Migræne: sådan forebygger og behandler du anfald

Migræne er ikke bare en hovedpine. Det er en neurologisk sygdom med genetisk disposition, karakteristiske anfald og betydelige konsekvenser for livskvalitet, arbejde og familieliv.

I Danmark har omkring 15 procent af kvinder og 7 procent af mænd migræne, og sygdommen rammer typisk i 20''erne og 30''erne, hvor arbejdsliv og familieliv er mest krævende.

Jeg hedder Prescriptsy-redaktionen, er læge, og skriver denne artikel for at give dig overblikket over akut behandling, forebyggelse og de nye CGRP-antistoffer, som har ændret billedet markant de sidste år. Kilderne er sundhed.dk, Dansk Hovedpinecenter på Rigshospitalet, Hovedpineforeningen og pro.medicin.dk.

Hvad adskiller migræne fra almindelig hovedpine?

Et typisk migræneanfald varer 4 til 72 timer og opfylder to eller flere af disse kriterier: ensidig lokalisation, dunkende karakter, moderat til svær intensitet og forværring ved fysisk aktivitet.

Dertil kommer mindst ét af kvalme eller opkastning og lys- eller lydfølsomhed.

Omkring en tredjedel oplever aura, forbigående neurologiske symptomer som synsforstyrrelser med flimmertall eller zigzag-linjer, følelsesforstyrrelser eller talebesvær, der varer 5 til 60 minutter før hovedpinen.

Spændingshovedpine er derimod to-sidig, pressende, let til moderat og ikke forværret af fysisk aktivitet. Det er vigtig at skelne, fordi behandlingen er forskellig.

Kronisk migræne defineres som 15 eller flere hovedpinedage om måneden, hvoraf mindst 8 er migræne, i minimum 3 måneder.

Det er en alvorlig tilstand, der fortjener specialistvurdering og moderne forebyggende behandling.

Udløsere og hovedpinedagbog

Klassiske udløsere er stress, hormonelle svingninger (menstruation), manglende søvn, dehydrering, sprunget måltid, rødvin, mørk chokolade, ostesorter, og nogle gange vejrskift.

Men udløsere er individuelle, og hovedpinedagbogen er et kraftigt redskab til at identificere dine egne.

Noter i 3 måneder: dato, styrke 0 til 10, varighed, medicin og mulige udløsere. Den danske app Migraine Buddy eller en papirkalender virker lige godt.

Akut behandling: de to strategier

Trin 1: NSAID og paracetamol

Ved let til moderat migræne er første valg ofte ibuprofen 400 til 600 mg, naproxen 500 mg eller diclofenac 50 mg. Taget tidligt i anfaldet virker NSAID hos en del patienter tilstrækkeligt. Paracetamol 1 g kan kombineres. Antiemetikum som metoclopramid 10 mg håndkøb tilsættes ved kvalme og fremmer optagelsen af analgetika.

Trin 2: Triptaner

Triptaner er specifikke 5-HT1B/1D-agonister, der virker direkte på migrænefysiologien. De virker bedst taget tidligt i anfaldet, gerne under 1 time efter hovedpinen starter. I Danmark er følgende triptaner tilgængelige:

• Sumatriptan 50 til 100 mg er det mest brugte og billigste. Virker hos cirka 60 procent. Findes også som næsespray og injektion.
• Rizatriptan 10 mg har hurtigere indsættende virkning end sumatriptan hos mange.
• Zolmitriptan 2,5 mg findes som tablet og smeltetablet, god ved kvalme.
• Eletriptan 40 mg virker længere og kan være godt valg ved lange anfald.
• Frovatriptan 2,5 mg har den længste halveringstid og bruges til menstruel migræne.

Hvis én triptan ikke virker, kan en anden godt virke. Vi skifter og afprøver hos patienter, der rapporterer utilfredsstillende effekt. Triptaner er kontraindiceret ved iskæmisk hjertesygdom, ukontrolleret hypertension og i graviditet (med få undtagelser).

Medication overuse headache

Et vigtigt begreb: hvis du tager triptaner over 10 dage om måneden eller NSAID over 15 dage om måneden i 3 måneder eller mere, risikerer du medicinoverforbrug-hovedpine, hvor medicinen selv bliver problemet.

Dette er en af de hyppigste årsager til, at migræne kronificeres. Hvis du bruger akutbehandling mere end 2 dage om ugen, har du brug for forebyggende behandling.

Forebyggende behandling: klassiske midler

Vi tilbyder forebyggelse ved 4 eller flere migrænedage om måneden, ved svære langvarige anfald, ved aura-hyppighed, eller når akut behandling ikke er tilstrækkelig. Vi vælger præparat ud fra komorbiditet:

Betablokker

Propranolol 40 til 120 mg dagligt og metoprolol er førstevalg i Danmark. Særligt velegnet hos patienter med samtidig hypertension, angst eller essentiel tremor. Kontraindikation ved astma og svær bradykardi.

Antidepressivum

Amitriptylin 10 til 50 mg til natten virker både ved migræne, spændingshovedpine, kronisk smerte og søvnproblemer. Godt valg ved samtidig søvnbesvær. Startdosis er lav for at mindske mundtørhed og træthed.

Antiepileptika

Topiramat 50 til 100 mg dagligt er effektivt, men har bivirkninger som paræstesier, kognitiv nedsættelse og vægttab. Valproat er kontraindiceret hos fertile kvinder på grund af teratogenicitet. Gabapentin har en mindre rolle. Gabapentin kan overvejes ved samtidig neuropatisk smerte.

Candesartan

Denne ARB har god evidens for migræneforebyggelse i doser på 16 mg dagligt, og er særligt velegnet ved samtidig hypertension.

CGRP-antistoffer: revolutionen

Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) er et signalmolekyle centralt i migræneanfaldet. De monoklonale antistoffer mod CGRP eller dens receptor er den største landvinding i migrænebehandling i årtier. I Danmark er følgende tilgængelige efter specialisthenvisning:

• Erenumab (Aimovig) 70 eller 140 mg subkutant én gang om måneden.
• Fremanezumab (Ajovy) månedligt eller hver tredje måned.
• Galcanezumab (Emgality) månedligt efter startdosis.
• Eptinezumab (Vyepti) intravenøst hver tredje måned.

Kriterierne for tilskud er typisk 4 eller flere migrænedage om måneden og utilstrækkelig effekt af mindst 2 klassiske forebyggende midler. Effekten vurderes efter 3 måneder.

Hos cirka halvdelen af patienter reduceres migrænedage med 50 procent eller mere. Bivirkningerne er få, primært forstoppelse med erenumab og lokale reaktioner.

Henvisning går via egen læge til neurologisk afdeling eller hovedpineklinik.

Gepanter: de nye tabletter

Atogepant og rimegepant er små CGRP-receptorantagonister, der kan tages som tablet. De er godkendt af EMA og er ved at komme i dansk klinisk praksis.

De er et alternativ til dem, der ikke kan eller vil have injektion, og kan også bruges akut i modsætning til antistofferne.

Ikke-farmakologisk behandling

• Regelmæssig søvn: 7 til 8 timer, samme tidspunkt hver dag.
• Motion: 150 minutter moderat aktivitet om ugen reducerer anfaldsfrekvens.
• Kognitiv adfærdsterapi og mindfulness har god evidens som tillæg, især ved kronisk migræne.
• Akupunktur viser moderat evidens ved forebyggelse.
• Riboflavin (vitamin B2) 400 mg dagligt og coenzym Q10 har mildt positive studier og kan overvejes som tillæg.
• Botulinumtoksin A bruges ved kronisk migræne efter specialiseret vurdering.

Migræne og prævention

Migræne med aura er kontraindikation for kombi-p-piller på grund af forøget risiko for iskæmisk slagtilfælde. Vi vælger i stedet minipille, hormonspiral, p-stav eller kobberspiral. Læs min artikel om prævention i Danmark for det fulde billede.

Migræne og hjerte-kar

Migræne med aura er en uafhængig risikofaktor for slagtilfælde, særligt hos kvinder under 45 år der ryger. Derfor vurderer vi altid kardiovaskulær risikoprofil, og blodtryksbehandling har dobbelt værdi ved samtidig hypertension. Læs forhøjet blodtryk og livsstil for detaljer.

Børn og unge

Migræne kan starte i barndommen. Hos børn under 12 år bruger vi ibuprofen og paracetamol som akut, og ved behov for forebyggelse overvejes propranolol eller amitriptylin af børnelæge. Triptaner er godkendt fra 12 år (sumatriptan næsespray).

Graviditet

Paracetamol er førstevalg i hele graviditeten. NSAID undgås fra uge 20 til 24 og er kontraindiceret fra uge 30.

Triptaner kan bruges ved svære anfald efter rådgivning, men data er begrænsede. Mange kvinder oplever markant bedring af migræne i 2. og 3. trimester, delvist af stabile østrogenniveauer.

Hvornår skal du søge akut hjælp?

• Egen læge: ved debut af migræne, ved tiltagende hyppighed eller ved utilstrækkelig behandling.
• 1813: aften og weekend ved langvarige anfald over 72 timer eller svære symptomer uden kendt diagnose.
• 112: ved den værste hovedpine i dit liv, pludseligt indsættende, med feber, nakkestivhed, bevidsthedspåvirkning, nye neurologiske udfald eller kramper. Dette kan være subaraknoidalblødning, meningitis eller anden akut alvorlig tilstand.

Afsluttende fra klinikken

Migræne er en af de tilstande, hvor moderne medicin har givet os genuine gennembrud.

Hvis du stadig bruger håndkøbsmidler mod dine anfald og accepterer at miste arbejdsdage, så tag snakken med din læge.

Vi kan gøre meget mere i dag, både akut med triptaner og forebyggende med klassiske midler eller CGRP-antistoffer. Du behøver ikke leve med flere migrænedage end nødvendigt.

Hovedpineforeningen og Dansk Hovedpinecenter har patientinformation af høj kvalitet, og egen læge er altid startstedet.

Dagbog og digitale værktøjer

Jeg anbefaler alle mine migrænepatienter at føre hovedpinedagbog i mindst 3 måneder.

Det gør to ting: det hjælper os med at identificere triggers og cyklus, og det giver os et objektivt mål for behandlingsrespons.

Apps som Migraine Buddy og N1-Headache er gratis og bruges af Dansk Hovedpinecenter. Brug din egen måde at tælle på, vigtigst er konsistens.

Menstruel migræne

Mange kvinder har migræne, der er tæt koblet til menstruationscyklus, typisk 2 dage før til 3 dage efter menstruationen starter. Disse anfald er ofte mere intense og vanskeligere at behandle end andre. Strategier inkluderer:

• Forebyggende NSAID i dagene omkring menstruation.
• Frovatriptan 2 gange dagligt i 6 dage omkring menstruation (peri-menstruel profylakse).
• Kontinuerlig p-pille uden 7-dages pause for at undgå hormonsvingning.
• Østrogenplaster i pillepausen ved ikke-aura migræne.

Samtalen om hormoner og migræne kræver, at vi vurderer aura-status omhyggeligt, da kombi-p-piller er kontraindicerede ved aura.

Botulinumtoksin A ved kronisk migræne

Ved kronisk migræne med 15 eller flere hovedpinedage om måneden kan Botox-injektioner 31 steder i hoved og nakke hver tredje måned reducere dage betydeligt.

Behandlingen gives på neurologisk hospitalsambulatorium efter henvisning. Effekten vurderes efter 2 behandlinger, og tilskud gives fra Lægemiddelstyrelsen ved dokumenteret effekt.

Hvad med kaffe?

Koffein har dobbelt rolle. I akut anfald kan en kop stærk kaffe øge effekten af paracetamol og ibuprofen.

Ved kronisk højt indtag kan koffein selv udløse hovedpine, og koffeinafvænning giver abstinenshovedpine.

Moderat og stabilt indtag, maks 2 til 3 kopper om dagen, på samme tidspunkter hver dag, er mit råd til de fleste migrænepatienter.

Stress og migræne

Stress er den hyppigst nævnte trigger, og let-down headache, den migræne der kommer efter en stresset periode er forbi, ses ofte i weekender og ferier.

Strukturerede stresshåndteringsteknikker, søvnhygiejne og regelmæssig motion har alle god evidens som tillæg til medicin. Mindfulness-baseret stressreduktion (MBSR) er dokumenteret i randomiserede studier.

Arbejde, skole og migræne

Migræne er en af de hyppigste årsager til sygefravær hos voksne i arbejdsdygtig alder. Arbejdspladsen kan tilpasse via lysreduktion, mulighed for ro, hjemmearbejde på anfaldsdage og fleksible mødetider.

Hos alvorligt ramte kan sygedagpenge, fleksjob eller førtidspension i sjældne tilfælde være relevant. Hovedpineforeningen hjælper med rådgivning.

Alternativ medicin: hvad virker, hvad gør ikke?

• Magnesium 400 til 600 mg dagligt: moderate evidens for forebyggelse.
• Riboflavin (B2) 400 mg: moderate evidens.
• Coenzym Q10 100 mg tre gange dagligt: svag til moderate evidens.
• Feverfew (moderløn): svag evidens, variabel kvalitet af produkter.
• Akupunktur: moderate evidens, særligt ved kronisk migræne.
• Homeopati: ingen evidens ud over placebo.
• Kiropraktisk manipulation: ingen entydig evidens, mulige risici ved nakkemanipulation.

Hvornår skal du insistere på henvisning?

• 4 eller flere migrænedage om måneden trods klassisk forebyggende behandling.
• Kronisk migræne (15+ hovedpinedage om måneden).
• Medicinoverforbrug-hovedpine.
• Aura med usædvanlige træk som taleforstyrrelse eller ensidig svaghed.
• Behov for CGRP-antistof eller Botox.

Henvisning sker via egen læge til neurologisk ambulatorium eller Dansk Hovedpinecenter på Rigshospitalet, som tager imod patienter fra hele landet ved komplekse tilfælde.

Slut fra klinikken

Migræne er en kronisk sygdom, men ikke en livsdom. De fleste kan opnå god kontrol med kombination af trigger-håndtering, akutbehandling og forebyggelse.

CGRP-antistoffer har givet håb til gruppen, hvor intet andet virker.

Hvis din migræne kontrollerer din kalender mere end du kontrollerer den, er det tid til en ny samtale med din læge.

Prescriptsy-redaktionen, læge. Kontrolleret mod danske retningslinjer fra Dansk Neurologisk Selskab, Dansk Hovedpinecenter og pro.medicin.dk.