Valsartaani

Valsartaani Prescriptsyssa

Valsartaani kuvataan Prescriptsyssä riippumattomana tuotetietona. Täältä voit lukea, miten verkkokonsultaatio toimii, mitä lääketieteellisiä tarkistuksia kumppaniklinikat tekevät ja mitä tekijöitä kannattaa vertailla ennen palveluntarjoajan valintaa.

Emme myy lääkkeitä itse, vaan autamme vertailemaan lisensoituja kumppaneita hinnan, toimitusajan, palvelun ja luotettavuuden perusteella.

Mitä Valsartaani on?

Valsartaani on angiotensiini II -reseptorinsalpaaja (ARB, angiotensin receptor blocker), jota kutsutaan myös sartaaniksi. Se kuuluu reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAAS) lääkkeisiin.

Kliinisessä kokemuksessani valsartaani on yksi eniten käyttämistäni verenpainelääkkeistä, ja erityisen arvokas se on potilaille, joilla ACE:n estäjät (kuten enalapriili tai ramipriili) aiheuttavat kuivaa ärsytysyskää, yskä on ACE:n estäjien yleinen haittavaikutus, mutta ARB-lääkkeillä sitä ei esiinny.

Valsartaanin vaikuttava aine estää angiotensiini II:n sitoutumisen AT1-reseptoriin eli angiotensiini II:n tyypin 1 reseptoriin.

Angiotensiini II on voimakas vasokonstriktiota aiheuttava hormoni, joka supistaa verisuonia, edistää natriumin ja veden retentiota sekä stimuloi aldosteronin eritystä.

Blokkaamalla AT1-reseptorin valsartaani laskee verenpainetta, vähentää sydämen jälkikuormaa ja hidastaa sydämen ja munuaisten patologista uudelleenmuotoutumista (remodeling) sydämen vajaatoiminnassa.

Valsartaani kehitettiin Novartisilla (Diovan-brändituote) ja tuli markkinoille 1990-luvun lopulla. Patentin umpeuduttua useita rinnakkaisvalmisteita on tullut markkinoille, ja ne ovat biokvivalentteja alkuperäisvalmisteen kanssa. Suomessa valsartaania on saatavilla sekä yksinään että kiinteissä yhdistelmävalmisteissa hydroklooritiatsidien (valsartaani/HCTZ) tai amlodipiinin (valsartaani/amlodipiini) kanssa.

Valsartaanin käytölle on vahva kliininen näyttöpohja sekä verenpainetaudin (useat satunnaistetut tutkimukset) että sydämen vajaatoiminnan (Val-HeFT, VALIANT) hoidossa. Euroopan sydänyhdistyksen (ESC) ja Suomen Käypä hoito -suositukset sisältävät valsartaanin verenpaineen ja sydämen vajaatoiminnan ensilinjan lääkkeisiin.

Vaikuttava aine ja vaikutusmekanismi

Valsartaani on ei-peptidinen, selektiivinen AT1-reseptorinsalpaaja. Se sitoutuu kompetitiivis-insurmountablella mekanismilla AT1-reseptoriin, eli sen vaikutus ei ole täysin palautuvissa angiotensiini II -konsentraatiota nostamalla, tämä tekee sen vaikutuksesta syvemmän ja pidempiaikaisen kuin kilpailijan losartaanin, jolla on puhtaampi kompetitiivinensa mekanismi.

RAAS-järjestelmän salpauksen farmakologiset seuraukset: verisuonien laajeneminen (perifeerinen resistenssi laskee), natriumin ja veden lisääntynyt erittyminen, aldosteronin erityksen väheneminen, sydämen jälkikuorman lasku, vasemman kammion diastolisen ja systolisen paineen lasku.

Käytännössäni nämä vaikutukset tarkoittavat verenpaineen laskua noin 10-15 mmHg systolisesti valsartaanin kanssa, ja yhdistelmähoidossa diureettien tai kalsiumkanavasalpaajien kanssa lasku voi olla suurempi.

Valsartaanin ero ACE:n estäjiin on mekanistinen: ACE:n estäjät estävät angiotensiini I:n konversion angiotensiini II:ksi ja estävat myös bradykiniinin hajoamisen, mistä johtuu bradykiniinin kertyminen ja ACE-yskä.

Valsartaani estää suoraan AT1-reseptorin, jolloin bradykiniinireitti jää vapaaksi eikä yskää synny. Toisaalta valsartaanilla ei ole bradykiniinin kertymisen mukanaan tuomia mahdollisia kardioprotetiivisia etuja.

Käyttöaiheet

Verenpainetauti (hypertensio): Valsartaani laskee verenpainetta tehokkaasti yksinään tai yhdistettynä muihin verenpainelääkkeisiin. Käypä hoito -suositusten mukaan ARB:t kuuluvat ensisijaisiin verenpainelääkkeisiin yhdessä ACE:n estäjien, kalsiumkanavasalpaajien, tiatsididiureettien ja beetasalpaajien kanssa.

Sydämen vajaatoiminta (systolinen, LVEF alle 40 %): Valsartaani on osoittanut Val-HeFT-tutkimuksessa vähentävän sairaalahoidon tarvetta ja parantavan elämänlaatua.

Sydäninfarktin jälkeinen vasemman kammion toimintahäiriö: VALIANT-tutkimuksessa valsartaani oli yhtä tehokas kuin kaptopriili sydäninfarktin jälkeisessä hoidossa kokonaiskuolleisuuden vähentämisessä.

Valsartaani vs. muut ARB:t ja ACE:n estäjät

Losartaani: Ensimmäinen markkinoille tullut ARB, myös käytössä pitkään. Myös metaboloituu maksassa CYP2C9:n kautta aktiiviseksi EXP3174-metaboliitiksi, joka on 10-40 kertaa valsartaania voimakkaampi AT1-reseptorinsalpaaja.

Käytännössäni molemmat ovat tehokkaita; valinta perustuu usein kustannuksiin ja sietokykyyn. Losartaanilla on lisäksi uraatinpoistokyky, mikä voi olla etu kihtiä sairastavilla.

Enalapriili (ACE:n estäjä): Kliiniseltä teholtaan verrattavissa valsartaaniin verenpaineen hoidossa. Enalapriili aiheuttaa noin 10-15 %:lle potilaista kuivaa yskää, joka voi olla hyvin häiritsevää.

Tässä tilanteessa vaihtaminen valsartaaniin tai muuhun ARB:hen on perusteltu. Angioödeema on harvinaisempi mutta vakavampi ACE:n estäjien haittavaikutus; ARB:t aiheuttavat sitä paljon harvemmin.

Kandesartaani, irbesartaani: Muita ARB:tä, joilla on samanlaiset indikaatiot. Kandesartaanilla on vahva näyttö sydämen vajaatoiminnassa (CHARM-tutkimusohjelma). Irbesartaani on erityisesti tutkittu diabeettisessa nefropatiassa (IDNT, IRMA-2).

Kliininen näyttö

Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial, Cohn & Tognoni, NEJM 2001): 5010 potilasta, joilla oli sydämen vajaatoiminta (NYHA II-IV) ja LVEF alle 40 %.

Valsartaani (lisättynä tavanomaisen lääkityksen päälle) vähensi sairaalahoidon tarvetta sydämen vajaatoiminnan pahenemisen vuoksi 27,5 %, elämänlaatu parani ja NYHA-luokka parani. Kaikkien syiden kuolleisuudessa ei kuitenkaan ollut merkitsevää eroa.

Subryhmäanalyysi osoitti, että kombinaatio ACE:n estäjän, beetasalpaajan JA valsartaanin kanssa saattoi lisätä kuolleisuutta, tämä on johtanut varovaisuuteen kolmoishoidon suhteen.

VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial, Pfeffer ym., NEJM 2003): 14703 potilasta sydäninfarktissa, joilla oli vasemman kammion toimintahäiriö tai sydämen vajaatoiminta.

Valsartaani 160 mg kahdesti päivässä oli yhtä tehokas kuin kaptopriili 50 mg kolme kertaa päivässä kaikkien syiden kuolleisuudessa. Yhdistelmähoito (valsartaani + kaptopriili) ei parantanut tulosta mutta lisäsi haittavaikutuksia.

VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation, Julius ym., Lancet 2004): 15245 korkean riskin verenpainepotilasta. Valsartaani vs. amlodipiini: amlodipiini laski verenpainetta nopeammin, mutta pitkällä aikavälillä sydäntapahtumat olivat samanlaisia molemmissa ryhmissä.

Kenelle valsartaani sopii?

Kliinisessä kokemuksessani valsartaani on erityisen hyvä valinta seuraaville potilasryhmille: verenpainepotilaat, joilla ACE:n estäjä aiheuttaa yskää; verenpainepotilaat, joilla on proteeinuria ja diabeettinen tai ei-diabeettinen nefropatia (RAAS-salpaus suojaa munuaisia); sydämen vajaatoimintapotilaat, jotka eivät siedä ACE:n estäjiä; sydäninfarktin jälkeiset potilaat, joilla ACE:n estäjä ei ole siedetty; nuoremmat potilaat, joilla RAAS-yliaktiivisuus on verenpaineen mekanismi.

Annostus

Verenpainetauti: Aloitusannos 80 mg tai 160 mg kerran vuorokaudessa. Tarvittaessa nostetaan 320 mg:aan kerran vuorokaudessa. Sydämen vajaatoiminta: Aloitusannos 40 mg kahdesti vuorokaudessa, nostetaan vähitellen 160 mg:aan kahdesti vuorokaudessa.

Sydäninfarktin jälkeen: Aloitusannos 20 mg kahdesti vuorokaudessa 12 tunnin kuluessa infarktista, nostetaan 160 mg:aan kahdesti vuorokaudessa. Otettaan ruoasta riippumatta.

Haittavaikutukset

Yleisiä haittavaikutuksia ovat: huimaus ja päänsärky (erityisesti hoidon alussa), väsymys, päänsärky. Munuaisfunktion heikkeneminen on mahdollista erityisesti volyymivajeessa tai munuaisvaltimoiden ahtaumassa.

Hyperkalemia (kaliumpitoisuuden nousu) on mahdollista erityisesti munuaisten vajaatoiminnassa tai yhdessä kaliumia säästävien diureettien kanssa. Hypotensio on mahdollinen, erityisesti sydämen vajaatoimintapotilailla suuria annoksia aloittaessa.

Angioödeema on valsartaanilla harvinaisempi kuin ACE:n estäjillä mutta mahdollinen. Jos potilaalla on aiemmin ollut ACE:n estäjän aiheuttama angioödeema, on harkittava valsartaanin käyttöä varoen. Yskää ei esiinny, tämä on merkittävä ero ACE:n estäjiin.

Vasta-aiheet ja varoitukset

Vasta-aiheet: yliherkkyys valsartaanille tai apuaineille; raskaus (toinen ja kolmas raskauskolmannes, teratogeenisuus); vaikea maksan vajaatoiminta, sappikirroosi tai kolestaasi; yhdistelmä aliskireenin kanssa diabeetikoilla tai potilailla, joilla GFR alle 60 ml/min.

Varoitukset: munuaisvaltimotautia (bilateraalinen tai solitaarimusteen munuaisessa) sairastavilla voi aiheutua akuutti munuaisten vajaatoiminta; hypovolemia; hyperkalemia. Raskauden aikana valsartaanin käyttö toisen ja kolmannen trimesterin aikana on ehdottomasti kielletty (fetotoksisuus).

Yhteisvaikutukset

RAAS:iin vaikuttavien lääkkeiden yhdistelmä (ACE:n estäjä + ARB + aliskireeni): ei suositella, lisää hypotension, hyperkalemian ja munuaisten vajaatoiminnan riskiä. Kaliumia säästävät diureetit, kaliumlisät: hyperkalemiariski. NSAID-lääkkeet: voivat heikentää verenpainevaikutusta ja lisätä munuaistoksisuutta. Litium: ARB:t voivat nostaa litiumpitoisuuksia.

Säilytys

Säilytetään alle 30 asteessa. Valsartaani on reseptilääke Suomessa. Hätätilanteessa soita 112 tai 116 117.

Valsartaani ja munuaisten suoja

Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän salpaus on keskeinen strategia munuaisten suojaamisessa sekä diabeettisessa että ei-diabeettisessa kroonisessa munuaistaudissa.

Valsartaani vähentää glomerulussuodattimen painetta alentamalla efferenttien (ulosvievien) arterioolojen tonusta, mikä puolestaan vähentää proteiinituria ja hidastaa nefropatian etenemistä.

Käytännössäni suosittelen valsartaania tai muuta ARB:tä erityisesti tyypin 2 diabeetikoille, joilla on mikroalbuminuria tai proteinuria, koska RAAS-salpauksen munuaissuojaava vaikutus on tutkimuksissa vakuuttavasti osoitettu.

Munuaisten vajaatoiminnan edetessä (GFR alle 30 ml/min) on kuitenkin oltava erityisen huolellinen hyperkalemian ja munuaisfunktion heikkenemisen suhteen. Elektrolyyttitasapainon seuranta (S-kalium) ja munuaisfunktion (kreatiniini, eGFR) säännöllinen tarkastus ovat välttämättömiä.

Bilateraalinen munuaisvaltimoahtauma tai solitaarisen munuaisen munuaisvaltimoahtauma on ehdoton vasta-aihe RAAS-lääkkeille akuutin munuaisten vajaatoiminnan riskin vuoksi.

Valsartaani verenpainepotilaan hoidossa: käytännön näkökulma

Verenpaineen hoidossa valsartaani voidaan antaa yksinään tai yhdistelmähoidossa. Eniten käytetyt yhdistelmät ovat valsartaani + hydroklooritiatsidi (diureetti) ja valsartaani + amlodipiini (kalsiumkanavasalpaaja).

Kiinteät yhdistelmävalmisteet yksinkertaistavat annostelua ja voivat parantaa hoitomyöntyvyyttä. ESC:n 2018 verenpaineohjeiden mukaan yhdistelmähoito on suositeltavaa useimmille potilaille hoitojakson alusta lähtien, mikäli verenpaine on selvästi koholla.

Kliinisessä kokemuksessani valsartaanin merkittävä etu on sen hyvä siedettävyys. Potilaiden on helpompi jatkaa lääkitystä, koska haittavaikutuksia ei juuri ole ja yskää ei esiinny.

Tämä parantaa pitkän aikavälin hoitotuloksia, koska kroonisen verenpainetaudin hoidossa johdonmukaisuus on ratkaisevaa komplikaatioiden ehkäisyssä. Aivohalvauksen, sydäninfarktin ja munuaistaudin riski pienenevät merkittävästi hyvässä verenpaineenhallinnassa pitkällä aikavälillä.

Erityisryhmät

Iäkkäät: Valsartaani sopii iäkkäille, mutta hypotensio-riski on suurempi erityisesti ortostaattisesti (pystyyn noustessa). Aloitusannosta voidaan pienentää (40-80 mg).

Lapset (6-17 vuotta): Valsartaani on hyväksytty lasten verenpaineen hoitoon, annos lasketaan painon mukaan. Raskaus: Ehdottomasti kielletty 2. ja 3. raskauskolmanneksella, sikiön munuaistoksisuus. 1.

trimesterillä ei suositella; vaihtoehtoiset lääkkeet ovat turvallisempia. Imetys: Ei suositella, tietoja ei ole riittävästi.

Yhteenveto

Valsartaani on tehokas ARB-verenpainelääke ja sydämen vajaatoiminnan hoitolääke, jolla on vahva kliininen näyttö (Val-HeFT, VALIANT, VALUE).

Se ei aiheuta ACE:n estäjille tyypillistä yskää, mikä tekee siitä ensisijaisen valinnan potilaille, joille ACE:n estäjä aiheuttaa haittoja. Käypä hoito -suositukset ja ESC:n ohjeet tukevat sen käyttöä.

Munuaisfunktion, kaliumin ja verenpaineen seuranta on tärkeää erityisesti hoidon alussa. Lisätietoa: terveyskirjasto.fi, kaypahoito.fi (Verenpaine, Sydämen vajaatoiminta) ja fimea.fi.