Tramadol

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Einleitung: Tramadol als zentral wirkendes Analgetikum

Tramadol ist ein synthetisches Opioid-Analgetikum, das seit Jahrzehnten zur Behandlung mittelstarker bis starker Schmerzen verschiedener Ursachen eingesetzt wird.

In Deutschland ist Tramadol durch das Bundesinstitut fur Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zugelassen und in verschiedenen Darreichungsformen erhaltlich: Tropfen, Kapseln, Retardtabletten und Injektionslosungen.

Tramadol gehort zur WHO-Schmerzstufe II (mittelstarke Opioide) und wird sowohl bei akuten als auch bei chronischen Schmerzzustanden eingesetzt.

Im Unterschied zu reinen Opioiden wie Morphin hat Tramadol einen dualen Wirkmechanismus: Es ist sowohl ein schwacher Agonist an mu-Opioidrezeptoren als auch ein Hemmer der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin.

Dieser duale Mechanismus macht Tramadol zu einem Analgetikum mit einem spezifischen Wirkprofil und einem im Vergleich zu starken Opioiden geringeren Risiko fur Atemdepression und Abhangigkeit, wenngleich diese Risiken grundsatzlich bestehen.

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) erstattet Tramadol bei entsprechender Indikation, und es ist eines der am haufigsten verordneten Schmerzmittel in Deutschland.

Wirkungsmechanismus von Tramadol

Tramadol entfaltet seine analgetische Wirkung uber zwei komplementare Mechanismen. Erstens bindet Tramadol und sein aktiver Metabolit O-Desmethyltramadol (M1) an mu-Opioidrezeptoren im zentralen und peripheren Nervensystem.

Diese Bindung fuhrt zur Hemmung der Schmerzweiterleitung und zur Aktivierung des endogenen Antischmerzsystems.

Der Metabolit M1 hat eine deutlich hohere Affinitat zum Opioidrezeptor als die Muttersubstanz Tramadol selbst und tragt wesentlich zur analgetischen Wirkung bei.

Zweitens hemmt Tramadol die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin in die prasynaptische Nervenzelle und erhoht damit die Konzentration dieser Neurotransmitter im synaptischen Spalt.

Dieser Mechanismus ist analog zu dem antidepressiver Medikamente (SNRI) und aktiviert das deszendierende inhibitorische Schmerzsystem, das vom Gehirn ausgehend die Schmerzverarbeitung im Ruckenmark hemmt.

Dieser nicht-opioidmedierte Anteil macht etwa 30 bis 40 Prozent der Gesamtanalgesie von Tramadol aus und erklart die Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen.

Zugelassene Indikationen in Deutschland

Tramadol ist in Deutschland zur Behandlung mittelstarker bis starker Schmerzen zugelassen.

Die Bandbreite der klinischen Anwendungen umfasst: postoperative Schmerzen nach Operationen jeder Art, Schmerzen bei traumatischen Verletzungen (Knochenbruche, Weichteilverletzungen), tumorbedingten Schmerzen im Rahmen der Palliativmedizin, chronischen muskuloskelettalen Schmerzen (z.B.

Kreuzschmerz, Arthrose), neuropathischen Schmerzen (z.B. diabetische Polyneuropathie, postzosterische Neuralgie) und akuten Schmerzzustanden wie Nierenkoliken. In der Palliativmedizin und bei chronischen Schmerzen wird Tramadol entsprechend dem WHO-Stufenschema eingesetzt.

Tramadol ist nicht fur die Langzeittherapie chronischer Schmerzen ohne regelmasige Uberpriifung durch den Arzt geeignet.

Die Therapie chronischer Schmerzen mit Tramadol erfordert ein multimodales Konzept unter Einbezug von physiotherapeutischen Massnahmen, psychologischer Unterstutzung und gegebenenfalls anderer Analgetika.

Der G-BA und das IQWiG haben betont, dass bei der Verordnung von Opioiden eine sorgfaltige Nutzen-Risiko-Abwagung und regelmasige Wiedervorstellung des Patienten unverzichtbar sind.

Dosierung und Anwendung von Tramadol

Die Dosierung von Tramadol muss individuell an den Patienten angepasst werden und richtet sich nach der Schmerzintensitat, der Toleranz und dem Ansprechen des Patienten.

Grundsatz: niedrigste wirksame Dosis fur den kurzest moglichen Zeitraum. Bei akuten Schmerzen bei Erwachsenen beginnt die Therapie in der Regel mit 50 bis 100 mg oral oder rektal.

Die Dosis kann alle 4 bis 6 Stunden wiederholt werden. Die ubliche Tagesdosis betragt 200 bis 400 mg.

Die maximale Tagesdosis betragt 400 mg fur die meisten Indikationen; in der Palliativmedizin kann die Dosis unter arztlicher Aufsicht hoher sein.

Bei chronischen Schmerzen werden Retardformulierungen bevorzugt, die zweimal taglich eingenommen werden und einen konstanteren Wirkstoffspiegel im Blut gewahren.

Retardtabletten mussen unzerkaut geschluckt werden und durfen nicht geteilt, zerkauts oder gemorsert werden. Tramadol-Tropfen ermoglichen eine flexible Dosierung und werden mit Wasser oder einem anderen Getrank eingenommen.

Bei alteren Patienten (uber 75 Jahre) sollte die Dosierung aufgrund der veranderten Pharmakokinetik und des erhohten Nebenwirkungsrisikos reduziert werden (Maximaldosis 300 mg/Tag).

Bei Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min) sind langere Dosierungsintervalle erforderlich. Bei Leberinsuffizienz ist Tramadol mit Vorsicht einzusetzen und die Dosis zu reduzieren.

Die CYP2D6-Genotypisierung kann relevant sein: CYP2D6-"poor metabolizer" produzieren weniger aktiven M1-Metaboliten und konnen eine geringere analgetische Wirkung erfahren; "ultra-rapid metabolizer" produzieren mehr M1 und haben ein erhohtes Risiko fur opioidbedingte Nebenwirkungen.

Nebenwirkungen von Tramadol

Die haufigsten Nebenwirkungen von Tramadol betreffen das Zentralnervensystem und den Magen-Darm-Trakt.

Sehr haufig (mehr als 1 von 10 Patienten) treten Ubelkeit, Schwindel und Mudigkeit auf, besonders zu Beginn der Therapie und bei zu rascher Dosissteigerung.

Ubelkeit und Erbrechen sind die haufigsten Grunde fur den Therapieabbruch.

Verstopfung (Obstipation) ist, wie bei allen Opioiden, eine haufige und persistierende Nebenwirkung, die im Gegensatz zu anderen opioidbedingten Nebenwirkungen keine Toleranz entwickelt; Prophylaxe mit Laxantien ist daher oft sinnvoll.

Haufige Nebenwirkungen umfassen Kopfschmerzen, Erbrechen, Schweissausbruche, trockenen Mund, Herzklopfen und Orthostatische Hypotension.

Eine klinisch bedeutsame und potenziell lebensbedrohliche Nebenwirkung ist das Serotonin-Syndrom, das durch die Kombination von Tramadol mit anderen serotonergen Substanzen (SSRIs, SNRIs, MAO-Hemmern, Triptanen) ausgelost werden kann und sich durch Agitation, Verwirrtheit, Myoklonien, Hyperthermie und Tachykardie manifestiert.

Bei Verdacht auf Serotonin-Syndrom ist sofort arztliche Hilfe erforderlich.

Abhangigkeit und Entzugssymptome konnen bei langerer Einnahme von Tramadol auftreten, wenngleich das Abhangigkeitspotenzial geringer ist als bei starken Opioiden.

Krampfanfalle wurden unter Tramadol berichtet, besonders bei hoheren Dosen und bei Patienten mit Epilepsie oder Krampfanfallen in der Vorgeschichte.

Atemdepression ist seltener als bei anderen Opioiden, kann aber bei Uberdosierung oder Kombination mit anderen ZNS-dampfenden Substanzen auftreten.

Kontraindikationen

Tramadol ist kontraindiziert bei Uberempfindlichkeit gegen Tramadol oder sonstige Bestandteile, bei akuter Vergiftung mit Alkohol, Schlafmitteln, Analgetika oder psychotropen Substanzen, bei gleichzeitiger Behandlung mit MAO-Hemmern oder innerhalb von 14 Tagen nach deren Absetzen (Risiko des Serotonin-Syndroms) sowie bei unkontrollierter Epilepsie.

Tramadol ist bei Kindern unter 12 Jahren und bei Kindern unter 18 Jahren nach Mandel- oder Polypenoperation kontraindiziert (erhohtes Risiko fur Atemdepression bei CYP2D6-Ultra-Rapid-Metabolizern).

Die Schwangerschaft und Stillzeit sind relative Kontraindikationen.

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln

Die wichtigste und potenziell lebensbedrohliche Wechselwirkung besteht mit serotonergen Substanzen: Die Kombination mit SSRIs (z.B. Fluoxetin, Sertralin), SNRIs (z.B.

Venlafaxin, Duloxetin), MAO-Hemmern (absolut kontraindiziert), Triptanen, Lithium oder anderen serotonergen Substanzen kann ein Serotonin-Syndrom auslosen.

Weitere bedeutsame Wechselwirkungen bestehen mit ZNS-dampfenden Substanzen (Alkohol, Benzodiazepine, andere Opioide, Schlafmittel, Ansthetika), die die Sedation und Atemdepression verstarken konnen.

Carbamazepin beschleunigt den Abbau von Tramadol und kann die Wirksamkeit vermindern. CYP2D6-Hemmer (z.B. Fluoxetin, Paroxetin, Chinidin) konnen die Bildung des aktiven Metaboliten M1 hemmen.

Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit

Tramadol sollte in der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden.

Wenn eine Opioidtherapie in der Schwangerschaft unbedingt notwendig ist, sollte dies unter strenger arztlicher Uberwachung mit der niedrigst moglichen Dosis und fur den kurzest moglichen Zeitraum erfolgen.

Neugeborene von Muttern, die kurz vor der Geburt Tramadol erhalten haben, konnen Entzugssymptome und Atemdepression entwickeln.

Bei regelmassiger Anwendung in der Schwangerschaft muss das Neugeborene nach der Geburt engmaschig uberwacht werden.

Tramadol geht in die Muttermilch uber und kann beim Saugling Sedation und Atemdepression verursachen. Stillen ist daher unter Tramadol-Therapie nicht empfohlen.

Aufbewahrung von Tramadol

Tramadol ist bei Raumtemperatur (nicht uber 25 Grad Celsius), trocken und lichtgeschutzt aufzubewahren.

Das Arzneimittel muss ausserhalb der Reichweite von Kindern gelagert werden, da eine Tramadol-Vergiftung bei Kindern lebensbedrohlich sein kann.

Nicht mehr benotigtes Tramadol ist ordnungsgemas uber die Apotheke zu entsorgen und darf nicht in die Hande anderer Personen gelangen.

Abhangigkeit und Absetzsymptome, wichtige Informationen

Bei langerer Einnahme von Tramadol kann es zur Entwicklung einer korperlichen Abhangigkeit kommen, die sich beim abrupten Absetzen durch Entzugssymptome manifestiert: innere Unruhe, Angst, Schlaflosigkeit, Schweissausbruche, Muskelschmerzen, Ubelkeit, Erbrechen und Durchfall.

Auch psychiatrische Symptome wie Panikattacken, Halluzinationen und Verwirrtheit wurden berichtet. Aus diesem Grund muss Tramadol nach langerer Einnahme immer schrittweise unter arztlicher Anleitung ausgeschlichen werden.

Wenn Sie das Gefuhl haben, eine Abhangigkeit entwickelt zu haben, sprechen Sie offen mit Ihrem Arzt, er kann Ihnen helfen.

Haufig gestellte Fragen zu Tramadol

Wie stark ist Tramadol im Vergleich zu anderen Schmerzmitteln? .

Tramadol ist starker als nicht-opioidhaltige Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Paracetamol, aber deutlich schwacher als starke Opioide wie Morphin oder Oxycodon.

Tramadol gilt als Schmerzmittel der WHO-Stufe II und wird eingesetzt, wenn nicht-opioidhaltige Analgetika nicht ausreichen, aber noch kein starkes Opioid benotigt wird.

Die analgetische Potenz von oral eingenommenem Tramadol betragt etwa ein Zehntel der Potenz von intramuluskularem Morphin.

Kann ich unter Tramadol Auto fahren? . Tramadol kann Schwindel, Mudigkeit und die Reaktionsfahigkeit beeintrachtigen und damit die Fahigkeit zum Fuhren von Kraftfahrzeugen einschranken.

Besonders zu Beginn der Therapie und nach Dosisanpassungen sollten Sie keine Fahrzeuge fuhren oder Maschinen bedienen.

Sprechen Sie mit Ihrem Arzt, ob und wann das Fahren fur Sie sicher ist.

Darf ich Alkohol trinken, wenn ich Tramadol nehme?
Nein. Alkohol ist bei Tramadol-Einnahme streng zu vermeiden. Alkohol verstarkt die zentral dampfenden Effekte von Tramadol erheblich und erhoht das Risiko fur Sedation, Atemdepression und Bewusstlosigkeit. Diese Kombination kann lebensbedrohlich sein.

Wie lange darf ich Tramadol nehmen? . Die Dauer der Tramadol-Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Schmerzursache.

Bei akuten Schmerzen ist die Anwendung auf wenige Tage bis Wochen beschrankt.

Bei chronischen Schmerzen bedarf es einer regelmasigen arztlichen Uberprufung der Notwendigkeit und der Therapieresponse, mindestens alle 3 Monate. Eine langfristige Opioidtherapie erfordert ein strukturiertes Schmerzmanagement unter Facharztbegleitung.

Was ist das Serotonin-Syndrom und wie erkenne ich es? . Das Serotonin-Syndrom ist eine potenziell lebensbedrohliche Arzneimittelreaktion, die durch eine Uberstimulation von Serotoninrezeptoren ausgelost wird.

Es tritt auf, wenn Tramadol zusammen mit anderen serotonergen Arzneimitteln eingenommen wird. Symptome: Agitation, Verwirrtheit, schneller Herzschlag, erhohte Korpertemperatur, Muskelzuckungen (Myoklonien), Muskelsteifheit, Schweissausbruche, Schuttelfrost, Durchfall.

Bei Verdacht sofort Notruf 112 wahlen.

Wie setze ich Tramadol richtig ab? . Tramadol darf nach langerer Einnahme nicht abrupt abgesetzt werden. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt, der einen schrittweisen Ausschleichplan erstellt.

Typischerweise wird die Dosis uber mehrere Wochen oder Monate langsam reduziert, um Entzugssymptome zu minimieren. Bei starken Entzugssymptomen konnen medikamentose Unterstutzungsmassnahmen angeboten werden.

Quellen und weiterfuhrende Informationen

• Bundesinstitut fur Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): www.bfarm.de
• Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): www.g-ba.de
• Institut fur Qualitat und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): www.iqwig.de
• Gelbe Liste Pharmindex: www.gelbe-liste.de
• Deutsche Schmerzgesellschaft: Leitlinien zur Schmerztherapie
• Deutsche Gesellschaft fur Palliativmedizin: Empfehlungen Opioidtherapie

Im Notfall (Uberdosierung, Atemdepression, Serotonin-Syndrom, schwere allergische Reaktion) sofort Notruf 112 wahlen. Das Giftnotrufzentrum Ihrer Region ist bei Vergiftungsverdacht erreichbar.