Prævention: hvilken p-pille eller alternativ passer til dig?

At vælge prævention er en af de samtaler, jeg har oftest i almen praksis. Ikke fordi det er kompliceret, men fordi der er så mange gode muligheder, at det kan være svært at finde den rigtige uden hjælp. I Danmark er prævention heldigvis bredt tilgængelig, delvist tilskudsberettiget for unge under 22, og indsatsen fra Sex & Samfund gennem Uge Sex og seksualundervisning har gjort de fleste godt informerede inden første konsultation.

Jeg hedder Prescriptsy-redaktionen, er læge, og i denne artikel gennemgår jeg metoderne på den måde, jeg plejer at gøre det i konsultationen: hvad de er, hvor sikre de er, hvilke risici der findes, og hvilken type kvinde de passer bedst til. Kilderne er sundhed.dk, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, pro.medicin.dk og Lægemiddelstyrelsen.

Effektivitet: typiske tal du skal kende

Vi måler prævention med Pearl-indeks, antal graviditeter per 100 kvinder per år ved korrekt brug og ved typisk brug. Her er de vigtigste tal:

• Hormonspiral: under 0,2 per 100 kvindeår. Det mest effektive.
• P-stav: 0,05 per 100 kvindeår. Det mest effektive reversible middel.
• Kobberspiral: 0,5 til 0,8 per 100 kvindeår.
• Kombi-p-pille: 0,3 ved perfekt brug, 7 ved typisk brug.
• Minipille: 0,3 ved perfekt brug, 7 ved typisk brug.
• P-plaster og p-ring: 0,3 til 0,9 per 100 kvindeår.
• Kondom alene: 2 ved perfekt brug, 13 ved typisk brug.

Kombinerede p-piller

En kombi-p-pille indeholder østrogen (næsten altid ethinylestradiol) og et gestagen. De hæmmer ægløsning, fortykker livmoderhalsens slim og gør livmoderslimhinden mindre modtagelig.

Fordelene er udover prævention også mere regelmæssige og lettere menstruationer, færre menstruationssmerter, forbedring af akne og reduktion af risikoen for ovariecancer, endometriecancer og godartede brystcyster.

Mest brugte i Danmark

Microgynon 30 med levonorgestrel er den klassiske og billige førstevalg. Et godt valg til nye brugere uden særlige risikofaktorer.

Yasmin med drospirenon er populær på grund af bedre effekt mod akne og let vandafgivende virkning, men indeholder et gestagen med lidt højere VTE-risiko sammenlignet med levonorgestrel.

Mercilon med desogestrel ligger også i den højere VTE-risiko gruppe, men foretrækkes af nogle for menstruationsmønstret.

VTE-risiko (blodpropper)

Alle kombi-p-piller øger risikoen for venøs tromboemboli. Baseline hos en ung ikke-ryger er 2 per 10.000 kvindeår, med p-pille 5 til 12 per 10.000 afhængigt af gestagen.

Til sammenligning er risikoen under graviditet 29 per 10.000 og i barselsperioden over 300.

Det er derfor vi screener for familiær trombofili, rygning over 35 år, migræne med aura, svært forhøjet BMI, og tidligere DVT før vi udskriver.

Hvis du har en eller flere af disse, går vi til gestagen-baseret prævention i stedet.

Minipiller (rent gestagen)

Cerazette med desogestrel er den mest brugte i Danmark. Den hæmmer ægløsning i over 97 procent af cyklusser og har en 12 timers glemme-vindue, hvilket er mere tilgivende end ældre minipiller. Velegnet til ammende kvinder, rygere over 35, kvinder med migræne med aura og alle, der ikke må få østrogen. Bivirkningerne er typisk pletblødninger i starten, som oftest aftager efter 3 til 6 måneder.

Hormonspiral

Den lille T-formede plastikspiral med levonorgestrel indsættes af en læge eller sundhedsplejerske og holder mellem 3 og 8 år afhængigt af mærke.

Mirena og Kyleena er de to mest brugte i Danmark.

Den er velegnet til både kvinder der har født og ikke har født, reducerer menstruationsblødning med op til 90 procent, og er faktisk godkendt som behandling af kraftig menstruation.

Indsættelsen kan være ubehagelig i nogle minutter, men varer sjældent mere end 5 minutter. Lokalbedøvelse er tilgængelig hos de fleste læger.

Jeg informerer altid mine patienter om, at de første 3 til 6 måneder kan give uregelmæssige pletblødninger, som oftest forsvinder.

Kobberspiral

Den hormonfri mulighed. Virker lokalt i livmoderen som sæd- og ægdræbende og forstyrrer befrugtning og implantation. Holder 5 til 10 år.

Passer godt til kvinder, der ikke ønsker hormoner, eller hvor hormonel prævention er kontraindiceret, for eksempel ved hormonfølsom brystcancer.

Bivirkninger er hyppigere og kraftigere menstruationer hos omkring 30 procent, og den er ikke det rigtige valg, hvis du allerede har svære menstruationer.

P-stav (Nexplanon)

En lille 4 cm lang plastikstav indsættes subkutant i overarmen under lokalbedøvelse og virker i 3 år.

Den frigiver etonogestrel og er det mest effektive reversible middel, vi har. Populær hos unge og hos kvinder der har svært ved at huske daglig pille.

Bivirkninger er uforudsigelige blødninger hos cirka 20 procent, hvilket er den hyppigste årsag til fjernelse.

P-plaster (Evra) og p-ring

P-plastret skiftes ugentligt i 3 uger efterfulgt af en plaster-fri uge. P-ringen (NuvaRing) sættes i vagina og bliver der i 3 uger. Begge er kombinerede hormonmidler og har samme VTE-risiko som p-piller, med plastret i den lidt højere ende. De er gode alternativer for kvinder, der har svært ved at huske en daglig pille, men ikke ønsker invasiv procedure. NuvaRing er bredt tilgængelig i Danmark.

Nødprævention

Efter ubeskyttet samleje eller kondombrist er der to muligheder i Danmark:

• Levonorgestrel (NorLevo) virker inden for 72 timer, bedst inden for 24 timer. Håndkøb på apoteket.
• Ulipristal (ellaOne) virker op til 120 timer efter. Håndkøb.
• Kobberspiral indsat inden for 5 dage er mest effektiv og kan derefter fortsætte som langtidsprævention.

Nødprævention er ikke en erstatning for fast prævention, og hyppig brug indikerer, at du har behov for en bedre metode.

Særlige grupper

Amning

Kombi-p-piller frarådes de første 6 uger efter fødslen og bør generelt undgås under amning på grund af påvirkning af mælkemængden. Minipille, p-stav og hormonspiral er alle velegnede under amning.

Unge under 22

Tilskud fra regionerne gør prævention billig eller gratis for unge under 22 år. Sex & Samfund og Sundhedsstyrelsen tilbyder anonym rådgivning. Hormonspiral og p-stav er sikre og velegnede også hos unge, der aldrig har født, og er anbefalet af danske fagselskaber som førstevalg hos langtidsbrugere.

Migræne

Migræne med aura er kontraindikation for kombi-p-piller på grund af forøget risiko for slagtilfælde. Her vælger vi minipille, p-stav, hormonspiral eller kobberspiral. Læs mere i min artikel om migræne og forebyggelse.

Overvægt og rygning

BMI over 35 og rygning over 35 år gør kombi-p-piller usikre. Gestagen-baseret prævention er da førstevalg.

Hvad spørger jeg om i konsultationen?

I det jeg kalder præventionskonsultationen gennemgår jeg altid: din menstruationshistorie, tidligere graviditeter, familiær blodpropshistorie, migræne med eller uden aura, rygning, BMI, blodtryk, planer om graviditet de næste 1 til 5 år, amning og seksuel aktivitet.

Det tager 15 minutter, og det giver os grundlaget for at vælge den metode, der passer til dig.

Seksuelt overførbare sygdomme

Ingen af ovenstående metoder beskytter mod klamydia, gonorré, syfilis, HIV eller HPV. Ved nye partnere skal kondom altid bruges sammen med din faste prævention. Læs mere om SOI-test og behandling.

Hvornår skal du ringe til din læge eller 1813?

• Vedvarende pletblødning efter 6 måneder på samme metode.
• Smerter, feber eller udflåd efter spiralindsættelse.
• Ensidig smerte eller hævelse i ben, brystsmerter eller åndenød under brug af kombi-p-piller kan være blodprop og kræver 1813 eller 112 afhængigt af alvor.
• Utilsigtet glemt pille eller teknisk svigt, hvor nødprævention skal overvejes.

Afsluttende fra klinikken

Der findes ingen universelt bedste prævention. Der findes den, der passer til dig lige nu. Dine behov kan ændre sig, efter du har født, efter skilsmisse, efter 35 år eller ved nye helbredsforhold. Ring til din læge og bed om en præventionskonsultation, hvis du går og overvejer at skifte, eller hvis du har bivirkninger, der påvirker din livskvalitet. Det er din krop og dit valg, og vi er her for at give dig det bedste grundlag at vælge på. Læs også min guide til sikker medicinkøb online, hvis du overvejer at bestille din p-pille via online apotek.

Hvad koster prævention i Danmark?

Kombi-p-piller som Microgynon 30 koster omkring 100 til 200 kroner for 3 måneders forbrug. Nyere p-piller som Yasmin ligger højere, 300 til 500 kroner. Minipillen Cerazette ligger omkring 250 til 400 kroner for 3 måneder. Hormonspiral koster 1.200 til 1.800 kroner engangsudgift for op til 8 års virkning, hvilket gør den til økonomisk den billigste metode på længere sigt. P-stav Nexplanon ligger i samme prisleje og holder 3 år. Kobberspiral er typisk den billigste langtidsmetode.

Unge under 22 år får generelt tilskud i alle regioner, og sundhedsplejersker og unge-rådgivninger som Sex & Samfund hjælper med at navigere i tilskudsordningerne. Fra 2021 er en række unges præventionsmidler gratis via kommunale eller regionale puljer.

Skift fra én metode til en anden

At skifte metode er en af de hyppigste samtaler i præventionskonsultationen. Typiske situationer:

• Fra kombi-p-pille til minipille: start minipillen dagen efter sidste aktive kombi-pille. Ingen pause.
• Fra p-pille til hormonspiral: spiralen kan sættes inden for 7 dage efter sidste pille. Brug kondom de første 7 dage.
• Fra hormonspiral til p-pille: start pillen 7 dage før fjernelse for at sikre kontinuitet.
• Fra p-stav til anden metode: start ny metode samme dag som fjernelse, eller brug kondom.

Jeg anbefaler altid hjemmegraviditetstest før skift, hvis der er mindste tvivl om nylig ubeskyttet kontakt.

Bivirkninger og håndtering

Pletblødninger

Almindeligt de første 3 måneder på alle hormonelle metoder. Hvis de varer længere, tjekker vi compliance, udelukker klamydia og overvejer skift af gestagen eller dosis. Ved hormonspiral falder blødningsmængden oftest markant efter 6 til 12 måneder.

Humørsvingninger

Nogle kvinder oplever nedtrykthed eller irritation på hormonelle præparater, og danske registerstudier viser en let øget risiko for depression hos unge på kombi-p-piller. Hvis du oplever humørforandringer, drøfter vi skift til anden metode, ofte hormonfri eller gestagen-mindre dominerende.

Hovedpine

Let hovedpine er almindelig i starten. Hvis hovedpinen forværres eller ændrer karakter, eller hvis du får aura for første gang, stopper vi kombi-p-piller med det samme på grund af slagtilfælderisiko. Se min artikel om migræne og behandling.

Libido

En del kvinder rapporterer nedsat sexlyst på hormonel prævention. Skift af metode, eventuelt til kobberspiral, kan hjælpe. Kroppens egen hormonproduktion og forholdet til partneren har naturligvis også stor betydning.

Vægtændringer

Metaanalyser finder ikke klinisk betydende vægtstigning på moderne kombi-p-piller. Depotmedroxyprogesteron injektion (ikke førstevalg i Danmark) er undtagelsen. Individuelle oplevelser varierer, og vi tager dem alvorligt.

Fertilitet efter stop

Hormonel prævention bremser ikke fertilitet på lang sigt. Efter stop af p-pille, minipille, p-stav eller hormonspiral kommer ægløsning tilbage inden for få uger til et par måneder.

Hvis du planlægger graviditet, anbefaler vi at stoppe 1 til 3 måneder før, starte folsyre (400 mikrogram dagligt), og opdatere vacciner som MFR og kighoste efter Sundhedsstyrelsens program.

Efter fødsel

Både minipille, p-stav og hormonspiral kan startes direkte efter fødslen og er kompatible med amning. Kombi-p-piller undgår vi de første 6 uger på grund af VTE-risiko, og gerne hele ammeperioden. P-plaster og NuvaRing har samme tidsforskydning som kombi-p-piller.

Fordele ved hormonel prævention ud over graviditetsforebyggelse

• Reduceret risiko for ovariecancer med op til 50 procent efter 10 års brug.
• Reduceret risiko for endometriecancer.
• Lettere og mindre smertefulde menstruationer.
• Bedre hudbillede ved akne, særligt med drospirenon og cyproteronacetat.
• Behandling af polycystisk ovariesyndrom og endometriose.
• Forebyggelse af jernmangelanæmi ved mindre blødning.

Prescriptsy-redaktionen, læge. Kontrolleret mod danske retningslinjer fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Sex & Samfund og pro.medicin.dk.