Tadalafil

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Introduction clinique au tadalafil

Le tadalafil est un inhibiteur de la phosphodiesterase de type 5 (iPDE5) de troisieme generation, reconnu pour sa duree d'action exceptionnellement longue de 36 heures, qui lui a valu le surnom de "pilule du week-end".

En France, il est commercialise sous les noms Cialis (pour la dysfonction erectile et l'hyperplasie benigne de la prostate) et Adcirca (pour l'hypertension arterielle pulmonaire).

Des generiques sont desormais disponibles et remboursables dans certaines indications par l'Assurance Maladie.

Le tadalafil represente une option therapeutique majeure dans la prise en charge de la dysfonction erectile (DE), qu'elle soit d'origine psychologique, vasculaire, neurologique ou mixte.

Sa duree d'action prolongee, par rapport au sildénafil (Viagra) ou au vardénafil, offre une flexibilite temporelle appréciee par de nombreux patients et leurs partenaires, permettant des relations sexuelles spontanees sans contrainte de timing precis.

Selon Dr.

Claire Phipps, l'evaluation medicale prealable a la prescription du tadalafil est indispensable : la dysfonction erectile est souvent le signe revelateur d'une pathologie cardiovasculaire sous-jacente (atherosclerose, diabete, hypertension), et la consultation pour DE constitue une opportunite precieuse de bilan cardiovasculaire et de prevention primaire.

Mecanisme d'action

Durant la stimulation sexuelle, le systeme nerveux autonome libere du monoxyde d'azote (NO) dans les corps caverneux du penis.

Le NO active la guanylate cyclase, qui convertit la GTP en GMPc (guanosine monophosphate cyclique).

Le GMPc induit la relaxation des muscles lisses des arteres caverneuses, permettant un afflux sanguin massif dans les corps caverneux et donc l'erection.

La phosphodiesterase de type 5 (PDE5) est l'enzyme qui degrade le GMPc, limitant et mettant fin a l'erection.

Le tadalafil inhibe selectivement la PDE5, empechant la degradation du GMPc et prolongeant ainsi la relaxation musculaire et l'afflux sanguin.

Resultat : une erection plus facile a obtenir et plus durable lors d'une stimulation sexuelle.

Points importants du mecanisme :

• Le tadalafil n'induit pas d'erection en l'absence de stimulation sexuelle, il potentialise uniquement la reponse physiologique naturelle
• Sa selectivite pour la PDE5 est elevee mais non absolue, il inhibe aussi (avec 700 fois moins de puissance) la PDE11, ce qui explique certains effets secondaires musculaires
• La duree de demi-vie de 17,5 heures explique son action prolongee sur 36 heures

Dans l'hypertension arterielle pulmonaire, la PDE5 est exprimee en forte quantite dans le lit vasculaire pulmonaire. L'inhibition par le tadalafil provoque une vasodilatation pulmonaire selective, reduisant la resistance vasculaire pulmonaire et ameliorant les capacites d'effort.

Indications therapeutiques

Dysfonction erectile

Le tadalafil est indique dans le traitement de la dysfonction erectile chez l'homme adulte.

Il est efficace quelle que soit l'etiologie (psychologique, vasculaire, neurologique, post-prostatectomie) et quel que soit le degre de severite.

La dysfonction erectile est definie comme l'incapacite persistante ou recurrente a obtenir ou maintenir une erection suffisante pour satisfaire une activite sexuelle.

Hyperplasie benigne de la prostate

Le tadalafil 5 mg en prise quotidienne est indique dans le traitement des signes et symptomes de l'hyperplasie benigne de la prostate (HBP), tels que les difficultes mictionnelles, la pollakiurie, la nycturie.

Il peut etre utilise en monotherapie ou en association avec d'autres traitements de l'HBP.

Hypertension arterielle pulmonaire

Le tadalafil (Adcirca) est indique dans le traitement de l'hypertension arterielle pulmonaire (HTAP) de classe fonctionnelle II et III selon l'OMS, pour ameliorer les capacites d'exercice et stabiliser la maladie.

Posologie et mode d'administration

Regles generales de prise

• Peut etre pris avec ou sans aliments (contrairement au sildénafil dont l'absorption est ralentie par un repas gras)
• Eviter une consommation excessive d'alcool (potentialisation de l'hypotension)
• Ne pas prendre plus d'une fois par jour (forme a la demande)
• Dose de 20 mg : dose maximale recommandee

Populations particulieres

• Insuffisance renale : dose maximale de 10 mg si clearance de la creatinine entre 31 et 50 ml/min ; contre-indique si clearance inferieure a 30 ml/min pour les formes a la demande
• Insuffisance hepatique legere a moderee : dose maximale de 10 mg a la demande ; prudence requise
• Insuffisance hepatique severe : contre-indique
• Sujet age : pas d'adaptation systematique mais debut prudent a la dose de 10 mg

Contre-indications

• Association avec les dereivés nitrés (trinitrine, isosorbide dinitrate, isosorbide mononitrate) sous toutes formes : hypotension severe potentiellement fatale par synergie d'action sur le GMPc
• Association avec les donneurs de monoxyde d'azote (amyl nitrite, "poppers")
• Association avec les autres iPDE5 (sildénafil, vardénafil, avanafil)
• Insuffisance cardiaque severe (classe IV NYHA)
• Hypotension arterielle severe (pression systemique inferieure a 90/50 mmHg)
• Infarctus du myocarde recent (moins de 90 jours)
• AVC recent (moins de 6 mois)
• Retinite pigmentaire (risque de complications oculaires)
• Hypersensibilite au tadalafil
• Femme, enfant (sauf indications specifiques en pediatrie pour HTAP)

Effets indesirables

Tres frequents

• Cephalees : effet vasodilatateur, generalement moderes
• Flush (bouffees de chaleur) : surtout au visage et au cou
• Dyspepsie : sensations digestives (brulures, inconfort gastrique)
• Dorsalgie (maux de dos) : specifique au tadalafil, lie a l'inhibition de la PDE11 musculaire
• Myalgies : douleurs musculaires, particulierement apres 12 a 24 heures

Frequents

• Rhinopharyngite, congestion nasale
• Vertiges
• Hypotension legere
• Vision trouble (transitoire)

Rares mais graves

• Neuropathie optique ischemique anterieure non arteritique (NAION) : baisse ou perte brutale de la vision d'un oeil, urgence medicale
• Priapisme (erection douloureuse prolongee de plus de 4 heures) : urgence urologique
• Hypotension severe (notamment en association avec nitres)
• Surdite soudaine

Interactions medicamenteuses

Interactions contre-indiquees

• Derives nitres et donneurs de NO : contre-indication absolue, risque de collapsus cardiovasculaire
• Autres iPDE5 : ne pas cumuler

Interactions importantes

• Alpha-bloquants (tamsulosine, terazosine, doxazosine) : potentialisation de l'hypotension ; delai de 6 heures recommande entre les prises en debut de traitement
• Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (ritonavir, ketoconazole, clarithromycine) : augmentation importante des concentrations de tadalafil, dose maximale de 10 mg toutes les 72 heures
• Inducteurs du CYP3A4 (rifampicine, phenytoine, carbamazepine) : reduction de l'efficacite du tadalafil
• Alcool : potentialisation de l'hypotension ; limiter la consommation
• Antihypertenseurs : potentialisation de la baisse de pression arterielle

Grossesse et allaitement

Le tadalafil n'est pas indique chez la femme, sauf dans l'HTAP (Adcirca). Dans cette indication specifique, les donnees chez la femme enceinte sont limitees.

Le tadalafil passe dans le lait maternel en faibles quantites. Une contraception efficace est recommandee chez les femmes en age de procreer traitees pour HTAP. Consultez votre specialiste.

Conservation

Conserver a temperature ambiante, entre 15 et 30 degres Celsius, dans l'emballage d'origine, a l'abri de la chaleur et de l'humidite. Tenir hors de la portee des enfants.

Ne pas utiliser apres la date de peremption. Rapporter les medicaments non utilises a la pharmacie.

Questions frequentes (FAQ)

Quelle est la difference entre le tadalafil a la demande et en prise quotidienne ?

La prise a la demande (10 ou 20 mg) offre une efficacite jusqu'a 36 heures apres la prise, permettant une spontaneite dans la vie sexuelle.

La prise quotidienne (2,5 ou 5 mg) maintient des concentrations plasmatiques stables en permanence, permettant une reponse a tout moment de la journee sans necessite de programmer la prise.

La prise quotidienne est aussi efficace pour les symptomes d'HBP. Le choix depend des preferences du patient et de sa vie sexuelle.

Le tadalafil fonctionne-t-il sans stimulation sexuelle ?

Non. Le tadalafil ne provoque pas d'erection spontanee. Il potentialise uniquement la reponse erective physiologique lors d'une stimulation sexuelle. Sans desir et excitation sexuelle, le medicament est inefficace.

Peut-on boire de l'alcool en prenant du tadalafil ?

Une consommation moderee d'alcool (1 a 2 verres) est generalement compatible avec le tadalafil. Une consommation excessive potentialise l'hypotension et peut provoquer des etourdissements, des palpitations et alterer la fonction erectile. La consommation moderee est donc recommandee.

Que faire en cas de priapisme (erection de plus de 4 heures) ?

Le priapisme est une urgence urologique. Il peut causer des lesions irreversibles du tissu erectile s'il n'est pas traite rapidement. En cas d'erection douloureuse persistant au-dela de 4 heures, rendez-vous immediatement aux urgences ou appelez le 15 (SAMU).

Le tadalafil est-il rembourse par l'Assurance Maladie ?

Le remboursement du tadalafil pour la dysfonction erectile est limite en France. Pour l'HBP, certains generiques sont pris en charge.

Pour l'HTAP (Adcirca), le medicament est rembourse dans cette indication grave. Renseignez-vous aupres de votre medecin traitant et de votre pharmacien sur les conditions actuelles de remboursement.

Le tadalafil est-il dangereux pour le coeur ?

L'activite sexuelle elle-meme sollicite le coeur. Chez les patients ayant un antecedent cardiovasculaire stable, le tadalafil est generalement sure sous surveillance medicale.

Il est contre-indique dans les formes severes ou instables de cardiopathie, en cas de prise de nitres, ou dans les 90 jours post-infarctus.

Un bilan cardiovasculaire prealable est indispensable.

Que faire en cas de vision brulee apres le tadalafil ?

Une baisse brutale ou une perte de vision d'un oeil peut etre un signe de neuropathie optique ischemique (NAION), effet indesirable rare mais grave.

Consultez en urgence si cela se produit et appelez le 15. Ne reprenez pas de tadalafil ou d'autre iPDE5 jusqu'a avis ophtalmologique.

Sources et references

• ANSM, ansm.sante.fr : monographie tadalafil, avis de transparence
• HAS, has-sante.fr : evaluation et remboursement des iPDE5 en France
• VIDAL, vidal.fr : fiche complete tadalafil, Cialis, Adcirca
• Association Francaise d'Urologie (AFU), urofrance.org : recommandations dysfonction erectile 2023
• Societe Europeenne d'Urologie (EAU), uroweb.org : guidelines male sexual dysfunction 2024
• Assurance Maladie, ameli.fr : conditions de prise en charge