Typ 2 Diabetes

Modern behandling av typ 2-diabetes enligt svenska riktlinjer

Svensk klinisk vägledning för patienter med typ 2-diabetes

Omfattande guide till diagnos, behandling och uppföljning av typ 2-diabetes

Vad är typ 2-diabetes?

Typ 2-diabetes är en kronisk metabol sjukdom som karaktäriseras av förhöjt blodsocker (hyperglykemi) till följd av kombinationen av insulinresistens i lever, muskler och fettvävnad samt gradvist försämrad insulinsekretion från bukspottkörtelns betaceller.

Till skillnad från typ 1-diabetes, där en autoimmun process leder till fullständig insulinbrist, är insulinnivåerna vid typ 2-diabetes ofta normala eller förhöjda i tidiga skeden men otillräckliga i relation till den ökade efterfrågan som insulinresistensen medför.

Sjukdomen utvecklas vanligen långsamt under många år, ofta föregången av ett prediabetiskt tillstånd med lätt förhöjt fasteblodsocker eller nedsatt glukostolerans. Under denna tysta fas pågår redan vaskulär skada, och många patienter har etablerade mikro- eller makrovaskulära komplikationer redan vid diagnostillfället.

Riskfaktorer och epidemiologi

De viktigaste riskfaktorerna för typ 2-diabetes omfattar hereditet, där förstagradsanhöriga med sjukdomen har två till fyra gånger ökad risk, övervikt och fetma särskilt med central fettfördelning, fysisk inaktivitet, hög ålder, vissa etniska grupper, tidigare graviditetsdiabetes, polycystiskt ovariesyndrom samt sömnstörningar inklusive obstruktiv sömnapné.

I Sverige har prevalensen av typ 2-diabetes ökat stadigt under de senaste decennierna, med betydande regionala skillnader.

Socialstyrelsen rapporterar att cirka fem procent av den vuxna svenska befolkningen har diagnostiserad diabetes, med en uppskattning att ytterligare en till två procent har odiagnostiserad sjukdom.

Symtom och klinisk bild

Klassiska symtom på hyperglykemi inkluderar ökad törst (polydipsi), ökad urinmängd (polyuri), trötthet, oavsiktlig viktnedgång, återkommande infektioner särskilt svampinfektioner i underlivet, dimsyn och långsam sårläkning. Dessa symtom utvecklas gradvist och kan vara så diskreta att de missas eller tillskrivs andra orsaker.

Många patienter med typ 2-diabetes är helt symtomfria vid diagnos, och sjukdomen upptäcks vid rutinmässiga hälsokontroller, screening av riskgrupper eller i samband med utredning av andra tillstånd.

Icke sällan ställs diagnosen först i samband med debuterande hjärtinfarkt eller stroke, vilket understryker vikten av aktiv screening.

Diagnostik

Enligt Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens riktlinjer baseras diabetesdiagnosen på något av följande: fasteplasmaglukos på 7,0 mmol/l eller högre, plasmaglukos på 11,1 mmol/l eller högre vid oral glukostoleranstest efter 75 gram glukos, HbA1c på 48 mmol/mol eller högre, eller slumpmässigt plasmaglukos på 11,1 mmol/l eller högre i kombination med klassiska symtom.

Diagnosen ska bekräftas med ett andra prov om patienten är symtomfri.

Icke-farmakologisk behandling

Livsstilsinterventioner utgör grunden för all diabetesbehandling och ska initieras oavsett läkemedelsbehandling.

Kostbehandlingen fokuserar på en balanserad kost med begränsat intag av raffinerade kolhydrater och socker, rikligt med grönsaker, fullkorn, baljväxter, fisk och omättade fetter.

Både medelhavskost, nordisk kost och måttligt kolhydratreducerad kost har visat god evidens för blodsockerkontroll och viktreduktion.

Fysisk aktivitet minst 150 minuter per vecka av måttlig intensitet, kompletterat med styrketräning två till tre gånger per vecka, förbättrar insulinkänsligheten och sänker blodsockret oberoende av viktnedgång.

Viktreduktion på 5 till 10 procent av kroppsvikten kan hos många patienter leda till påtaglig förbättring av glukosmetabolismen, och vid mer omfattande viktminskning kan sjukdomen i vissa fall gå i remission.

Metformin som förstahandsval

Metformin är enligt svenska riktlinjer förstahandsval vid farmakologisk behandling av typ 2-diabetes och rekommenderas för alla patienter som inte har kontraindikationer.

Läkemedlet verkar primärt genom att minska hepatisk glukosproduktion och förbättra insulinkänsligheten i perifera vävnader.

Metformin är viktneutral eller orsakar lätt viktnedgång, har låg risk för hypoglykemi och visar i observationsstudier gynnsamma kardiovaskulära effekter.

Doseringen initieras försiktigt med 500 milligram en till två gånger dagligen och trappas upp över flera veckor till måldos 2000 milligram dagligen för att minimera gastrointestinala biverkningar.

Metformin ska sättas ut vid njursvikt med eGFR under 30 ml/min/1,73 m2 och dosreduceras vid eGFR mellan 30 och 45 på grund av risk för laktatacidos.

SGLT2-hämmare

SGLT2-hämmare inklusive empagliflozin, dapagliflozin och kanagliflozin verkar genom att blockera återabsorptionen av glukos i njurtubuli, vilket leder till ökad glukosutsöndring i urinen. Denna substansgrupp har revolutionerat diabetesbehandlingen tack vare dokumenterad kardiovaskulär skyddseffekt, minskad hjärtsviktsincidens och njurskyddande effekt oberoende av blodsockersänkningen.

Socialstyrelsen rekommenderar SGLT2-hämmare tidigt i behandlingstrappan för patienter med etablerad hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion eller kronisk njursjukdom. Viktigaste biverkningarna är genitala svampinfektioner och i sällsynta fall euglykemisk ketoacidos.

GLP-1-receptoragonister

GLP-1-receptoragonister inklusive semaglutid, liraglutid och dulaglutid stimulerar insulinsekretionen på ett glukosberoende sätt, hämmar glukagonfrisättning, fördröjer magsäckstömningen och reducerar aptiten. Dessa läkemedel har visat robusta effekter på blodsockerkontroll, viktminskning och kardiovaskulära utfall.

Semaglutid finns i både injicerbar och oral beredningsform och har i STEP- och SUSTAIN-studierna visat betydande viktnedgång och kardiovaskulär riskreduktion. Tirzepatid, en dual GIP/GLP-1-agonist, representerar nästa generations terapi med ännu kraftfullare effekter på både blodsocker och vikt.

Andra läkemedelsgrupper

Sulfonylureider som glimepirid och glipizid stimulerar insulinsekretionen och har använts länge men har fallit tillbaka i behandlingshierarkin på grund av risk för hypoglykemi och viktuppgång.

DPP-4-hämmare som sitagliptin och linagliptin är viktneutrala och välbehandlade men har begränsad blodsockersänkande effekt. Pioglitazon förbättrar insulinkänsligheten men har biverkningar som viktuppgång och vätskeretention.

Insulinbehandling introduceras vid otillräcklig kontroll trots optimerad oral behandling. Långverkande basinsulin som glargin, detemir eller degludek används ofta som första steg, eventuellt i kombination med måltidsinsulin vid behov.

Behandlingsmål och uppföljning

HbA1c-målet individualiseras utifrån ålder, sjukdomsduration, komorbiditet och risk för hypoglykemi.

För de flesta vuxna patienter är målvärdet under 52 mmol/mol, medan yngre patienter utan komplikationer kan eftersträva under 48 mmol/mol och äldre sköra patienter kan ha mer liberala mål upp mot 60 mmol/mol.

Blodtryck bör vara under 130/80 mmHg och LDL-kolesterol under 2,5 mmol/l, eller lägre vid etablerad hjärt-kärlsjukdom.

Regelbunden uppföljning inkluderar HbA1c två till fyra gånger årligen, årlig ögonbottenfotografering, njurfunktionskontroll med eGFR och albumin-kreatinin-kvot i urin, fotundersökning samt kardiovaskulär riskvärdering. Vaccination mot influensa och pneumokocker rekommenderas årligen.

Prescriptsys behandlingsväg

Hos Prescriptsy genomgår du en strukturerad medicinsk konsultation med legitimerade svenska läkare som följer Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

Vi erbjuder receptförnyelser och nyinsättning av relevanta diabetesläkemedel för patienter som har välkontrollerad sjukdom eller som behöver optimering av sin behandling.

Svårare fall eller patienter med betydande komorbiditet hänvisas alltid till fysisk vårdenhet.

När du ska söka fysisk vård

Vid akuta symtom som kraftig törst, medvetandesänkning, andnöd, bröstsmärta, plötsliga synstörningar eller tecken på infektion som sår som inte läker ska du alltid söka fysisk vård. Vid akuta symtom ring 112, för rådgivning ring 1177.

Hypoglykemi och dess hantering

Hypoglykemi, lågt blodsocker under 3,9 mmol/l, är en fruktad komplikation vid behandling med insulin och sulfonylureider men förekommer sällan vid behandling med metformin, SGLT2-hämmare eller GLP-1-agonister som monoterapi.

Symtomen delas in i autonoma (svettning, darrning, hjärtklappning, hunger) och neuroglykopena (koncentrationssvårigheter, förvirring, medvetandesänkning).

Patienter och anhöriga behöver utbildning om symtom, egenbehandling med snabba kolhydrater och i svåra fall glukagonadministration.

Återkommande hypoglykemier kan leda till hypoglykemiskt omedvetenhet (unawareness) där varningssymtomen försvinner, vilket innebär ökad risk för svår hypoglykemi. Vid sådana tillstånd behöver behandlingsmålet lättas upp och strategin revideras i samråd med diabetesläkare.

Graviditet och diabetes

Kvinnor med typ 2-diabetes som planerar graviditet ska få förebyggande rådgivning och optimering av blodsockerkontrollen innan konception.

HbA1c bör eftersträvas under 48 mmol/mol före graviditet för att minimera risken för missbildningar.

Under graviditeten omställs behandlingen vanligen till insulin, då de flesta orala diabetesläkemedel inte är godkända under graviditet, med undantag för metformin som kan fortsätta användas i vissa fall.

Graviditetsdiabetes som uppstår under graviditet är en separat diagnos som behandlas initialt med kostråd och fysisk aktivitet, och vid otillräcklig kontroll med insulin eller metformin.

Kvinnor som haft graviditetsdiabetes har kraftigt ökad risk för typ 2-diabetes senare i livet och bör följas upp med regelbundna glukoskontroller.

Fot- och ögonkomplikationer

Diabetisk fotsjukdom är en allvarlig komplikation som uppstår genom kombinationen av perifer neuropati, perifer artärsjukdom och ökad infektionskänslighet. Årlig fotinspektion hos fotvårdare eller diabetessjuksköterska ingår i grundvården.

Vid sår, trycksmärta eller tecken på infektion ska fysisk bedömning ske omedelbart för att förhindra amputation.

Diabetesretinopati utvecklas tyst och kan leda till synnedsättning eller blindhet om den inte upptäcks och behandlas i tid. Årlig ögonbottenfotografering ingår i Socialstyrelsens riktlinjer. Proliferativ retinopati och makulaödem behandlas med laser, intravitreala VEGF-hämmare eller kirurgi enligt oftalmologisk bedömning.

Njurkomplikationer och skyddsbehandling

Diabetisk nefropati är den vanligaste orsaken till kronisk njursvikt i Sverige. Årlig kontroll av eGFR och albumin-kreatinin-kvot i urin är obligatorisk. Förhöjd albuminutsöndring (mikroalbuminuri) är tidig markör och kräver intensifierad behandling med ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare samt optimerad blodtrycks- och blodsockerkontroll.

SGLT2-hämmare har revolutionerat behandlingen av diabetisk njursjukdom och minskar risken för försämrad njurfunktion, kardiovaskulära händelser och död oberoende av blodsockersänkningen. De nya icke-steroida mineralkortikoidreceptorantagonisterna som finerenon ger ytterligare njurskyddande effekt hos patienter med kronisk njursjukdom och typ 2-diabetes.

Psykologisk hälsa och diabetesstress

Depression och ångest är två till tre gånger vanligare hos personer med typ 2-diabetes än hos befolkningen i övrigt och har stark koppling till försämrad egenvård och blodsockerkontroll.

Screening med validerade instrument som PHQ-9 och GAD-7 bör ingå i den årliga uppföljningen.

Diabetesstress (diabetes distress) är ett specifikt tillstånd som kräver riktade interventioner och ibland remiss till psykolog.

Strukturerad patientutbildning och självhanteringsprogram har god evidens för att förbättra såväl medicinska utfall som livskvalitet. Digitala verktyg och appar för blodsockerregistrering, kostloggning och fysisk aktivitet stödjer egenvården.

Bariatrisk kirurgi

Vid svår fetma med BMI över 35 och samtidig typ 2-diabetes kan bariatrisk kirurgi, främst gastric bypass eller sleeve gastrectomy, övervägas.

Kirurgin leder hos många patienter till snabb och betydande förbättring av blodsockerkontrollen, ofta med remission av diabetes.

Svenska riktlinjer rekommenderar bariatrisk kirurgi som behandlingsalternativ hos selekterade patienter efter multidisciplinär bedömning.