Rosuvastatina

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O que é a Rosuvastatina?

Rosuvastatina é um medicamento pertencente à classe das estatinas, ou inibidores da HMG-CoA redutase, utilizado no tratamento das dislipidemias e na prevenção de eventos cardiovasculares.

Comercializada originalmente sob o nome de marca Crestor pela AstraZeneca, a rosuvastatina é hoje amplamente disponível como genérico em Portugal, sob supervisão do INFARMED.

Na minha prática diária, a rosuvastatina distingue-se das outras estatinas pela sua elevada potência lipídica.

É capaz de reduzir o LDL-colesterol em 45% a 63% com doses de 10 a 40 mg, superando a atorvastatina e a sinvastatina nas comparações diretas.

Para doentes com hipercolesterolemia familiar heterozigotica ou muito elevado risco cardiovascular que não atingem os objetivos lipídicos com outras estatinas, a rosuvastatina é frequentemente a escolha preferida.

O estudo JUPITER, que incluiu mais de 17.000 doentes com LDL-colesterol aparentemente normal mas PCR de alta sensibilidade elevada, demonstrou que a rosuvastatina 20 mg reduziu significativamente o risco de enfarte do miocárdio, AVC e morte cardiovascular.

Este estudo alargou a indicação das estatinas para além dos doentes com hipercolesterolemia, incluindo doentes com risco cardiovascular elevado determinado pela inflamação.

Em Portugal, as diretrizes da DGS e as normas da Sociedade Portuguesa de Cardiologia baseiam-se nas orientações da ESC/EAS (European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society), que stratificam o risco cardiovascular e estabelecem objetivos lipídicos ambiciosos.

Para doentes de muito alto risco (como aqueles com doença cardiovascular estabelecida), o objetivo é LDL inferior a 55 mg/dL (1,4 mmol/L), o que frequentemente exige estatinas de alta potência como a rosuvastatina, associadas ou não ao ezetimibe.

Mecanismo de ação

A rosuvastatina inibe competitivamente e de forma reversível a HMG-CoA redutase, a enzima que catalisa a etapa limitante da síntese de colesterol no fígado, a conversão da 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A em mevalonato.

Ao bloquear esta enzima, a rosuvastatina reduz a síntese hepática de colesterol.

Em resposta à diminuição do colesterol intracelular, os hepatócitos aumentam a expressão e a atividade dos recetores de LDL na membrana celular.

Estes recetores captam as partículas de LDL circulantes, promovendo a sua internalização e degradação.

O resultado é uma redução marcada do LDL-colesterol plasmático, que pode atingir 45% a 63% com doses elevadas de rosuvastatina.

Para além da redução do LDL, a rosuvastatina diminui os triglicéridos em 20% a 35% e aumenta o HDL-colesterol em 8% a 14%.

A rosuvastatina tem a menor lipossolubilidade entre as estatinas, o que limita a sua entrada nas células musculares extrahepáticas e pode traduzir-se num perfil de segurança muscular mais favorável do que o da sinvastatina ou a lovastatina.

As estatinas também exercem efeitos pleitrópicos independentes da redução do LDL: melhoria da função endotelial, propriedades anti-inflamatórias (redução da PCR), efeitos antitrombóticos e estabilização das placas ateroscleróticas.

Estes efeitos contribuem para a redução do risco cardiovascular além do esperado pela simples redução do LDL.

Indicações terapêuticas

A rosuvastatina está aprovada pelo INFARMED para as seguintes indicações:

• Hipercolesterolemia primária (tipo IIa): Como adjuvante à dieta quando esta não é suficiente para atingir os objetivos lipídicos.
• Dislipidemia mista (tipo IIb): Tratamento da hipertrigliceridemia em associação com hipercolesterolemia.
• Hipercolesterolemia familiar homozigotica: Como adjuvante de outras terapêuticas lipídicas (como aférese do LDL) ou quando estas não estão disponíveis.
• Prevenção cardiovascular primária: Em doentes com risco cardiovascular moderado a elevado, para redução do LDL e prevenção de eventos cardiovasculares.
• Prevenção cardiovascular secundária: Em doentes com doença cardiovascular estabelecida, para redução do LDL abaixo dos objetivos das orientações europeias.

Posologia e modo de administração

A dose de rosuvastatina deve ser individualizada com base no perfil lipídico, no risco cardiovascular e na tolerabilidade:

• Dose inicial habitual: 5 mg ou 10 mg uma vez por dia. Para a maioria dos doentes, 10 mg é a dose de inicio recomendada.
• Dose de manutenção: 5 mg a 40 mg por dia. O aumento de dose deve ser feito após 4 semanas, com análise ao perfil lipídico para avaliar a resposta.
• Dose máxima: 40 mg por dia. A dose de 40 mg deve ser reservada para doentes com hipercolesterolemia grave que não atingiram os objetivos com 20 mg e sob supervisão especializada.
• Insuficiência renal moderada (TFG 30-60 mL/min): Dose máxima de 20 mg por dia.
• Insuficiência renal grave (TFG inferior a 30 mL/min): A rosuvastatina está contraindicada.

A rosuvastatina pode ser tomada a qualquer hora do dia, com ou sem alimentos. A dose diária deve ser mantida sempre à mesma hora.

Ao contrário da sinvastatina, que deve ser tomada ao deitar, a rosuvastatina pode ser tomada de manhã, o que melhora a adesão terapêutica.

Contraindicações

• Gravidez e amamentação: A rosuvastatina, como todas as estatinas, está contraindicada na gravidez (a síntese de colesterol é necessária para o desenvolvimento fetal) e durante o aleitamento.
• Insuficiência renal grave: TFG inferior a 30 mL/min.
• Miopatia ativa: Doentes com elevação persistente e inexplicada da creatinina quinase (CK) superior a 5 vezes o limite superior do normal.
• Doença hepática ativa: Incluindo elevação inexplicada persistente das transaminases.
• Hipersensibilidade: Alergia documentada à rosuvastatina ou a qualquer excipiente da formulação.

Efeitos secundários

A rosuvastatina é geralmente bem tolerada, mas pode causar:

• Frequentes: Cefaleias, tonturas, dor abdominal, obstipação, náusea, mialgia (dores musculares). A mialgia é o efeito secundário mais frequentemente relatado pelos doentes, afetando 1% a 10%.
• Pouco frequentes: Pancreatite, hepatite, rash cutâneo, prurido, alopecia.
• Raros: Miopatia (fraqueza muscular com elevação da CK). A rabdomiólise, destruição grave de fibras musculares com libertação de mioglobina para o sangue, podendo causar insuficiência renal aguda, é um efeito adverso raro mas grave. O risco é maior com doses mais elevadas e em interação com certos medicamentos (ciclosporina, fibratos).
• Muito raros: Neuropatia periférica, síndrome lúpus-like, angioedema.
• Aumento da glicemia: As estatinas estão associadas a um ligeiro aumento do risco de diabetes mellitus tipo 2, que é inferior ao benefício cardiovascular obtido na grande maioria dos doentes.

Qualquer dor muscular nova, fraqueza ou urina de cor escura deve ser comunicada ao médico imediatamente. Em caso de sintomas graves, contacte o SNS 24 (808 24 24 24) ou dirija-se ao serviço de urgência.

Interações medicamentosas

As seguintes interações são clinicamente relevantes com a rosuvastatina:

• Ciclosporina: Aumenta marcadamente os níveis de rosuvastatina (AUC aumentada 7 vezes). Dose máxima de 5 mg por dia em doentes a tomar ciclosporina.
• Fibratos (gemfibrozil, fenofibrato): O gemfibrozil aumenta significativamente os níveis de rosuvastatina e o risco de miopatia. Evitar a combinação com gemfibrozil. O fenofibrato é preferido quando é necessária a combinação com um fibrato.
• Anticoagulantes orais (varfarina): As estatinas podem potenciar o efeito anticoagulante. Monitorização do INR ao iniciar ou ajustar a dose de rosuvastatina.
• Antiácidos (alumínio e magnésio): Administrar com pelo menos 2 horas de intervalo, pois reduzem a absorção da rosuvastatina.
• Contraceptivos orais: A rosuvastatina pode aumentar os níveis de etinilestradiol e norgestrel.
• Inibidores da proteína de transporte OATP1B1: Incluindo alguns antirretrovirais (lopinavir/ritonavir) e eltrombopag. Monitorização e ajuste de dose podem ser necessários.

Populações especiais

Gravidez: Contraindicada. Mulheres em idade fértil devem usar contraceção eficaz durante o tratamento. Se a gravidez for planeada ou confirmada, suspender a rosuvastatina e consultar o médico para alternativas temporárias de gestão do risco cardiovascular.

Aleitamento: Contraindicada. A rosuvastatina passa para o leite materno. Se o tratamento for essencial após o parto, recomendar a substituição do aleitamento por leite de fórmula.

Idosos (65 anos ou mais): Não é necessário ajuste de dose. Contudo, o risco de miopatia pode ser ligeiramente superior em doentes idosos, especialmente em doentes com hipotiroidismo não tratado ou insuficiência renal. Monitorização clínica mais frequente é prudente.

Doentes asiáticos: As populações asiáticas têm, em média, níveis plasmáticos de rosuvastatina 2 vezes superiores aos dos doentes caucasianos, com o mesmo esquema posológico.

Recomenda-se iniciar com 5 mg por dia e a dose máxima recomendada é 20 mg por dia neste grupo.

Crianças e adolescentes (10-17 anos): A rosuvastatina está aprovada para o tratamento da hipercolesterolemia familiar heterozigotica em crianças a partir dos 10 anos, com doses de 5 mg a 20 mg por dia.

O uso em crianças deve ser supervisionado por um especialista em pediatria ou lipidologia.

Monitorização médica

O seguimento laboratorial e clínico em doentes a tomar rosuvastatina inclui:

• Perfil lipídico completo (LDL, HDL, triglicéridos, colesterol total) antes do início, 6-8 semanas após o início ou ajuste de dose, e depois anualmente quando estável.
• Transaminases hepáticas (ALT, AST) antes do início. Monitorização adicional se houver sintomas de hepatotoxicidade (icterícia, fadiga, dor abdominal superior).
• Creatinina quinase (CK) em caso de sintomas musculares (dor, fraqueza, cãibras). Não é recomendada a monitorização de rotina da CK na ausência de sintomas.
• Glicemia de jejum ou HbA1c em doentes com fatores de risco para diabetes (pré-diabetes, obesidade, síndrome metabólica).

Armazenamento

Conservar abaixo de 30°C, em local seco e protegido da luz. Manter fora do alcance e da vista das crianças. Não utilizar após o prazo de validade. Devolver os medicamentos não utilizados à farmácia no âmbito do programa Valormed.

Alternativas terapêuticas

• Atorvastatina: A estatina de alta potência mais prescrita mundialmente. Reduz o LDL em 37% a 55% com doses de 10 a 80 mg. A atorvastatina 40-80 mg é comparável à rosuvastatina 20-40 mg na redução do LDL.
• Sinvastatina: Estatina de potência moderada, amplamente disponível como genérico. Pode reduzir o LDL em 26% a 47%. A dose máxima recomendada atualmente é 40 mg devido ao risco de miopatia com doses superiores.
• Ezetimibe: Inibidor da absorção intestinal de colesterol. Em monoterapia, reduz o LDL em 15% a 22%. Em combinação com uma estatina, proporciona redução adicional de 20% a 25%. Indicado quando as estatinas não são toleradas ou não são suficientes para atingir os objetivos lipídicos.
• Inibidores de PCSK9 (evolocumabe, alirocumabe): Anticorpos monoclonais que aumentam a expressão dos recetores de LDL. Reduzem o LDL em 50% a 70% em adição à terapêutica com estatinas. Reservados para doentes de muito alto risco que não atingem os objetivos com estatinas e ezetimibe.

Perguntas frequentes

Tenho dores musculares desde que comecei a rosuvastatina. É grave? . A mialgia (dores musculares sem elevação da CK) é frequente com as estatinas e geralmente benigna.

Contudo, deve comunicar sempre ao seu médico. Em casos raros, pode ocorrer miopatia ou rabdomiólise.

O médico pode solicitar análises (CK) e, se necessário, reduzir a dose, mudar de estatina ou suspender temporariamente.

Preciso de seguir uma dieta durante o tratamento? . Sim. A rosuvastatina é adjuvante e não substitui as medidas de estilo de vida.

Dieta pobre em gorduras saturadas e trans, exercício físico regular, cessação tabágica e controlo do peso são essenciais para maximizar o benefício cardiovascular.

A rosuvastatina pode causar diabetes? . As estatinas estão associadas a um pequeno aumento do risco de diabetes tipo 2, especialmente em doentes com pré-diabetes.

Contudo, o benefício cardiovascular supera largamente este risco na grande maioria dos doentes. O seu médico pesará os benefícios e riscos individualmente.

Posso beber álcool enquanto tomo rosuvastatina? . O consumo excessivo de álcool aumenta o risco de lesão hepática e deve ser evitado.

Consumo moderado (até 1 unidade de álcool por dia para mulheres, até 2 para homens) é geralmente aceitável, mas discuta com o seu médico face ao seu quadro clínico específico.

Referências e fontes

• INFARMED, Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde: www.infarmed.pt
• DGS, Programa Nacional para as Doenças Cardiovasculares: www.dgs.pt
• SNS 24: 808 24 24 24, www.sns24.gov.pt
• Ridker PM et al. (2008). Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein (JUPITER trial). New England Journal of Medicine, 359(21), 2195-2207.
• ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias (2023). European Heart Journal.
• Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Recomendações para o tratamento das dislipidemias.