Clotrimazole

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Le clotrimazole est un antifongique imidazole de premiere generation developpe dans les annees 1960 et devenu depuis un pilier du traitement des infections fongiques superficielles.

Sa longue experience clinique, son excellent profil de securite en usage topique et sa large disponibilite en pharmacie, incluant en vente sans ordonnance pour certaines formulations, en font le traitement de premiere intention des candidoses vaginales non compliquees et des dermatophytoses superficielles dans de nombreux pays, dont la France.

En France, le clotrimazole est disponible sous plusieurs specialites : Mycohydralin (ovule vaginal 500 mg et creme vaginale 2 %), et de nombreux generiques en creme dermatologique a 1 %.

La variete des formulations galéniques, creme, solution, poudre, spray, ovule, gel vaginal, solution auriculaire, permet d adapter le traitement a la localisation et a la nature de l infection fongique.

Pour des infections fongiques necessitant un dermocorticoide associe (ex : intertrigo avec composante inflammatoire marquee), votre medecin peut discuter d une association antifongique-corticoide.

Si vous avez besoin d un dermocorticoide puissant pour une dermatose inflammatoire concomitante, consultez notre page sur Clobex (clobetasol) .

Pour toute question sur les antibiotiques en cas d infection bacterienne associee, notre page sur la clindamycine peut vous etre utile.

Informations medicales essentielles sur le clotrimazole

Le mecanisme d action du clotrimazole repose sur l inhibition selective de la lanosterol 14-alpha-demethylase fongique (enzyme CYP51), bloquant la conversion du lanosterol en ergosterol.

L ergosterol est le principal sterol de la membrane cellulaire fongique, jouant un role analogue au cholesterol dans les membranes des cellules eucaryotes humaines, cette difference de composition membranaire fonde la selectivite antifongique des azoles.

La depletion en ergosterol entraine une accumulation de sterols methyles prealables (notamment le lanosterol et le 14-alpha-methylergosterol) qui sont toxiques pour la cellule fongique, et une alteration de la permeabilite et de la fluidite membranaire incompatible avec la survie du champignon.

Le spectre du clotrimazole est large dans la pathologie fongique superficielle : il couvre Candida albicans et la plupart des especes non-albicans (C. tropicalis, C. parapsilosis, C.

guilliermondii), les trois principaux genres de dermatophytes (Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans, Microsporum canis, Epidermophyton floccosum), et Malassezia furfur, le champignon commensal responsable du pityriasis versicolor.

Sa biodisponibilite systemique apres application topique est inferieure a 0,5 %, ce qui explique son profil de securite favorable et l absence pratique d interactions medicamenteuses systemiques.

Indications cliniques detaillees

La candidose vulvovaginale (mycose vaginale) est l indication la plus frequente du clotrimazole.

Elle touche environ 75 % des femmes au moins une fois dans leur vie, avec une predominance de Candida albicans dans 85 a 90 % des cas.

Les symptomes caracteristiques, prurit vulvaire intense, leucorrhees blanches epaisses caillebottees, brulures a la miction, dyspareunie, permettent generalement un diagnostic clinique fiable.

L ovule de 500 mg est le traitement de reference pour les episodes aigus non compliques, avec un taux de guerison mycologique superieur a 85 % a J7.

Les dermatophytoses superficielles constituent l autre grande indication.

Le pied d athlete (tinea pedis) affecte 15 a 20 % de la population adulte et se manifeste par une desquamation des espaces interdigitaux, un erytheme et un prurit intense, parfois accompagnes de vesicules en marge.

La teigne du corps (tinea corporis) se presente avec des plaques circulaires a bord actif vesiculeux et centre plus pale, caracteristiques du "feu de Saint-Antoine".

L aine des sportifs (tinea cruris) forme des plaques erythemateuses squameuses dans les plis inguinaux, avec une predilection pour les hommes et les sportifs.

Pour toutes ces formes, le clotrimazole en creme 1 % applique deux fois par jour pendant 2 a 4 semaines est efficace et bien tolere.

Le pityriasis versicolor, infection a Malassezia furfur se presentant comme des macules hypo ou hyperpigmentees sur le tronc et les epaules, souvent revelees apres l exposition solaire, repond egalement au clotrimazole, bien que le ketoconazole topique et la terbinafine en gel soient souvent privilegies pour cette indication specifique.

La candidose balanitique chez l homme (inflammation du gland causee par Candida) est traitee par la creme a 1 % de clotrimazole deux fois par jour pendant 7 a 14 jours.

L intertrigo candidosique, infection des grands plis corporels (aines, aisselles, sous-mammaires, interfessier), beneficie de la creme ou de la poudre de clotrimazole pendant 2 a 4 semaines.

Posologie et regles d application correcte

L application de la creme se fait sur la zone infectee et sa peripherie (1 a 2 cm au-dela des berges visibles de la lesion) en couche fine, frictionnee doucement pour penetrer dans la peau.

Les mains doivent etre lavees avant et apres l application.

Pour les zones intertrigineuses (plis inguinaux, aisselles, sous les seins), s assurer que la zone est seche avant l application, maintenir les plis ouverts pour faciliter l evaporation apres l application.

La poudre antifongique au clotrimazole est particulierement adaptee pour les zones humides comme les espaces interdigitaux du pied d athlete, car elle absorbe l humidite excessive qui favorise la croissance fongique.

Pour l ovule vaginal, l administration se fait en position couchee sur le dos avec les genoux flechis, en utilisant l applicateur fourni pour deposer l ovule au fond du vagin.

Le soir au coucher est le moment optimal pour maximiser le temps de contact vaginal et eviter l ecoulement diurne du produit.

Un protege-slip peut etre porte pour eviter les ecoulements sur les sous-vetements.

Pour les ovules de 100 mg ou 200 mg en cure de 3 a 7 jours, la regularite de l application est essentielle a l efficacite du traitement.

La creme vaginale (applicateur intra-vaginal) est utile pour traiter la vaginite dans son ensemble, tandis que la creme vulvaire soulage les symptomes exterieurs de prurit et de brulure.

Pour l otomycose (infection fongique du conduit auditif externe), la solution auriculaire de clotrimazole s instille directement dans le conduit apres nettoyage delicat, a raison de 2 a 3 gouttes 2 a 3 fois par jour pendant 2 a 4 semaines.

Le diagnostic d otomycose doit etre confirme par un medecin ou un ORL car il peut etre confondu avec une otite externe bacterienne ou une dermatite atopique du conduit.

Epidemiologie et contexte clinique en France

En France, les mycoses superficielles representent l une des pathologies dermatologiques les plus frequentes en medecine generale et en dermatologie.

Selon les donnees de surveillance de l ANSM et des laboratoires de mycologie, Candida albicans reste le champignon pathogene le plus frequent dans les candidoses vaginales et cutanees.

La prevalence du pied d athlete chez les hommes adultes pratiquant des sports collectifs depasse 30 % selon certaines etudes.

Les candidoses vaginales recurrentes, definies par 4 episodes ou plus par an, touchent environ 5 % des femmes en age de procreer et necessitent une approche therapeutique specifique.

L augmentation des infections a Candida non-albicans (C. glabrata, C. tropicalis, C.

parapsilosis) dans les contextes de candidose recurrente ou de patients immunodeprimes pose un probleme therapeutique croissant, car certaines de ces especes sont moins sensibles aux azoles. C.

glabrata, en particulier, presente une sensibilite reduite au clotrimazole et aux autres imidazoles, les fluoropyrimidines (5-flucytosine) ou les echinocandines peuvent etre necessaires dans ces cas.

Cette evolution epidemiologique renforce l interet de la confirmation mycologique par culture et antifongigramme en cas d echec therapeutique ou de recidive.

Resistance aux antifongiques azoles en France

La resistance au clotrimazole et aux azoles en general reste limitee pour Candida albicans en France, mais est une preoccupation croissante.

Les mecanismes de resistance incluent : la surexpression des pompes d efflux (MDR1, CDR1, CDR2) qui expulsent les azoles hors de la cellule fongique, les mutations du gene ERG11 codant la lanosterol 14-alpha-demethylase cible des azoles, et la surexpression de cette enzyme.

Ces mecanismes sont plus frequents chez Candida glabrata (naturellement moins sensible) et Candida krusei (naturellement resistant aux azoles fluconazole).

La selection de souches resistantes est favorisee par des traitements repetes et incomplets.

En cas d echec d un traitement correct par clotrimazole, une consultation medicale avec prelevement mycologique est indispensable avant de changer d antifongique.

Effets indesirables et surveillance

Reactions locales au site d application

Une sensation de chaleur, de brulure ou de prurit au site d application est observee chez 5 a 10 % des patients, principalement en debut de traitement.

Ces reactions sont generalement transitoires et ne necessitent pas l arret du traitement sauf si elles sont intenses ou s aggravent.

Distinguez une reaction initiale benigne d une dermite de contact allergique, cette derniere se manifeste par une aggravation progressive avec vesiculation, eczematisation et extension au-dela de la zone d application, et necessite l arret du clotrimazole et une consultation medicale pour test epicutane (patch test) eventuel.

Compatibilite avec les dispositifs contraceptifs

La formulation a base grasse (creme, ovules) de clotrimazole peut degrader les preservatifs et diaphragmes en latex et en polyisoprene, reduisant leur efficacite contraceptive et leur capacite a prevenir les IST.

Cette interaction est cliniquement significative, evitez les rapports protegees par des dispositifs en latex pendant le traitement et les 3 jours suivants.

Orientez-vous vers des preservatifs en polyuréthane (non latex) ou une methode contraceptive non barriere pendant cette periode si necessaire.

Situations necessitant une consultation medicale obligatoire

Bien que certaines formes de clotrimazole soient disponibles sans ordonnance en France, une consultation medicale est indispensable dans les situations suivantes : premiere episode de mycose vaginale (pour confirmer le diagnostic et exclure d autres causes de leucorrhees, vaginite bacterienne, trichomonase, vaginite atrophique) ; grossesse, quel que soit le trimestre ; echec du traitement apres 7 jours d application correcte ; recidive dans les 2 mois suivant un traitement ; symptomes atypiques (leucorrhees abondantes, malodorantes, fievre, douleurs pelviennes) qui peuvent suggerer une autre pathologie ; enfants de moins de 12 ans ; patients immunodeprimes (VIH, chimotherapie, corticotherapie systemique prolongee).

Le clotrimazole est-il disponible sans ordonnance en France ?

Oui, certaines specialites a base de clotrimazole, notamment les ovules vaginaux Mycohydralin et les cremes generiques a 1 %, sont disponibles en pharmacie sans ordonnance en France pour les candidoses vaginales de la femme adulte en dehors de la grossesse et pour les mycoses cutanees.

Cependant, la delivrance sans ordonnance ne dispense pas d une evaluation clinique initiale, particulierement pour les premiers episodes de mycose vaginale, les formes atypiques ou recurrentes, les mycoses chez la femme enceinte ou les patients immunodeprimes.

Le pharmacien est votre premier interlocuteur pour orienter le choix de la formulation la mieux adaptee a votre situation.

Urgences et contacts

En cas de reaction allergique severe au clotrimazole (gonflement du visage, gorge, difficulte respiratoire, urticaire generalisee et malaise intense), appelez immediatement le SAMU au 15 ou le 112.

Pour des questions de sante non urgentes en dehors des heures ouvrables, le medecin de garde est disponible au 116 117.

Pour une consultation medicale sur vos infections fongiques recurrentes ou resistantes, Prescriptsy vous met en contact avec des medecins francais diplomes pour une evaluation complete et personnalisee.

Sources et references

Sources : ANSM, Agence nationale de securite du medicament, HAS, Haute Autorite de Sante, Vidal, Clotrimazole, Ameli.fr, Mycoses cutanees et vaginales, Societe Francaise de Mycologie Medicale (SFMM), recommandations SPILF sur les infections fongiques.