Hydroxyzine

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Hydroxyzine : antihistaminique anxiolytique pour l'anxiété et le prurit

L'hydroxyzine est un antihistaminique de première génération appartenant à la classe des pipérazines, commercialisé en France sous les noms Atarax et ses génériques.

Son profil pharmacologique particulier, combinant activité antihistaminique H1, propriétés anxiolytiques et effets sédatifs, en fait un médicament polyvalent utilisé dans des indications aussi diverses que le traitement symptomatique de l'anxiété, du prurit allergique et comme prémédication avant anesthésie générale.

Contrairement aux benzodiazépines, l'hydroxyzine ne crée pas de dépendance pharmacologique, ce qui représente un avantage clinique important.

Mécanisme d'action pharmacologique

L'hydroxyzine agit principalement par blocage des récepteurs histaminiques H1 au niveau du système nerveux central et périphérique. Au niveau central, ce blocage produit un effet sédatif et anxiolytique.

L'anxiolyse ne résulte pas d'une action sur les récepteurs GABA-A (comme les benzodiazépines) mais d'une suppression des fonctions dans certaines régions sous-corticales du système nerveux central, incluant le système limbique et la formation réticulée.

Cette différence de mécanisme explique l'absence de dépendance, de tolérance et de syndrome de sevrage cliniquement significatifs avec l'hydroxyzine.

Son activité antihistaminique périphérique explique l'efficacité dans le traitement du prurit : en bloquant les récepteurs H1 cutanés, l'hydroxyzine réduit la libération d'histamine et diminue la perception de la démangeaison.

L'hydroxyzine possède également des propriétés anticholinergiques (blocage des récepteurs muscariniques), antiémétiques (par action centrale sur la zone chimioréceptrice), et une légère activité alpha-adrénolytique contribuant à son profil sédatif global.

Indications thérapeutiques en France

L'AMM française de l'hydroxyzine couvre plusieurs indications distinctes.

La principale indication est le traitement symptomatique de l'anxiété chez l'adulte, notamment dans les états anxieux généralisés, les manifestations anxieuses situationnelles et les troubles du sommeil d'origine anxieuse.

L'hydroxyzine est recommandée par la HAS comme alternative aux benzodiazépines pour le traitement de l'anxiété à court terme, particulièrement chez les patients présentant un risque de mésusage ou de dépendance aux benzodiazépines.

Le traitement du prurit, notamment dans l'urticaire, la dermatite atopique, les réactions allergiques cutanées et les prurits post-opératoires ou induits par les opioïdes, constitue la deuxième grande indication.

La prémédication anesthésique, administrée la veille ou le matin d'une intervention chirurgicale, exploite les propriétés sédatives et anxiolytiques pour réduire l'anxiété préopératoire et potentialiser l'anesthésie générale.

Chez l'enfant de plus de 1 an, l'hydroxyzine peut être utilisée pour ces mêmes indications avec une adaptation posologique.

Posologie et modalités d'administration

Pour le traitement de l'anxiété chez l'adulte, la posologie habituelle varie de 25 à 100 mg par jour, répartis en 3 à 4 prises.

La dose initiale recommandée est de 25 mg 3 fois par jour, pouvant être augmentée selon la réponse clinique et la tolérance jusqu'à 100 mg/jour.

Le traitement doit être réévalué régulièrement et doit être limité dans le temps (quelques semaines), la durée optimale n'étant pas clairement définie pour le traitement chronique de l'anxiété.

Pour le prurit, les doses sont généralement de 25 mg 3 à 4 fois par jour chez l'adulte.

Pour la prémédication anesthésique, une dose unique de 50 à 100 mg est administrée 1 heure avant l'intervention.

Chez les personnes âgées et les patients insuffisants rénaux ou hépatiques, les doses initiales doivent être réduites de moitié en raison d'une élimination ralentie et d'une sensibilité accrue aux effets sédatifs.

Chez l'enfant, la posologie est calculée en fonction du poids corporel (habituellement 1 mg/kg/jour en 3 à 4 prises).

Contre-indications absolues

L'hydroxyzine est formellement contre-indiquée dans plusieurs situations.

L'hypersensibilité connue à l'hydroxyzine, à la cétirizine ou à d'autres dérivés de la pipérazine, ainsi qu'à l'aminophylline et à l'éthylènediamine, représente la première contre-indication.

Les patients souffrant de porphyrie ne peuvent utiliser l'hydroxyzine.

En raison de son potentiel d'allongement de l'intervalle QT, l'hydroxyzine est contre-indiquée chez les patients présentant un syndrome du QT long congénital ou acquis, une bradycardie significative ou une hypokaliémie sévère non corrigée.

L'association avec d'autres médicaments allongeant le QT (antiarythmiques de classe Ia et III, certains antibiotiques comme l'azithromycine et la clarithromycine, les antipsychotiques, la méthadone) est contre-indiquée ou nécessite une prudence extrême avec surveillance ECG.

Pendant la grossesse, l'hydroxyzine est contre-indiquée au troisième trimestre (risque néonatal) et déconseillée aux premier et deuxième trimestres. L'allaitement est contre-indiqué pendant le traitement.

Interactions médicamenteuses et risque QT

En 2015, l'Agence Européenne des Médicaments (EMA) a restreint l'utilisation de l'hydroxyzine et renforcé les mises en garde concernant son potentiel d'allongement de l'intervalle QT et de risque de torsades de pointes.

Ce risque, bien que rare aux doses thérapeutiques habituelles, est amplifié par les facteurs de risque cardiovasculaires (cardiopathie préexistante, hypokaliémie, hypomagnésémie, bradycardie) et par les interactions médicamenteuses.

Un ECG préalable est recommandé chez les patients à risque cardiovasculaire avant l'instauration du traitement.

Les associations déconseillées ou nécessitant une précaution particulière incluent l'alcool (majoration de la sédation avec risque d'accident), les autres dépresseurs du système nerveux central (benzodiazépines, opioïdes, neuroleptiques, antiépileptiques sédatifs, hypnotiques), les autres médicaments anticholinergiques (risque cumulatif de rétention urinaire, constipation sévère, syndrome sec, confusion mentale chez le sujet âgé) et les médicaments hypokaliémiants.

Effets indésirables de l'hydroxyzine

Les effets indésirables les plus fréquents de l'hydroxyzine sont liés à ses propriétés pharmacologiques.

La somnolence est l'effet indésirable le plus commun, survenant chez une proportion importante des patients, particulièrement en début de traitement.

Cet effet peut être mis à profit (prise vespérale) ou représenter une gêne pour les activités nécessitant vigilance et attention.

La tolérance à la sédation se développe généralement en quelques jours de traitement.

Les effets anticholinergiques comprennent la sécheresse buccale, la constipation, les difficultés de miction (particulièrement chez l'homme avec hypertrophie prostatique), la vision floue et, plus rarement, la rétention urinaire.

Ces effets sont dose-dépendants et peuvent être gênants chez les sujets âgés. La céphalée, les vertiges, la fatigue et les troubles de la concentration sont également rapportés.

Des réactions allergiques cutanées sont possibles, incluant urticaire et prurit (paradoxalement). Des réactions de photosensibilisation ont été décrites.

Hydroxyzine et conduite automobile

L'hydroxyzine a un impact significatif sur la capacité à conduire des véhicules et à utiliser des machines.

La somnolence et les troubles de la vigilance induits peuvent compromettre la sécurité routière.

Il est formellement déconseillé de conduire ou d'utiliser des machines dangereuses pendant le traitement par hydroxyzine, particulièrement en début de traitement ou lors d'une augmentation de dose.

La consommation concomitante d'alcool aggrave considérablement ces effets. Les patients doivent être informés de ce risque, et des pictogrammes de mise en garde figurent sur les conditionnements.

Hydroxyzine chez la personne âgée

L'hydroxyzine fait partie des médicaments dont l'usage est déconseillé chez les personnes âgées selon plusieurs référentiels de prescriptions inappropriées (critères de Beers, liste STOPP).

La sédation plus marquée, les effets anticholinergiques exacerbés (confusion, rétention urinaire, constipation sévère, sécheresse des muqueuses) et le risque de chutes augmenté en font un médicament à risque dans cette population.

Si l'utilisation est jugée indispensable, les doses doivent être réduites de moitié et la durée du traitement limitée au strict minimum nécessaire.

Les alternatives moins sédatives (antihistaminiques de deuxième génération comme la cétirizine pour le prurit) doivent être considérées en priorité.

Hydroxyzine chez l'enfant et le nourrisson

L'utilisation de l'hydroxyzine chez l'enfant de plus de 1 an est possible dans les indications reconnues (anxiété, prurit).

La posologie pédiatrique est de 1 mg/kg/jour en 3 à 4 prises. Le sirop (10 mg/5 mL) facilite l'administration chez le jeune enfant.

La surveillance doit être attentive en raison du risque de somnolence excessive et d'effets anticholinergiques.

Chez le nourrisson de moins de 1 an, l'utilisation n'est pas recommandée en raison du manque de données de sécurité et d'efficacité.

Dépendance et arrêt du traitement

L'un des avantages majeurs de l'hydroxyzine par rapport aux benzodiazépines est l'absence de dépendance pharmacologique documentée.

Il n'existe pas de syndrome de sevrage cliniquement significatif à l'arrêt de l'hydroxyzine après un traitement prolongé, et le médicament n'est pas classé comme substance contrôlée ou à prescription limitée en France.

Cependant, un effet rebond de l'anxiété peut survenir à l'arrêt, nécessitant une réduction progressive des doses pour les traitements de longue durée.

La réapparition de l'anxiété ne doit pas être confondue avec un syndrome de sevrage.

Comparaison avec d'autres anxiolytiques

Par rapport aux benzodiazépines (alprazolam, lorazépam, diazépam), l'hydroxyzine présente plusieurs avantages : absence de dépendance, de tolérance pharmacologique et de risque de mésusage.

En contrepartie, son efficacité anxiolytique est généralement considérée comme inférieure pour les états anxieux sévères, et ses effets sédatifs peuvent être plus marqués.

Par rapport aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) utilisés dans les troubles anxieux chroniques, l'hydroxyzine a l'avantage d'un délai d'action rapide (quelques heures vs.

plusieurs semaines pour les ISRS) mais n'a pas de place établie dans le traitement de fond des troubles anxieux chroniques sévères.

Pour en savoir plus sur les médicaments anti-allergiques apparentés, consultez notre page : Hydroxyzine.

Hydroxyzine : précautions en cas de comorbidités

L'hydroxyzine doit être utilisée avec une vigilance accrue chez les patients présentant un allongement congénital ou acquis de l'intervalle QT, une hypokaliémie, une hypomagnésémie ou chez ceux recevant d'autres médicaments susceptibles d'allonger l'intervalle QT.

Un ECG de contrôle peut être justifié dans ces situations avant l'instauration du traitement.

En raison de ses propriétés anticholinergiques, l'hydroxyzine est à utiliser avec prudence en cas de glaucome à angle fermé, d'adénome prostatique symptomatique, de constipation chronique sévère ou de démence.

Chez les personnes âgées, les anticholinergiques augmentent le risque de confusion, de chutes et de rétention urinaire.

La règle de prescription des médicaments anticholinergiques chez les plus de 65 ans recommande d'éviter l'hydroxyzine ou de l'utiliser aux doses les plus faibles possible sur des durées courtes.

Hydroxyzine et conduite de véhicules

L'hydroxyzine provoque une somnolence qui peut altérer les capacités de concentration et les réflexes nécessaires à la conduite de véhicules et à l'utilisation de machines.

Cette somnolence est dose-dépendante et plus marquée en début de traitement ou en cas d'association avec d'autres dépresseurs du système nerveux central (alcool, benzodiazépines, opioïdes, antidépresseurs sédatifs).

Vous ne devez pas conduire ni effectuer de tâches nécessitant une vigilance soutenue tant que vous n'avez pas évalué votre tolérance individuelle au traitement.