at sikre optimal biotilgængelighed. Tablets på 10 mg og 2,5 mg kan tages uanset måltid.

Særlige befolkningsgrupper

Ældre (over 75 år): Rivaroxaban kan bruges hos ældre uden formelle dosisreduktioner (undtagen ved nyresvigt), men blødningsrisikoen er øget. Faldrisiko og blødningshistorik bør vurderes.

Nedsat nyrefunktion: Rivaroxaban er kontraindiceret ved eGFR under 15 ml/min. Ved eGFR 15 - 49 ml/min reduceres dosis ved atrieflimren til 15 mg dagligt.

Nedsat leverfunktion: Xarelto er kontraindiceret ved leversygdom med koagulopati (Child-Pugh B eller C).

Graviditet: Rivaroxaban passerer placentabarrieren og er kontraindiceret under graviditet og amning. Kvinder i fertil alder skal anvende effektiv prævention.

Bivirkninger i detaljer

Den mest alvorlige bivirkning er blødning. Blødningsepisoder kan forekomme i alle organer og kan være alvorlige:

• Meget almindelige: Blødning (hud, næse, gummer, menstruationsblødning)
• Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, kvalme, forstoppelse, diarré, abdominalsmerter, transaminasestigning
• Alvorlige (sjælden men potentielt livstruende): Intrakraniel blødning, gastrointestinal blødning, retroperitoneal blødning, subaraknoidal blødning

Søg straks lægehjælp ved usædvanlig eller langvarig blødning, blod i urin eller afføring, uventet hæmatom eller tegn på intrakraniel blødning (pludselig svær hovedpine, synsforstyrrelser, lammelse). Ring 112 eller 1813 (lægevagten).

Interaktioner

Rivaroxaban er et substrat for CYP3A4 og P-glycoprotein. Vigtige interaktioner:

• Stærke CYP3A4 og P-gp-hæmmere (kontraindikeret): Ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteasehæmmere (ritonavir). Disse øger rivaroxaban-eksponeringen markant.
• Stærke CYP3A4 og P-gp-induktorer: Rifampicin, phenytoin, carbamazepin, phenobarbital, perikon. Disse reducerer rivaroxaban-eksponeringen og antikoagulationseffekten.
• NSAIDs og trombocythæmmere: Øger blødningsrisikoen ved kombination med rivaroxaban.
• Andre antikoagulantia: Undgå kombination undtagen ved specifikt indiceret overlapning.

Opbevaring og praktiske råd

Xarelto opbevares ved stuetemperatur under 30 grader Celsius i original emballage, beskyttet mod fugt. Blisterpakninger beskyttes mod lys. Opbevares utilgængeligt for børn. Brug inden udløbsdatoen.

Bær altid din medicinkort (eller tilsvarende) med oplysning om at du er i antikoagulationsbehandling med rivaroxaban. Dette er vitalt information for sundhedspersonale i en nødsituation.

Adgang via online konsultation

Xarelto kan ordineres via online konsultation hos Prescriptsy, men antikoagulationsbehandling er en kompleks beslutning der kræver en grundig lægefaglig vurdering af indikation, kontraindikationer, nyrefunktion og interaktioner med andre lægemidler. En dansk autoriseret læge vil gennemgå dine helbredsoplysninger omhyggeligt inden ordinering.

Patienter der allerede er i antikoagulationsbehandling og ønsker recept-fornyelse, kan typisk håndtere dette via online konsultation. Nye patienter der starter antikoagulation til en ny indikation, bør dog gennemgå en klinisk vurdering af en speciallæge eller relevant afdeling.

For akutte situationer, herunder mistanke om alvorlig blødning eller trombose, ring 112 straks eller kontakt lægevagten på 1813. Faglige referencer: sundhed.dk, pro.medicin.dk og lægehåndbogen.dk.