Itraconazole

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Information médicale importante

Les informations présentées sur cette page ont une vocation pédagogique et ne se substituent pas à la consultation médicale.

L'itraconazole est un médicament soumis à prescription médicale, régulé par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

En raison de son profil d'interactions médicamenteuses complexe, une prescription et une surveillance médicale rigoureuses sont indispensables.

• En cas de signes d'insuffisance cardiaque (essoufflement, oedèmes des jambes) apparus sous itraconazole, consultez immédiatement votre médecin ou appelez le SAMU au 15.
• Pour toute question urgente sur vos médicaments, contactez votre pharmacien ou le service médical de garde au 116 117.
• Ne prenez aucun autre médicament sans vérifier les interactions avec l'itraconazole auprès de votre médecin ou pharmacien.

Qu'est-ce que l'itraconazole ?

L' itraconazole est un antifongique systémique de la classe des azolés triazolés , disponible en France sous le nom de marque Sporanox et sous forme de génériques.

Il est utilisé depuis les années 1990 dans le traitement d'une large gamme d'infections fongiques (mycoses) systémiques et superficielles.

L'itraconazole se distingue des autres antifongiques azolés par plusieurs caractéristiques pharmacologiques importantes : une très forte lipophilie qui lui confère une excellente pénétration dans les tissus cutanés, unguéaux, vaginaux et pulmonaires ; une demi-vie longue (17 à 37 heures) permettant des régimes posologiques adaptés ; et un spectre antifongique très large couvrant la plupart des champignons pathogènes pour l'homme.

L'itraconazole est disponible en France sous deux formes galéniques : les gélules de 100 mg (absorbées avec un repas pour optimiser la biodisponibilité) et la solution buvable (dont l'absorption est meilleure à jeun).

Ces deux formes ne sont pas bioéquivalentes et ne peuvent pas être substituées l'une à l'autre sans avis médical.

Comment agit l'itraconazole, mécanisme d'action

L'itraconazole appartient à la famille des antifongiques azolés, qui agissent en inhibant la synthèse de l'ergostérol, un constituant essentiel de la membrane cellulaire fongique.

Plus précisément, l'itraconazole inhibe de façon sélective la lanostérol 14-alpha-déméthylase , une enzyme du cytochrome P450 fongique (CYP51) qui catalyse une étape clé de la biosynthèse de l'ergostérol.

L'inhibition de cette enzyme entraîne une déplétion en ergostérol dans la membrane fongique et l'accumulation de précurseurs méthylés (comme le lanostérol et le 14-alpha-méthylergosta-8,24(28)-diénol-3-bêta, 6-alpha-diol).

Ces modifications altèrent la fluidité membranaire, l'activité des enzymes membranaires et la perméabilité de la membrane fongique, conduisant à une perturbation de la croissance fongique (effet fongistatique) et, à des concentrations plus élevées, à la mort cellulaire fongique (effet fongicide).

La sélectivité de l'itraconazole pour les cellules fongiques par rapport aux cellules humaines repose sur la différence d'affinité entre les cytochromes P450 fongiques (CYP51) et les cytochromes P450 humains.

Cependant, cette sélectivité n'est pas absolue, et l'itraconazole inhibe également certains cytochromes P450 humains (notamment CYP3A4), ce qui est à l'origine de ses nombreuses interactions médicamenteuses.

L'itraconazole est actif contre un spectre très large de champignons pathogènes, notamment les dermatophytes ( Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton spp.), les levures ( Candida spp., Cryptococcus neoformans , Malassezia spp.), et les champignons filamenteux ( Aspergillus spp., Histoplasma capsulatum , Sporothrix schenckii ).

Indications thérapeutiques de l'itraconazole

L'itraconazole est indiqué dans le traitement des infections fongiques suivantes, selon les formes galéniques disponibles :

Mycoses cutanées et unguéales

• Onychomycoses (mycoses des ongles à dermatophytes et Candida) : l'itraconazole est l'un des traitements systémiques de référence, pouvant être utilisé en traitement continu ou en traitement intermittent (pulse)
• Dermatophytoses : teigne du cuir chevelu (tinea capitis), teigne de la barbe (tinea barbae), mycose des pieds (tinea pedis), mycose inguinale (tinea cruris), mycose du corps (tinea corporis)
• Pityriasis versicolor (infection à Malassezia) résistant aux traitements topiques

Mycoses profondes et systémiques

• Aspergillose (pulmonaire, sinusienne ou invasive) en traitement de première ligne ou de recours
• Candidoses oropharyngées, oesophagiennes et vaginales réfractaires aux traitements topiques
• Cryptococcose (y compris méningite cryptococcique), histoplasmose, sporotrichose, chromomycose, blastomycose
• Prophylaxie des infections fongiques chez les patients immunodéprimés (VIH, hémopathies malignes, greffes)

Pour en savoir plus sur d'autres traitements antifongiques, consultez notre page sur le itraconazole et les alternatives disponibles en France.

Posologie et mode d'administration

Onychomycoses (traitement intermittent en pulse)

• 200 mg deux fois par jour pendant 7 jours, répété tous les mois
• Ongles des mains : 2 pulses (2 mois)
• Ongles des pieds : 3 pulses (3 mois)

Onychomycoses (traitement continu)

• 200 mg une fois par jour pendant 3 mois pour les ongles des pieds

Dermatophytoses cutanées

• Tinea pedis / cruris / corporis : 200 mg/jour pendant 7 jours ou 100 mg/jour pendant 15 jours
• Tinea capitis : 100 mg/jour pendant 4 à 8 semaines

Modalités de prise des gélules

• Les gélules doivent être prises au cours d'un repas pour optimiser l'absorption (l'acidité gastrique post-prandiale améliore la dissolution et l'absorption)
• Ne pas prendre avec des antiacides ou des médicaments réduisant l'acidité gastrique (oméprazole, lansoprazole, anti-H2) : ces médicaments réduisent considérablement l'absorption de l'itraconazole

Solution buvable

• La solution buvable doit être prise à jeun (au moins 1 heure avant ou 2 heures après les repas) pour une absorption optimale
• Les deux formes galéniques ne sont pas substituables sans avis médical

Contre-indications

• Hypersensibilité à l'itraconazole ou aux azolés
• Association avec de nombreux médicaments métabolisés par CYP3A4 dont la marge thérapeutique est étroite (voir interactions)
• Insuffisance cardiaque ou antécédent d'insuffisance cardiaque (sauf nécessité absolue), l'itraconazole a un effet inotrope négatif
• Grossesse (sauf en cas de mycose systémique mettant en jeu le pronostic vital), à éviter au premier trimestre

Effets indésirables de l'itraconazole

Effets fréquents

• Troubles gastro-intestinaux : nausées, douleurs abdominales, diarrhée, constipation, dyspepsie
• Céphalées
• Élévation des enzymes hépatiques (transaminases)
• Oedèmes périphériques
• Rash cutané

Effets rares mais graves

• Hépatotoxicité sévère, insuffisance hépatique (rare mais potentiellement grave)
• Insuffisance cardiaque congestive (effet inotrope négatif de l'itraconazole)
• Neuropathie périphérique (paresthésies, engourdissements)
• Réactions d'hypersensibilité sévères (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell)
• Hypokaliémie

Interactions médicamenteuses, mise en garde majeure

L'itraconazole est un inhibiteur puissant du cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) et de la glycoprotéine P (P-gp).

Ces propriétés pharmacocinétiques en font l'un des médicaments avec le profil d'interactions médicamenteuses le plus complexe en médecine. Voici les associations contre-indiquées ou à surveiller étroitement :

Associations contre-indiquées

• Simvastatine, lovastatine : risque de rhabdomyolyse grave (remplacer par atorvastatine ou rosuvastatine)
• Triazolam, midazolam oral : sédation prolongée
• Ergotamine, dihydroergotamine : ergotisme
• Quinidine, dofétilide, sotalol à fortes doses : allongement du QT et risque de torsades de pointes
• Pimozide, cisapride : arythmies ventriculaires graves
• Colchicine (insuffisants rénaux ou hépatiques) : toxicité de la colchicine

Associations nécessitant surveillance renforcée

• Anticoagulants oraux (warfarine, acenocoumarol) : augmentation de l'effet anticoagulant, surveillance INR renforcée
• Ciclosporine, tacrolimus, sirolimus : augmentation des taux plasmatiques, surveillance des concentrations
• Atorvastatine, rosuvastatine : augmentation modérée, utiliser la dose minimale efficace
• Digoxine : augmentation de la digoxinémie
• Certains antiviraux (inhibiteurs de protéase du VIH) : interactions bidirectionnelles complexes

Précautions d'emploi

Insuffisance hépatique

L'itraconazole est métabolisé par le foie. Son utilisation chez les patients avec insuffisance hépatique préexistante doit être prudente, avec une surveillance biologique renforcée des enzymes hépatiques. En cas de traitement prolongé (supérieur à un mois), un bilan hépatique est recommandé.

Insuffisance cardiaque

L'itraconazole exerce un effet inotrope négatif et ne doit pas être utilisé chez les patients avec insuffisance cardiaque ou antécédent d'insuffisance cardiaque, sauf si le bénéfice est jugé supérieur au risque.

En cas d'apparition de signes d'insuffisance cardiaque sous traitement (essoufflement, oedèmes des jambes, prise de poids rapide), arrêter le traitement et consulter en urgence.

Grossesse et allaitement

L'itraconazole ne doit pas être utilisé pendant la grossesse sauf en cas de mycose systémique sévère mettant en jeu le pronostic vital, car des données expérimentales suggèrent un risque tératogène.

Des malformations congénitales ont été rapportées dans des études épidémiologiques, mais le lien causal reste incertain. L'itraconazole est excrété dans le lait maternel et est déconseillé pendant l'allaitement.

Conservation et présentation

L'itraconazole est disponible en France sous forme de gélules de 100 mg (Sporanox et génériques) et de solution buvable à 10 mg/ml.

Conserver les gélules à température ambiante (15 à 30°C), à l'abri de la chaleur et de l'humidité.

La solution buvable doit être conservée à température ambiante (en dessous de 25°C). Tenir hors de portée des enfants.

Cadre réglementaire français

L'itraconazole est inscrit sur la liste des médicaments remboursables en France dans certaines indications.

Les conditions de prise en charge et les taux de remboursement varient selon l'indication et la forme galénique. Consultez ameli.fr pour vérifier les conditions de remboursement actuelles.

Les recommandations de bonne pratique de l'ANSM et de la Société Française de Mycologie Médicale sont disponibles sur ansm.sante.fr et has-sante.fr.

Itraconazole et surveillance hépatique

Des cas d'hépatotoxicité grave, incluant des insuffisances hépatiques fulminantes fatales, ont été rapportés avec l'itraconazole.

Bien que rares, ces événements justifient une surveillance de la fonction hépatique par bilan biologique (ALAT, ASAT, bilirubine) avant l'instauration d'un traitement prolongé et en cas d'apparition de symptômes évocateurs d'atteinte hépatique : nausées, vomissements, fatigue inhabituelle, douleurs abdominales hautes, ictère ou urines foncées.

En cas d'élévation significative des transaminases, le traitement doit être interrompu et ne pas être réintroduit.