Luftvägar och Astma

Luftvägar och astma: behandling, inhalatorer och KOL i svensk sjukvård

Diagnostik, behandling och egenvård vid luftvägssjukdomar i svensk vård

Omfattande guide till astma, KOL och luftvägssjukdomar i Sverige

Luftvägssjukdomar i Sverige

Luftvägarna omfattar näsa, bihålor, svalg, struphuvud, luftstrupe, bronker och lungor. Sjukdomar i dessa strukturer spänner från banal förkylning till livshotande astmaanfall och avancerad KOL.

Enligt Folkhälsomyndigheten är luftvägsinfektioner den vanligaste orsaken till primärvårdsbesök i Sverige, medan astma och KOL står för största andelen av kronisk luftvägsmorbiditet.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer prioriterar tidig diagnostik, strukturerad uppföljning och korrekt inhalationsteknik som nyckelfaktorer för framgångsrik behandling.

Astma

Definition och diagnostik

Astma definieras enligt GINA som en heterogen sjukdom med kronisk inflammation i luftvägarna och variabel luftvägsobstruktion.

I Sverige ställs diagnosen baserat på anamnes (episodisk pipande andning, hosta, dyspné, tryck över bröstet), objektiv påvisning av reversibel luftvägsobstruktion via spirometri med reversibilitetstest (FEV1-ökning över 12 procent och 200 ml efter bronkdilaterare), PEF-variabilitet över två veckor, eller metakolinprovokation.

FeNO-mätning används alltmer i svensk primärvård som komplement.

Fenotyper

Svensk lungmedicin delar in astma i flera fenotyper: allergisk astma (vanligast hos barn och unga vuxna), icke-allergisk astma, eosinofil astma (markör för svår astma), astma med fast luftvägsobstruktion, ansträngningsutlöst astma, yrkesrelaterad astma och astma-KOL-overlap (ACO).

Behandlingstrappa

Svensk behandling följer GINA-steg 1 till 5. Steg 1 till 2: låg dos inhalationssteroid (ICS) plus formoterol vid behov (Bufomix, Symbicort).

Steg 3: låg dos ICS-LABA som underhåll plus ICS-formoterol vid behov (MART-regim). Steg 4: medelhög till hög dos ICS-LABA plus eventuellt tillägg av tiotropium eller montelukast.

Steg 5: hög dos ICS-LABA plus biologiskt läkemedel (omalizumab, mepolizumab, benralizumab, dupilumab, tezepelumab) vid svår astma efter bedömning av specialistklinik.

Vanliga preparat i svensk primärvård

Budesonid (Pulmicort, Novopulmon), flutikason (Flutide), beklometason (Clenil Modulite) är vanliga inhalationssteroider. Formoterol (Oxis) och salmeterol (Serevent) är långverkande beta-2-agonister. Salbutamol (Ventoline, Airomir) används som akut bronkdilaterare. Kombinationspreparat Symbicort och Seretide är stommen i underhållsbehandling.

Biologiska läkemedel

Biologisk behandling vid svår astma förskrivs av specialistklinik på regionsjukhus i Sverige. Omalizumab mot IgE, mepolizumab och benralizumab mot IL-5, dupilumab mot IL-4/IL-13 och tezepelumab mot TSLP används beroende på fenotyp.

KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom)

Diagnostik

KOL diagnostiseras med spirometri som visar post-bronkdilator FEV1/FVC under 0,70. I Sverige klassificeras svårighetsgrad enligt GOLD i fyra stadier samt ABCD- eller ABE-grupper baserat på symtom (CAT eller mMRC) och exacerbationsfrekvens. Rökanamnes eller annan exponering (damm, yrkesexponering) är central.

Behandling

Grunden är rökstopp, som är den enda åtgärd som tydligt bromsar sjukdomsprogression. Farmakologisk behandling bygger på bronkdilaterare: LAMA (tiotropium, umeklidinium, glykopyrronium), LABA (formoterol, salmeterol, indakaterol) eller kombinationen LAMA-LABA.

Vid frekventa exacerbationer eller hög eosinofilnivå läggs ICS till som trippelbehandling (LABA-LAMA-ICS, till exempel Trimbow, Trelegy).

Icke-farmakologisk behandling

Fysioterapi med andningsträning, lungrehabilitering, vaccination mot influensa, pneumokocker och covid-19, samt i sent stadium långtidssyrgasbehandling (LTOT) och icke-invasiv ventilation är viktiga komponenter enligt Socialstyrelsens riktlinjer.

Akut exacerbation

Vid akut astmaexacerbation utomhus eller hemma används salbutamol 4 till 10 puffar via spacer upprepat var 20:e minut.

Vid utebliven förbättring, talsvårigheter, cyanos, PEF under 50 procent av förväntat eller misstänkt anafylaxi ska 112 ringas.

Sjukhusbehandling inkluderar syrgas, nebuliserad salbutamol plus ipratropium, systemkortison (prednisolon 40 till 50 mg eller hydrokortison iv), magnesiumsulfat iv och vid behov respiratorvård.

Inhalationsteknik

Felaktig inhalationsteknik är en av de största orsakerna till bristande astma- och KOL-kontroll. Svensk primärvård använder strukturerad teknikkontroll vid varje uppföljningsbesök.

Dosaerosoler (pMDI) kombineras med spacer för bättre deposition, torrpulverinhalatorer (Turbuhaler, Diskus, Ellipta, Genuair) kräver tillräcklig inspirationshastighet, och mjukdimsinhalatorer (Respimat) passar vid låg inspirationsförmåga.

Allergisk rinit

Allergisk rinit drabbar cirka 25 procent av svenskar och är associerad med astma i över hälften av fallen. Behandling enligt ARIA-riktlinjerna är intranasala steroider (mometason, flutikason), orala antihistaminer (cetirizin, loratadin, desloratadin) och kombinationspreparat (azelastin-flutikason). Allergenspecifik immunterapi övervägs vid svår rinit.

Kronisk hosta

Hosta som varat över 8 veckor kräver utredning i svensk primärvård. Vanliga orsaker är astma, gastroesofageal reflux, upper airway cough syndrome, ACE-hämmare, rökning och post-infektiös hosta.

Utredning inkluderar anamnes, klinisk undersökning, spirometri, lungröntgen och vid behov CT thorax, bronkoskopi och ÖNH-bedömning.

Luftvägsinfektioner

Akut bronkit behandlas sällan med antibiotika enligt Läkemedelsverkets rekommendationer eftersom virus är vanligaste orsak. Pneumoni diagnostiseras med lungröntgen och CRP. Förstahandsantibiotika vid samhällsförvärvad pneumoni är penicillin V eller amoxicillin. Vid penicillinallergi eller atypisk pneumoni används doxycyklin.

Rökstopp

Rökstopp är den enskilt viktigaste åtgärden för alla luftvägssjukdomar. Svensk primärvård erbjuder rökavvänjning via nikotinersättning, vareniklin (Champix), bupropion, motiverande samtal och Sluta-Röka-Linjen. Effekten av rökstopp på KOL-progression är dramatisk och återspeglas i betydligt långsammare FEV1-minskning.

Vaccinationer

Folkhälsomyndigheten rekommenderar årlig influensavaccinering, pneumokockvaccinering (PPV23 eller PCV13 beroende på risk) och uppdaterad covid-19-vaccinering till personer med astma eller KOL.

Egenvård och livsstil

Regelbunden fysisk aktivitet, normal vikt, undvikande av kända triggers (pollen, damm, mögel, kyla), god inomhusmiljö och stresshantering förbättrar luftvägskontrollen. Skriftlig behandlingsplan (Astmaplan) rekommenderas av Svensk Lungmedicinsk Förening för alla patienter med astma.

När söka akut vård?

Ring 112 vid svår andnöd, cyanos, talsvårigheter, förvirring, kollaps eller PEF under 33 procent av förväntat.

Ring 1177 vid tilltagande besvär, nattlig hosta som inte svarar på vanlig medicin, eller vid osäkerhet.

Uppsök vårdcentral inom en till två dagar vid misstänkt nydebuterad astma eller KOL.

Dr. Claire Phipps kliniska reflektion

Luftvägssjukdomar är ofta underbehandlade i Sverige, inte för att läkemedlen saknas utan för att inhalationstekniken är felaktig och följsamheten bristande.

Mitt råd är att alltid be om teknikgenomgång vid förskrivning, använda spacer vid dosaerosol och föra PEF-dagbok vid osäker kontroll.

För KOL är rökstopp centralt och får aldrig nedprioriteras, oavsett hur lång tid patienten rökt.

Biologiska läkemedel har revolutionerat vården av svår astma och bör övervägas tidigt vid bristande kontroll trots maximal konventionell behandling.

Referenser och källor

Innehållet bygger på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för astma och KOL, Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer, GINA- och GOLD-riktlinjer, Svensk Lungmedicinsk Förenings vårdprogram, 1177 Vårdguiden och FASS. Dr. Claire Phipps har klinisk erfarenhet från både brittisk NHS och svensk primärvård.

Fördjupning: astmakontroll och uppföljning i svensk primärvård

Astmakontroll bedöms systematiskt enligt GINA med Asthma Control Test (ACT) eller Asthma Control Questionnaire (ACQ) vid varje uppföljningsbesök i svensk primärvård.

Välkontrollerad astma kännetecknas av inga dagliga symtom, inga nattliga uppvaknanden, ingen begränsning av fysisk aktivitet, maximalt två anfallsmediciner per vecka, normal lungfunktion och inga exacerbationer.

Bristande kontroll utlöser utvärdering av inhalationsteknik, följsamhet, triggers, samsjuklighet (rinit, reflux, obesitas, sömnapné) och diagnosens korrekthet innan uppjustering av läkemedelstrappan.

Astma hos barn

Astma är den vanligaste kroniska sjukdomen hos barn i Sverige, med prevalens runt 8 procent.

Diagnostik baseras på anamnes, kliniska tecken, spirometri från 5 till 6 års ålder och vid behov bronkprovokation.

Små barn under 5 år får behandling baserat på klinisk misstanke och behandlingssvar. Budesonid eller flutikason via spacer med andningsmask är standard underhållsbehandling.

Vid ansträngningsutlöst astma ges salbutamol före idrott. Samarbete mellan barnhälsovård, barnklinik och skolhälsovård är viktigt, och skolsköterskor ska ha tillgång till akutmediciner enligt regional rutin.

Astma och graviditet

Okontrollerad astma under graviditet är farligare än astmamedicineringen. Inhalationssteroider (budesonid har mest data), LABA och salbutamol är kompatibla med graviditet enligt Läkemedelsverket.

Regelbunden uppföljning av mödravård och lungmedicin rekommenderas vid måttlig till svår astma. Peak flow-mätning dagligen ger tidig varning om försämring.

Ansträngningsutlöst astma och idrott

Många svenska elitidrottare har ansträngningsutlöst astma som kräver behandling före träning och tävling. Salbutamol 200 mikrogram 15 minuter före ansträngning är grundbehandling. Vid behov av underhållsbehandling används ICS-LABA eller leukotrienantagonist (montelukast). Dopingregler måste beaktas och medicinsk dispens ansökas vid behov.

KOL: fördjupning och komorbiditet

KOL är en systemisk sjukdom som medför ökad risk för hjärtkärlsjukdom, osteoporos, depression, muskelatrofi och kakexi.

Svensk KOL-vård bygger på multiprofessionellt teamarbete med läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, dietist och kurator. Lungrehabilitering med strukturerat träningsprogram förbättrar livskvalitet, minskar dyspné och reducerar sjukhusinläggningar enligt Socialstyrelsens riktlinjer.

Palliativ vård integreras vid långt framskriden sjukdom.

KOL-exacerbation

Akut försämring av KOL (exacerbation) behandlas med ökad bronkdilaterardos, systemkortison (prednisolon 25 till 40 mg i 5 dygn) och vid purulent sputum antibiotika (amoxicillin eller doxycyklin i 5 till 7 dygn).

Vid svår exacerbation krävs sjukhusvård med syrgas (CPAP eller BiPAP vid hyperkapni), intensifierad bronkdilaterarbehandling och ibland respiratorvård. Uppföljning inom 2 till 4 veckor efter exacerbation minskar återinläggning.

Alfa-1-antitrypsinbrist

Alfa-1-antitrypsinbrist är en underdiagnostiserad ärftlig orsak till tidig KOL och leversjukdom.

Svenska Alfa-1-föreningen och regionala centrum för sällsynta diagnoser erbjuder utredning och substitutionsbehandling med augmentation therapy för utvalda patienter.

Screening rekommenderas vid KOL-debut före 45 års ålder, KOL hos icke-rökare eller familjär anhopning.

Sömnapné och dess samband med luftvägssjukdom

Obstruktiv sömnapné är vanligt hos patienter med KOL (overlap syndrome) och förvärrar hypoxi, pulmonell hypertension och hjärtkärlrisk. Polysomnografi och behandling med CPAP från sömnlaboratorium förbättrar både sömn och gasutbyte. Livsstil med viktminskning, alkoholminskning och sidoläge vid sömn är komplementära åtgärder.

Cystisk fibros

Cystisk fibros är sällsynt men allvarlig och följs upp av specialistcentra på Karolinska, Sahlgrenska, Skåne och Uppsala. Nya modulatorläkemedel (elexakaftor-tezakaftor-ivakaftor) har dramatiskt förbättrat prognosen för patienter med F508del-mutation. Svenska screeningprogrammet för nyfödda upptäcker de flesta fall tidigt.

Interstitiell lungsjukdom

Idiopatisk lungfibros och andra interstitiella lungsjukdomar kräver specialistutredning med HRCT thorax, bronkoskopi och multidisciplinär bedömning. Antifibrotiska läkemedel (pirfenidon, nintedanib) förskrivs av lungmedicinsk klinik och kan bromsa sjukdomsprogression.

Tuberkulos

Tuberkulos förekommer fortfarande i Sverige, ofta hos utlandsfödda från högendemiska områden. Diagnos ställs med symtom, röntgen, odling och molekylärtest.

Behandling med isoniazid, rifampicin, pyrazinamid och etambutol under 6 månader följs upp av infektionsklinik enligt svenska riktlinjer. Smittspårning sker via Folkhälsomyndigheten och regional smittskyddsläkare.

Luftvägssjukdom hos äldre

Äldre patienter har ofta multisjukdom, polyfarmaci och nedsatt inhalationsförmåga. Val av inhalator ska individualiseras med hänsyn till inspirationsflöde, koordination och kognition.

Spacer med pMDI eller mjukdimsinhalator (Respimat) är ofta lämpligare än torrpulverinhalatorer. Genomgång av inhalationsteknik vid varje besök är viktig, liksom koll av läkemedelsinteraktioner och fallrisk.