Eksem och Psoriasis

Behandling av eksem och psoriasis online: strukturerad vård för kronisk hud

Komplett guide till eksem- och psoriasisbehandling enligt svenska riktlinjer

Moderna behandlingar av eksem och psoriasis

Eksem och psoriasis: likheter och skillnader

Både eksem och psoriasis är kroniska inflammatoriska hudsjukdomar, men de skiljer sig åt vad gäller utseende, patogenes och behandling.

Eksem kännetecknas av intensiv klåda, torr hud och lesioner som ofta blir vätskande i akuta skov.

Psoriasis ger välavgränsade rodnade plack med silvervita fjäll och är vanligen mindre klådsam. Lokalisation skiljer sig också.

Eksem ses ofta i armveck, knäveck och på händer, medan psoriasis typiskt drabbar armbågar, knän, hårbotten och korsrygg.

Patogenesen skiljer sig fundamentalt. Vid eksem, särskilt atopisk dermatit, finns en defekt hudbarriär med filaggrin-mutationer och en Th2-dominerad inflammation.

Psoriasis drivs av Th17- och Th22-vägar med central roll för IL-17 och IL-23, samt kraftigt ökad epidermal proliferation.

Dessa skillnader i patogenes återspeglas i dagens moderna biologiska läkemedel som riktar sig specifikt mot respektive signalvägar.

Psoriasis

Olika former av psoriasis

Plackpsoriasis är den vanligaste formen och svarar för cirka 80 procent av fallen. Kännetecknas av välavgränsade rodnade plack med silvervita fjäll.

Guttat psoriasis ses oftast efter streptokockinfektion, särskilt hos unga, och kännetecknas av små droppformade lesioner spridda över bålen.

Pustulös psoriasis kan vara lokaliserad till händer och fötter eller generaliserad med sterila pustler, feber och allmänpåverkan.

Erytrodermisk psoriasis är sällsynt men allvarlig med utbredd rodnad och fjällning, kräver akut vård. Invers psoriasis drabbar hudveck och saknar de typiska fjällen.

Psoriasisartrit

Upp till 30 procent av patienter med psoriasis utvecklar psoriasisartrit, en inflammatorisk ledsjukdom som kan leda till bestående ledskador om obehandlad.

Symptom inkluderar ledsmärta, svullnad, stelhet på morgonen och entesit, inflammation i senfästen. Daktylit, inflammation i hela fingret eller tån så kallat korv-finger, är typiskt.

Remiss till reumatolog vid misstänkt psoriasisartrit är viktigt.

Behandling av psoriasis

Topikal behandling används vid lokaliserad psoriasis. Starka kortikosteroider i kombination med vitamin D-analoger som kalcipotriol är förstahandsval. Kalcineurinhämmare används i ansikte och hudveck. Salicylsyra kan hjälpa vid kraftiga fjäll.

Ljusbehandling med smalbands-UVB är etablerad behandling vid utbredd plackpsoriasis och guttat psoriasis. PUVA, med psoralen kombinerat med UVA-ljus, är ett alternativ vid mer svårbehandlade fall. Ljusbehandling ges på dermatologavdelningar.

Systemisk behandling omfattar metotrexat, apremilast, acitretin och cyklosporin. Metotrexat är väl etablerad med god långtidserfarenhet.

Biologiska läkemedel inkluderar TNF-alfa-hämmare som adalimumab, infliximab och etanercept, IL-17-hämmare som sekukinumab och iksekizumab, IL-23-hämmare som guselkumab, riskankizumab och tildrakizumab, samt IL-12/23-hämmaren ustekinumab.

Biologisk behandling förskrivs av specialist och har revolutionerat vården av medelsvår till svår psoriasis.

Eksem, atopisk dermatit

Hos barn är atopisk dermatit vanligen den enda formen som behandlas i primärvård. Hos vuxna tillkommer kontakteksem och hand-eksem som ofta är yrkesrelaterat. Behandlingsprinciperna omfattar mjukgörande, topikala kortikosteroider, kalcineurinhämmare och vid svåra fall systemisk behandling.

Biologiska läkemedel vid atopisk dermatit inkluderar dupilumab, som blockerar IL-4 och IL-13, samt tralokinumab som hämmar IL-13 specifikt. JAK-hämmare som baricitinib, upadacitinib och abrocitinib är orala alternativ med god effekt men kräver noggrann monitorering.

Mjukgörande krämer som grund

Mjukgörande krämer är viktiga vid både eksem och psoriasis. Vid eksem återställer de hudbarriären. Vid psoriasis minskar de fjällning och gör plack mer mottagliga för topikal behandling.

Applicera minst två gånger dagligen, helst efter dusch inom tre minuter. Välj parfymfria produkter med urea, glycerol eller ceramider.

Feta krämer och salvor är effektivare än lotioner vid mycket torr hud.

Topikala kortikosteroider

Används vid båda sjukdomarna, men doseringsstrategier skiljer sig. Vid eksem används kortare aktiva perioder följt av nedtrappning och proaktiv underhåll.

Vid psoriasis används starka preparat under längre perioder, ofta i kombination med vitamin D-analoger.

Undvik långvarig daglig användning på ansikte, hudveck och genitalier på grund av risk för hudatrofi.

Ljusbehandling

Smalbands-UVB är etablerad behandling vid både medelsvår atopisk dermatit och psoriasis. Används 2 till 3 gånger per vecka i 6 till 12 veckor.

Kontroll av ackumulerad UV-dos, hudscreening för hudcancer och ögonskydd är viktigt. Naturligt solljus i måttliga doser kan också förbättra båda sjukdomarna.

Systemisk behandling

Vid svår sjukdom som inte svarar på topikal behandling och ljusterapi kan systemisk behandling bli aktuell. Metotrexat är förstahandsval vid psoriasis och används även vid svår atopisk dermatit.

Cyklosporin ger snabbt insättande effekt men begränsas av njurfunktionspåverkan. Biologiska läkemedel och JAK-hämmare förskrivs av specialist.

Komorbiditet och uppföljning

Både psoriasis och eksem är associerade med ökad risk för andra sjukdomar. Psoriasis ökar risken för metabolt syndrom, hjärt- och kärlsjukdom, IBD och depression.

Atopisk dermatit är kopplad till astma, allergi och ökad infektionsrisk. Screening för kardiovaskulär risk, blodtryck, blodfetter och psykisk hälsa ingår i strukturerad uppföljning.

Livskvalitet

Dessa sjukdomar har stor inverkan på livskvalitet. Klåda, smärta, synliga lesioner och social stigma påverkar sömn, arbete och relationer. DLQI, Dermatology Life Quality Index, används för att mäta livskvalitetspåverkan. Psoriasisförbundet och Astma- och Allergiförbundet erbjuder patientstöd.

Triggers och förebyggande

Psoriasis triggers inkluderar stress, infektioner särskilt streptokocker, trauma mot huden, vissa läkemedel som betablockerare och litium, alkohol och rökning.

Eksem triggers inkluderar torr luft, värme, svett, tvål, stress och för atopisk dermatit allergener. Stressreduktion, rökstopp och balanserad livsstil är viktiga kompletterande åtgärder.

Den digitala konsultationsprocessen

Fyll i medicinsk formulär med uppgifter om symptom, utbredning, lokalisation, tidigare behandlingar och ladda upp foton.

Våra legitimerade läkare, registrerade hos GMC och Socialstyrelsen, granskar ärendet inom 24 timmar. Digital konsultation passar för diagnos, receptförnyelse och behandlingsoptimering. Svåra fall remitteras till dermatolog.

Svenska källor och regelverk

Behandlingen följer Läkemedelsverkets rekommendationer, Socialstyrelsens nationella riktlinjer samt FASS. Patientinformation via 1177. Akut vård 112. Psoriasisförbundet och Astma- och Allergiförbundet erbjuder patientstöd. Våra läkare är registrerade hos Socialstyrelsen och GMC.

Psoriasis, djupare förståelse

Patogenes

Psoriasis är en T-cellsmedierad kronisk inflammatorisk sjukdom där dendritiska celler, Th17-celler och keratinocyter interagerar i en självförstärkande inflammationsloop.

IL-23 aktiverar Th17-celler som producerar IL-17, vilket stimulerar keratinocytproliferation och rekrytering av neutrofiler.

Genetiska studier har identifierat över 80 susceptibilitetsloci, där HLA-C*06:02 är starkast associerad med tidig debut och guttat psoriasis.

Denna detaljerade förståelse av patogenesen ligger till grund för dagens precisionsmedicin med biologiska läkemedel som specifikt hämmar nyckelsignalvägar.

Psoriasis och komorbiditet

Psoriasis är en systemisk sjukdom med ökad risk för metabolt syndrom, typ 2-diabetes, hjärt- och kärlsjukdom, icke-alkoholorsakad fettleversjukdom, inflammatorisk tarmsjukdom och psykisk ohälsa.

Patienter med måttlig till svår psoriasis har förhöjd kardiovaskulär dödlighet motsvarande femton års för tidigt åldrande.

Regelbunden screening för blodtryck, blodfetter, blodsocker, midjemått och depression ingår i modern psoriasisvård.

Rökstopp och viktminskning är viktiga åtgärder, och studier har visat att viktminskning i sig kan minska psoriasisaktiviteten signifikant.

Specialiserade psoriasisformer

Nagelpsoriasis drabbar upp till 50 procent av patienter och kan ge pittade naglar, onycholys, subungual hyperkeratos och oljefläckar.

Behandlingen är utmanande och omfattar topikala kortikosteroider, kalcipotriol, injektioner i nagelbädden eller systemisk terapi. Hårbottenpsoriasis behandlas med medicinskt schampo, kortikosteroidlösningar och kalcipotriol-betametason-skum. Genitalpsoriasis kräver milda preparat och kalcineurinhämmare.

Invers psoriasis i hudveck är speciellt känslig för svampinfektioner.

Biologiska läkemedel i detalj

TNF-alfa-hämmare

Adalimumab, etanercept, infliximab och certolizumab pegol var de första biologiska läkemedlen vid psoriasis och är fortfarande förstahandsval vid samtidig psoriasisartrit eller IBD. Ges som subkutan injektion eller intravenöst.

Screening för tuberkulos, hepatit B och C före behandlingsstart är obligatorisk. Vanliga biverkningar är reaktion vid injektionsstället, ökad infektionsrisk och sällsynt paradoxalt psoriasis eller utveckling av ANA-antikroppar.

IL-17-hämmare

Sekukinumab, iksekizumab, brodalumab och bimekizumab blockerar IL-17-signalering. De har mycket hög effekt med PASI 90-respons hos 70 till 90 procent av patienterna.

Kontraindikation vid aktiv Crohns sjukdom då IL-17-hämning kan förvärra tarmsjukdom. Candidainfektioner förekommer. Bimekizumab är nyast och blockerar både IL-17A och IL-17F med ännu högre effekt.

IL-23-hämmare

Guselkumab, risankizumab och tildrakizumab blockerar IL-23 och har både hög effekt och gynnsam säkerhetsprofil med långa doseringsintervall var åttonde till tolfte vecka. Dessa preparat har blivit förstahandsval vid många fall av medelsvår till svår psoriasis.

IL-12/23-hämmare

Ustekinumab blockerar p40-subenheten delad av IL-12 och IL-23. Ges subkutant var tolfte vecka efter initial uppladdning. Lång erfarenhet och god säkerhetsprofil.

JAK-hämmare och orala alternativ

Deucravacitinib är en oral TYK2-hämmare godkänd för måttlig till svår psoriasis med god effekt.

Apremilast, en PDE4-hämmare, används vid mildare fall med fördel av oralt administrering och god säkerhetsprofil.

Vid atopisk dermatit finns orala JAK-hämmare som abrocitinib, upadacitinib och baricitinib med snabb effekt. Monitorering av blodbild, leverfunktion, lipider och infektionsrisk är obligatorisk.

Systemisk behandling vid atopisk dermatit

Dupilumab är IL-4- och IL-13-receptorhämmare godkänd från sex månaders ålder. Ges subkutant varannan vecka och har revolutionerat behandlingen av svår atopisk dermatit. Vanlig biverkning är konjunktivit.

Tralokinumab är specifik IL-13-hämmare. Ciklosporin används fortfarande vid behov av snabb effekt men begränsas av njurtoxicitet. Metotrexat och azatioprin är billigare alternativ.

Digital hälsa och teledermatologi

Sverige ligger i framkant vid teledermatologi. Patienter kan skicka fotograferade hudbilder genom säkra plattformar för bedömning av dermatolog eller läkare inom 24 timmar.

Artificiell intelligens-stödda verktyg för bedömning av hudförändringar är under utveckling och kan bidra till snabbare triage.

1177 Vårdguiden erbjuder digitala hälsoärenden och svenska regioner integrerar teledermatologi i ordinarie vård.

Patientutbildning och egenvård

Strukturerad patientutbildning via hudskolor med dermatolog, sjuksköterska och psykolog har visat god effekt på sjukdomsbörda.

Deltagarna lär sig om sjukdomens natur, triggerfaktorer, korrekt applikationsteknik av krämer, klådhantering och psykologisk anpassning.

Motivational interviewing och ACT, acceptance and commitment therapy, används för att hantera den kroniska sjukdomens psykologiska bördor.