Viagra

Viagra na Prescriptsy

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O que é o Viagra?

Viagra é o nome comercial do sildenafil, substância ativa desenvolvida pela Pfizer e aprovada em 1998 como o primeiro inibidor oral da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) para o tratamento da disfunção erétil (DE).

Em Portugal, está disponível em comprimidos de 25 mg, 50 mg e 100 mg, sob prescrição médica obrigatória.

O sildenafil está também aprovado, sob o nome Revatio, no tratamento da hipertensão arterial pulmonar, uma indicação completamente diferente, com posologias distintas.

A disfunção erétil define-se como a incapacidade persistente ou recorrente de atingir ou manter uma ereção suficiente para uma atividade sexual satisfatória.

Estima-se que afete entre 30 a 50% dos homens portugueses com idade entre 40 e 70 anos, com prevalência crescente com a idade.

No entanto, a DE não é uma consequência inevitável do envelhecimento, é frequentemente tratável e pode ser sinal de doença cardiovascular subjacente, diabetes mellitus tipo 2 ou outros problemas de saúde que merecem avaliação médica cuidada.

Na minha prática como médica de família, a consulta por disfunção erétil é uma das mais difíceis para muitos homens, há ainda um estigma cultural significativo em Portugal.

No entanto, é fundamental que os homens entendam que a DE não é uma fraqueza pessoal, mas sim uma condição médica com causas identificáveis e tratamento eficaz.

O Viagra representa uma revolução terapêutica: antes da sua introdução, os tratamentos disponíveis eram invasivos (injeções intracavernosas, implantes penianos cirúrgicos) ou pouco eficazes (cremes vasodilatadores).

O sildenafil oral transformou radicalmente a abordagem terapêutica e a qualidade de vida de milhões de homens.

Em Portugal, o sildenafil genérico está disponível desde 2013, tornando o tratamento muito mais acessível economicamente.

A prescrição do Viagra ou do sildenafil genérico é da competência do médico assistente, incluindo médicos de família, urologistas e andrologistas.

A Prescriptsy disponibiliza consulta online para homens que prefiram abordar este tema com maior privacidade e comodidade.

Mecanismo de ação do sildenafil

O mecanismo de ação do sildenafil é elegante na sua especificidade. Durante a estimulação sexual, o sistema nervoso liberta óxido nítrico (NO) nos corpos cavernosos do pénis.

O óxido nítrico ativa a guanilato ciclase, enzima que converte GTP em GMP cíclico (GMPc).

O GMPc relaxa a musculatura lisa dos vasos sanguíneos penianos, permitindo um afluxo aumentado de sangue aos corpos cavernosos e resultando na ereção.

A fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) é a enzima responsável pela degradação do GMPc nos corpos cavernosos.

O sildenafil inibe seletivamente a PDE5, impedindo a degradação do GMPc e prolongando e amplificando o relaxamento vascular mediado pelo óxido nítrico.

O resultado é uma ereção mais consistente e mantida em resposta à estimulação sexual.

Este mecanismo tem uma implicação fundamental: o sildenafil apenas funciona na presença de estimulação sexual. Não provoca ereção automática nem em repouso.

Esta dependência da estimulação sexual é clinicamente relevante e deve ser explicada claramente aos doentes, pois muitos têm expectativas irrealistas de que o comprimido sozinho produz ereção imediata e independente de excitação.

A seletividade do sildenafil para a PDE5 é importante para o seu perfil de segurança.

A PDE6, presente nos fotorreceptores da retina, é inibida em menor grau, o que explica as perturbações visuais transitórias (alterações na perceção das cores, visão com halo) reportadas por alguns doentes.

A PDE11, presente no músculo esquelético e nos testículos, tem inibição mínima com as doses terapêuticas.

Indicações terapêuticas

Em Portugal, o Viagra (sildenafil) está aprovado pelo INFARMED para o tratamento da disfunção erétil em homens adultos. As causas de disfunção erétil para as quais o sildenafil é eficaz incluem:

• DE de origem vascular: a causa mais comum, frequentemente associada a aterosclerose, hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e tabagismo. O sildenafil melhora o fluxo sanguíneo peniano nestas situações.
• DE de origem neurológica: associada a lesões da medula espinal, esclerose múltipla, neuropatia diabética periférica, cirurgia pelviana (prostatectomia radical, cirurgia retal). O sildenafil é particularmente eficaz na reabilitação erétil após prostatectomia radical para cancro da próstata.
• DE de origem psicogénica: ansiedade de desempenho, depressão, stresse, problemas relacionais. O sildenafil pode ser útil como suporte enquanto se abordam as causas psicológicas, embora a psicoterapia ou terapia sexual sejam fundamentais nestas situações.
• DE de etiologia mista: a maioria dos casos em homens de meia-idade e idosos tem uma componente mista (vascular + psicogénica), onde o sildenafil é eficaz.

Estudos clínicos em mais de 3.000 doentes demonstraram que o sildenafil melhora a função erétil em 60 a 80% dos homens com DE de diferentes etiologias, comparativamente a 20 a 30% no grupo placebo. A resposta é dose-dependente.

Posologia e modo de administração

O Viagra está disponível em comprimidos de 25 mg, 50 mg e 100 mg.

A dose recomendada para a maioria dos doentes é 50 mg, tomada aproximadamente 1 hora antes da atividade sexual antecipada, podendo tomar-se entre 30 minutos e 4 horas antes.

Com base na eficácia e tolerabilidade individuais, a dose pode ser aumentada para 100 mg ou reduzida para 25 mg.

Dose máxima: 100 mg por dose, uma vez por dia. Nunca exceder este limite. O sildenafil não deve ser tomado mais do que uma vez em 24 horas.

Efeito dos alimentos: O Viagra pode ser tomado com ou sem alimentos, mas uma refeição rica em gorduras pode atrasar o início de ação em até 1 hora, reduzindo a concentração plasmática máxima e o tempo de início de efeito.

Para uma resposta mais rápida, recomenda-se tomar o comprimido com o estômago relativamente vazio ou após uma refeição ligeira.

Álcool: O consumo moderado de álcool (até 2 unidades) geralmente não compromete significativamente a eficácia do sildenafil, mas o álcool em excesso inibe a função erétil de forma independente e deve ser evitado.

Ajuste de dose em populações especiais:

• Idosos (65 anos ou mais): Iniciar com 25 mg, pois os níveis plasmáticos de sildenafil são mais elevados neste grupo etário devido à redução do metabolismo hepático e renal.
• Insuficiência renal grave: Iniciar com 25 mg.
• Insuficiência hepática moderada a grave: Iniciar com 25 mg.

Contraindicações

O Viagra está absolutamente contraindicado nas seguintes situações:

• Nitratos orgânicos e doadores de óxido nítrico: Esta é a contraindicação mais importante e potencialmente fatal. O sildenafil potencia drasticamente o efeito hipotensor dos nitratos (nitroglicerina, mononitrato e dinitrato de isossorbido, nitroprussiato de sódio). A combinação pode causar hipotensão grave e potencialmente fatal. Os nitratos incluem comprimidos sublinguais (nitroglicerina), sprays, pensos transdérmicos, pastilhas e formas de ação prolongada. Se tomar nitratos por qualquer indicação (angina de peito, insuficiência cardíaca), o sildenafil está absolutamente contraindicado. Em situação de emergência com necessidade de nitratos, deve informar os serviços de urgência (112) que tomou sildenafil e o tempo decorrido.
• Hipersensibilidade ao sildenafil ou a qualquer excipiente da formulação
• Inibidores potentes do CYP3A4 (ritonavir, saquinavir e outros inibidores de protease do VIH): aumentam significativamente os níveis plasmáticos de sildenafil, com risco aumentado de efeitos adversos graves. A dose de sildenafil não deve exceder 25 mg em 48 horas nesta situação.
• Perda de visão num olho por neuropatia ótica isquémica anterior não arterítica (NAION): o sildenafil pode aumentar o risco de NAION no outro olho.
• Doença cardiovascular grave para a qual a atividade sexual é desaconselhada: insuficiência cardíaca grave (classe IV NYHA), angina instável recente, enfarte do miocárdio recente (últimos 3 meses), acidente vascular cerebral recente (últimos 6 meses), hipotensão arterial grave (<90/50 mmHg) ou hipertensão arterial não controlada (>170/110 mmHg).

Efeitos secundários

O sildenafil tem um perfil de efeitos secundários bem caracterizado após décadas de uso clínico extenso:

Muito frequentes (mais de 1 em 10):

• Cefaleias, o efeito adverso mais comum, geralmente moderadas e transitórias, relacionadas com a vasodilatação
• Rubor facial (sensação de calor e vermelhidão no rosto), relacionado com a vasodilatação periférica

Frequentes (1 em 10 a 1 em 100):

• Perturbações visuais, alteração na perceção das cores (especialmente entre azul e verde), visão com halo, aumento da sensibilidade luminosa. Estes efeitos são transitórios (até 2 horas) e estão relacionados com a inibição parcial da PDE6 retiniana.
• Congestão nasal
• Dispepsia (azia, desconforto gástrico)
• Tonturas
• Mialgias (dores musculares), mais frequentes com a dose de 100 mg

Pouco frequentes mas clinicamente importantes:

• Hipotensão (pressão arterial baixa), especialmente na combinação com nitratos (contraindicação absoluta) ou com bloqueadores alfa-adrenérgicos (usados na hiperplasia benigna da próstata)
• Priapismo, ereção prolongada e dolorosa com duração superior a 4 horas. É uma urgência médica que pode causar dano permanente ao tecido erétil. Em caso de ereção prolongada superior a 4 horas, deve recorrer imediatamente ao serviço de urgência ou ligar 112.
• Perda súbita de visão ou de audição, raramente reportada. Suspender o sildenafil e procurar avaliação médica urgente.

Interações medicamentosas

As interações mais relevantes do sildenafil incluem:

• Nitratos (contraindicação absoluta): nitroglicerina, mononitrato e dinitrato de isossorbido em qualquer forma farmacêutica. A combinação produz hipotensão grave e potencialmente fatal por efeito aditivo na vasodilatação mediada pelo GMPc.
• Bloqueadores alfa-adrenérgicos (doxazosina, tamsulosina, alfuzosina): usados na hiperplasia benigna da próstata, potenciam a hipotensão do sildenafil. A combinação é possível com precaução, o sildenafil deve ser iniciado na dose mais baixa (25 mg) e com intervalos de pelo menos 4 horas entre a toma do alfa-bloqueador e do sildenafil.
• Inibidores do CYP3A4 (eritromicina, claritromicina, cetoconazol, itraconazol, ritonavir, saquinavir): aumentam os níveis plasmáticos de sildenafil. Com inibidores potentes, iniciar com 25 mg.
• Indutores do CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, erva-de-S.-João): reduzem os níveis plasmáticos de sildenafil, podendo diminuir a eficácia.
• Anti-hipertensores: o sildenafil pode potenciar o efeito hipotensor de todos os anti-hipertensores. Geralmente bem tolerado em combinação, mas deve ser monitorizado especialmente no início do tratamento.
• Álcool em excesso: o álcool inibe a função erétil e potencia a hipotensão do sildenafil. Limitar o consumo de álcool.

Populações especiais

Gravidez e aleitamento: O Viagra não está indicado em mulheres. O sildenafil (sob o nome Revatio) tem uma indicação separada para hipertensão arterial pulmonar, que pode afetar mulheres grávidas, mas requer avaliação especializada cuidadosa.

Idosos (65 anos ou mais): Os idosos têm clearance reduzida do sildenafil e níveis plasmáticos mais elevados. Recomenda-se iniciar com 25 mg.

A prevalência de disfunção erétil aumenta significativamente com a idade, bem como a prevalência de doenças cardiovasculares e de tratamentos com nitratos ou alfa-bloqueadores, tornando a avaliação médica prévia particularmente importante neste grupo.

Doentes com doença cardiovascular: A avaliação cardiovascular antes de iniciar tratamento para DE é fundamental.

A atividade sexual tem um custo metabólico equivalente a subir dois lances de escadas.

Doentes com angina estável bem controlada podem geralmente usar sildenafil com segurança, mas a decisão deve ser médica, caso a caso.

Doentes com diabetes mellitus: A diabetes é uma das causas mais comuns de DE pela sua ação sobre os vasos sanguíneos e nervos penianos.

O sildenafil é eficaz em doentes diabéticos, embora com taxas de resposta ligeiramente inferiores às da população geral (40 a 60% vs. 70 a 80%).

O controlo glicémico adequado é essencial para maximizar a resposta ao tratamento.

Doentes submetidos a prostatectomia radical: O sildenafil tem um papel estabelecido na reabilitação erétil após prostatectomia radical para cancro da próstata, especialmente quando as bandeletas neurovasculares foram preservadas.

A reabilitação erétil precoce com sildenafil (diário ou em SOS) melhora a recuperação funcional a longo prazo.

Monitorização médica

O tratamento com Viagra deve ser monitorizado pelo médico assistente:

• Avaliação cardiovascular inicial: determinar o risco cardiovascular antes da prescrição. Doentes de risco intermédio ou alto devem ser avaliados por cardiologista antes de iniciar terapêutica para DE.
• Pressão arterial: monitorizar antes do início do tratamento e regularmente durante o tratamento, especialmente em doentes com hipertensão arterial ou em terapêutica anti-hipertensora.
• Reavaliação da resposta: após 4 a 6 semanas de tratamento, avaliar eficácia e tolerabilidade. Se a resposta for insuficiente, pode considerar-se aumento de dose (máximo 100 mg) ou mudança para outro inibidor PDE5 (tadalafil, vardenafil).
• Investigação da causa subjacente: a DE pode ser o primeiro sinal de doença cardiovascular, diabetes ou hipogonadismo. A avaliação deve incluir glicemia em jejum, perfil lipídico, tensão arterial e, dependendo da idade e clínica, testosterona total e PSA.

Armazenamento

Conservar o Viagra a temperatura inferior a 30°C, em local seco e protegido da luz. Manter os comprimidos na embalagem original até ao momento da toma. Não refrigerar.

Guardar fora do alcance e da visão das crianças. Não utilizar após o prazo de validade indicado na embalagem.

Medicamentos não utilizados ou fora do prazo não devem ser deitados no lixo doméstico, devem ser entregues na farmácia no âmbito do sistema VALORMED.

Alternativas terapêuticas

O sildenafil é o inibidor PDE5 mais estudado, mas existem alternativas aprovadas em Portugal:

• Cialis (tadalafil): inibidor PDE5 com duração de ação muito mais longa (até 36 horas), o que o distingue claramente do sildenafil. Está também aprovado para administração diária em dose baixa (5 mg/dia), sem necessidade de planeamento da atividade sexual. Ver Cialis.
• Levitra (vardenafil): inibidor PDE5 com perfil de ação semelhante ao sildenafil mas com ligeira maior potência e menor inibição da PDE6, o que pode resultar em menos perturbações visuais. Ver Levitra.
• Spedra (avanafil): inibidor PDE5 de nova geração com início de ação mais rápido (15 a 30 minutos) e maior seletividade para a PDE5. Ver Spedra.
• Injeções intracavernosas (alprostadil, Caverject): alternativa eficaz em doentes que não respondem aos inibidores PDE5 orais, incluindo doentes com lesão medular completa. Requerem treino adequado e têm uma taxa de satisfação elevada quando bem indicados.

Referências e fontes

• INFARMED, Resumo das Características do Medicamento (RCM) do Viagra: infarmed.pt
• Direção-Geral da Saúde: dgs.pt
• European Association of Urology (EAU), Guidelines on Erectile Dysfunction 2024
• American Urological Association (AUA), Guidelines on Erectile Dysfunction
• SNS 24: 808 24 24 24 | Urgência: 112