Atacand Plus

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Atacand Plus est une association a dose fixe de candesartan cilexetil (un antagoniste des recepteurs AT1 de l'angiotensine II, aussi appele ARA2 ou sartan) et d'hydrochlorothiazide (un diuretique thiazidique).

Cette bitherapie antihypertensive en comprime unique simplifie la prise du traitement et ameliore l'observance therapeutique.

Commercialise par AstraZeneca, Atacand Plus est disponible en France en deux dosages : 8 mg/12,5 mg et 16 mg/12,5 mg.

L'hypertension arterielle (HTA) est le facteur de risque cardiovasculaire le plus repandu en France : selon Sante Publique France, plus de 17 millions de Francais sont traites pour hypertension.

La prise en charge de l'HTA repose sur les recommandations de la HAS (2016, revisees 2022) et de l'ESC/ESH (2023), qui privilegient les associations antihypertensives en cas d'insuffisance de la monotherapie, notamment les associations ARA2 (ou IEC) + diuretique thiazidique.

Cette page a ete redigee par le Dr. Claire Phipps, MBBS MRCGP, pour vous fournir une information complete et fiable sur Atacand Plus.

Qu'est-ce qu'Atacand Plus ?

Atacand Plus combine deux molecules antihypertensives aux mecanismes d'action complementaires :

• Candesartan cilexetil : Prodrogue hydrolylee en candesartan lors de l'absorption intestinale. Antagoniste competitif et tres selectif des recepteurs AT1 de l'angiotensine II, le candesartan bloque de facon prolongee les effets vasoconstricteurs et de retention sodee de l'angiotensine II.
• Hydrochlorothiazide : Diuretique thiazidique inhibant le cotransporteur NaCl dans le tubule contourne distal du rein, augmentant l'elimination urinaire du sodium et de l'eau, et reduisant la volémie et les resistances vasculaires peripheriques.

La complementarite de ces deux actions permet d'obtenir un effet antihypertensif superieur a celui de chaque composant seul, avec une reduction des effets secondaires : l'hydrochlorothiazide tend a activer le systeme renine-angiotensine (contrecarree par le candesartan) et a causer une hypokaliemie (attenuee par le candesartan qui diminue l'excretion potassique).

Mecanisme d'action d'Atacand Plus

Candesartan, mecanisme ARA2

L'angiotensine II est un peptide vasoconstricteur puissant synthetise via le systeme renine-angiotensine-aldosterone (SRAA). Elle se fixe sur les recepteurs AT1 presents dans les vaisseaux, les reins et les surrenales, provoquant :

• Vasoconstriction arterielle directe (augmentation des resistances vasculaires peripheriques)
• Stimulation de la secretion d'aldosterone (retention de sodium et d'eau par les tubules renaux)
• Activation du systeme nerveux sympathique
• Hypertrophie myocardique et fibrosevasculaire a long terme

Le candesartan bloque les recepteurs AT1 de facon selective et hautement competitive.

Contrairement aux IEC (inhibiteurs de l'enzyme de conversion), il agit directement sur les recepteurs sans augmenter la bradykinine (ce qui explique l'absence de toux seche, effet secondaire caracteristique des IEC).

Il n'inhibe pas non plus l'ECA, n'interfere pas avec les voies des kininases.

Hydrochlorothiazide, mecanisme diuretique thiazidique

L'hydrochlorothiazide inhibe le cotransporteur Na+/Cl- dans la portion corticale du tubule contourne distal.

Cette inhibition reduit la reabsorption du sodium et de l'eau, augmentant la natriurese et la diurese.

L'effet antihypertensif initial est volémique (reduction du volume sanguin circulant), puis s'installe un effet vasculaire direct (reduction des resistances peripheriques) par des mecanismes moins bien elucides.

Indications therapeutiques d'Atacand Plus

Atacand Plus est indique dans le traitement de l'hypertension arterielle essentielle (HTA primaire) chez les adultes dont la tension n'est pas suffisamment controlee par :

• Le candesartan en monotherapie
• L'hydrochlorothiazide en monotherapie

Conformement aux recommandations HAS 2022 et ESC/ESH 2023, une bitherapie antihypertensive d'emblee est recommandee :

• Chez les patients avec une HTA de grade 2 ou 3 (pression arterielle superieure a 160/100 mmHg)
• Chez les patients a haut risque cardiovasculaire meme avec HTA de grade 1
• Chez les patients pour qui l'objectif tensionnel est eloigne de la valeur actuelle

Posologie et administration

La posologie habituelle d'Atacand Plus est d'un comprime par jour. Les deux dosages disponibles sont :

• Atacand Plus 8 mg/12,5 mg : Pour les patients initiant la bitherapie ou necessitant une faible dose de candesartan
• Atacand Plus 16 mg/12,5 mg : Dosage standard le plus utilise

Les comprimes peuvent etre pris avec ou sans nourriture, a tout moment de la journee, mais de preference a la meme heure chaque jour pour favoriser l'observance. Avaler le comprime entier avec un verre d'eau.

L'initiation du traitement par Atacand Plus se fait generalement apres un titrage par les composants individuels, ou d'emblee si la bitherapie est clairement indiquee.

L'effet antihypertensif maximal est atteint en 4 semaines environ. Les objectifs tensionnels recommandes sont inferieurs a 130/80 mmHg pour la majorite des patients selon les recommandations ESC 2023.

Populations specifiques

• Insuffisance renale : Aucune adaptation posologique pour un DFG superieur a 30 mL/min. Contre-indique si DFG inferieur a 30 mL/min (risque de deterioration renale et d'hyperkaliemie du candesartan, elimination insuffisante de l'hydrochlorothiazide).
• Insuffisance hepatique : Contre-indique en cas d'insuffisance hepatique severe ou de cholestase. Prudence en cas d'insuffisance hepatique moderee.
• Sujet age : Aucune adaptation de routine mais surveiller la pression arterielle (risque d'hypotension orthostatique) et la fonction renale.

Contre-indications d'Atacand Plus

• Grossesse (surtout 2eme et 3eme trimestres) : Les ARA2 et les IEC sont foetotoxiques a partir du 2eme trimestre (insuffisance renale foetale, oligohydramnios, malformations osseuses, hypotension neonatale, mort foetale). Contre-indication absolue. Arreter immediatement en cas de decouverte de grossesse.
• Allaitement : Contre-indique (passage dans le lait maternel).
• Insuffisance renale severe (DFG inferieur a 30 mL/min) ou anurie.
• Insuffisance hepatique severe ou cholestase biliaire.
• Hyperkaliemie refracteraire (potassium superieur a 5,5 mmol/L).
• Hypersensibilite au candesartan, a l'hydrochlorothiazide, aux sulfamides ou aux excipients.
• Association avec l'aliskirene chez les patients diabetiques ou insuffisants renaux.
• Hypovolemia ou deshydratation severe.
• Hyponatremie ou hypokaliemie refractaires.
• Lupus erythemateux systemique : L'hydrochlorothiazide peut l'exacerber.
• Goutte : L'hydrochlorothiazide augmente l'uricemie.

Effets indesirables d'Atacand Plus

Lies au candesartan

• Hypotension arterielle (debut de traitement, en cas de deshydratation)
• Elevation de la creatinine et de la kaliemie (surveillance biologique recommandee)
• Vertiges, cephalees
• Insuffisance renale aigue (rare, notamment en cas de stenose bilaterale des arteres renales)

Lies a l'hydrochlorothiazide

• Hypokaliemie (attenuee par le candesartan mais possible, surtout a doses elevees)
• Hyponatriemie, hypomagnesemie
• Hyperuricemie (risque de crise de goutte)
• Hyperglycemie (peut aggraver un diabete existant)
• Hypercalcemie (en cas de troubles parathyroïdiens)
• Photosensibilite (protection solaire recommandee)
• Reactions allergiques cutanees, purpura vasculaire
• Pancreatite aigue (tres rare)

Signes d'alarme

• Hypotension severe : vertige brutal, syncope, sensation de malaise, s'allonger et appeler le 15 si persistant
• Signes d'hypokaliemie severe : crampes musculaires, paralysie, arythmie cardiaque, urgence medicale
• Oedeme du visage ou de la gorge (angiooedeme) : appeler le 15 (SAMU) ou le 112 immediatement

Interactions medicamenteuses d'Atacand Plus

• Aliskirene : Contre-indique chez les diabetiques et les insuffisants renaux (double blocage du SRAA).
• IEC (lisinopril, ramipril, perindopril) : Double blocage du SRAA, association a eviter en raison du risque accru d'hypotension, d'hyperkaliemie et d'insuffisance renale. Non recommandee sauf dans des indications tres specifiques.
• AINS (ibuprofene, diclofenac, naproxene, etoricoxib) : Reduction de l'effet antihypertensif des ARA2. Association avec diuretique : risque d'insuffisance renale aigue ("triple whammy"). Prudence et surveillance de la fonction renale.
• Diuretiques epargneurs de potassium (spironolactone, eplerenone, amiloride) : Risque d'hyperkaliemie potentiellement grave.
• Lithium : L'hydrochlorothiazide reduit l'elimination renale du lithium (risque de lithiemie toxique). Association contre-indiquee ou surveillance tres etroite.
• Medicaments hypoglycemiants (insuline, sulfamides hypoglycemiants) : L'hydrochlorothiazide peut elever la glycemie ; une adaptation posologique des antidiabetiques peut etre necessaire.
• Medicaments allongeant le QT (amiodarone, sotalol, certains antibiotiques) : L'hypokaliemie induite par l'hydrochlorothiazide potentialise le risque d'arythmie. Surveillance ECG et ionogramme.
• Colestyramine, colestipol : Reduction de l'absorption de l'hydrochlorothiazide. Prendre Atacand Plus au moins 2 heures avant les resines.

Populations particulieres

Grossesse, avertissement critique

Les ARA2 (dont le candesartan) sont strictement contre-indiques pendant la grossesse, particulierement aux 2eme et 3eme trimestres.

Leur utilisation peut provoquer une insuffisance renale foetale et neonatale, un oligohydramnios, des malformations des os du crane et la mort du foetus.

En cas de decouverte de grossesse, le traitement doit etre arrete immediatement et remplace par une antihypertenseur compatible avec la grossesse (methyldopa, labetalol, nifedipine) apres avis medical urgent.

Allaitement

Contre-indique. L'hydrochlorothiazide peut inhiber la lactation et passe dans le lait maternel. Le candesartan passe probablement dans le lait maternel. Utiliser un antihypertenseur compatible avec l'allaitement sur conseil medical.

Surveillance du traitement

• Pression arterielle : Autocontrole tensionnel a domicile recommande (appareil valide, mesure le matin avant la prise). Objectif < 130/80 mmHg (< 140/90 mmHg chez les plus de 80 ans).
• Bilan renal et ionogramme : A l'instauration, a 4 semaines, puis annuellement. Creatinine, DFG, sodium, potassium. Surveillance renforcee chez les patients a risque d'hyperkaliemie (insuffisance renale, diabete) ou d'hypokaliemie (diarrhees chroniques, traitements associes).
• Glycemie : Surveillance chez les patients diabetiques ou predisposed (hydrochlorothiazide peut elever la glycemie).
• Uricemie : Surveillance si antecedents de goutte.
• Calcium : En cas d'hypercalcemie, suspicion d'hyperparathyroïdie.

Conservation

Conserver en dessous de 30 degres Celsius, a l'abri de la lumiere et de l'humidite. Tenir hors de portee des enfants. Ne pas utiliser apres la date de peremption. Retourner les comprimes non utilises a la pharmacie (Cyclamed).

Alternatives therapeutiques

• Autres associations ARA2 + diuretique : Valsartan/hydrochlorothiazide (Cotareg), irbésartan/hydrochlorothiazide (Coaprovel), losartan/hydrochlorothiazide (Hyzaar), telmisartan/hydrochlorothiazide (Micardis Plus).
• Associations IEC + diuretique : Perindopril/indapamide (Bipreterax, Preterax), ramipril/hydrochlorothiazide, enalapril/hydrochlorothiazide. Alternative si l'ARA2 est mal tolere (effets rares comme angiooedeme sont aussi possibles avec les IEC, mais la toux seche est plus frequente avec les IEC).
• Associations ARA2 + inhibiteur calcique : Olmesartan/amlodipine (Sevikar), valsartan/amlodipine (Exforge), alternative si le diuretique est contre-indique ou mal tolere.
• Triple association : En cas d'HTA refractaire, ajout d'un troisieme antihypertenseur (inhibiteur calcique, beta-bloquant ou spironolactone) sous surveillance specialisee.

References et sources

• ANSM, Base de donnees publique des medicaments (candesartan/hydrochlorothiazide) : bdpm.ansm.sante.fr
• HAS, Recommandations sur la prise en charge de l'hypertension arterielle 2016-2022 : has-sante.fr
• ESC/ESH 2023 Guidelines for the management of arterial hypertension
• VIDAL, Atacand Plus : vidal.fr
• Ameli.fr, L'hypertension arterielle : ameli.fr
• Sante Publique France, Epidemiologie de l'hypertension en France : santepubliquefrance.fr