Erektil dysfunktion: årsager og behandling

Erektil dysfunktion er symptom, ikke diagnose

Erektil dysfunktion (ED) defineres klinisk som vedvarende manglende evne til at opnå eller fastholde en erektion tilstrækkelig til tilfredsstillende samleje.

Det er vigtigt at holde fast i ordet "vedvarende".

Enkeltstående episoder med nedsat erektion er normale og forekommer hos stort set alle mænd på et eller andet tidspunkt, ofte udløst af træthed, alkohol eller stress.

Jeg skriver denne guide, fordi ED er en af de hyppigst underbehandlede tilstande i dansk primærsektor.

Omkring halvdelen af alle mænd mellem 40 og 70 år oplever en eller anden grad af ED ifølge data brugt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger.

Alligevel henvender kun en lille del sig til egen læge, og det er ærgerligt, for ED er både et behandleligt symptom og et tidligt advarselstegn for hjerte-kar-sygdom.

Hvorfor ED ofte er et tidligt kardiovaskulært signal

Penis er vaskulært set en lille del af kroppens kredsløb.

Arterierne i penis er blandt de smalleste, og åreforkalkning rammer dem ofte først, ofte 3-5 år før symptomer viser sig i hjertets kranspulsårer.

Derfor bør ED hos en mand over 40 år altid føre til en vurdering af kardiovaskulær risiko: blodtryk, lipidprofil, HbA1c, BMI, rygestatus og familiær belastning.

Det står på dagsordenen i vejledningen på sundhed.dk og pro.medicin.dk.

Et opdateret billede af blodtryk og blodsukker er derfor et naturligt første skridt, og ED-behandling må aldrig stå alene hos en mand med hidtil uopdaget type 2-diabetes eller forhøjet blodtryk. Læs mere i kategorien hjerte-kar-sygdomme og forhøjet blodtryk.

De organiske årsager

Organiske årsager omfatter kardiovaskulære faktorer, diabetes, neurologiske lidelser (som følger af rygmarvsskade eller multipel sklerose), hormonelle afvigelser (lavt testosteron, hyperprolaktinæmi, stofskiftelidelser) og lokale årsager som Peyronies sygdom.

Medicinbivirkninger er en overset kilde: blodtryksmedicin, særligt thiazider og ældre betablokkere, antidepressiva som SSRI, og nogle prostatamediciner kan udløse eller forværre ED.

En samlet medicingennemgang er derfor en obligatorisk del af udredningen.

De psykologiske faktorer

Psykogene faktorer dominerer hos yngre mænd og viser sig ofte situationsbestemt: erektion om natten eller ved onani er intakt, mens samlejet svigter.

Præstationsangst, relationelle konflikter, depression og angst er de hyppigste mekanismer.

Her er samtale, parterapi eller kognitiv adfærdsterapi ofte virksomme behandlinger på lige fod med medicin, og de to tilgange er sjældent modsætninger.

PDE5-hæmmere: den moderne hjørnesten

Fosfodiesterase type 5-hæmmere (PDE5-hæmmere) revolutionerede behandlingen af ED i slutningen af 1990'erne.

De virker ved at blokere nedbrydningen af cGMP i svulmelegemerne, hvilket forstærker den naturlige afslapning af glat muskulatur og dermed blodtilstrømningen til penis.

De virker kun, når der er seksuel stimulation, og de er ikke libido-stimulerende.

Fire PDE5-hæmmere er godkendt i Danmark: sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra/vardenafil) og avanafil (Spedra). De findes også som generika, f.eks. sildenafil og tadalafil, der er betydeligt billigere end originalpræparaterne.

Sildenafil (Viagra) i praksis

Sildenafil doseres 25-100 mg cirka en time før samleje, uden større fedtholdigt måltid lige før, da det forsinker absorptionen. Effekten varer typisk 4-6 timer.

De hyppigste bivirkninger er hovedpine, ansigtsrødme, nedsat tryk i næse og dyspepsi.

Ved samtidig brug af nitrat eller nikorandil er sildenafil strengt kontraindiceret på grund af risiko for alvorligt blodtryksfald.

Tadalafil (Cialis) og dens lange halveringstid

Tadalafil har en halveringstid på 17-18 timer, hvilket giver et vindue på op til 36 timer efter en enkelt dosis.

Den findes også som daglig lavdosis-behandling (2,5-5 mg), hvor mange mænd værdsætter den mere spontane seksualitet uden planlægning, samt potentiel effekt på benign prostatahyperplasi.

Bivirkningsprofilen ligner sildenafil, dog ses muskelsmerter og rygsmerter oftere.

Vardenafil og avanafil

Vardenafil virker hurtigere end sildenafil hos nogle og har en lidt mere selektiv PDE5-binding. Avanafil er den nyeste i klassen og har den hurtigste indsættende effekt, typisk inden for 15-30 minutter, og en lidt bedre tolerance hos mænd med bivirkninger på de ældre midler. Avanafil (Spedra) kan være relevant, når hovedpine eller rødme har været dosisbegrænsende på andre PDE5-hæmmere.

Når PDE5-hæmmere ikke er nok eller ikke kan bruges

Omkring en ud af fem mænd responderer utilstrækkeligt på PDE5-hæmmere. Næste trin er intrakavernøs injektionsbehandling med alprostadil, som er meget effektiv men kræver instruktion og accept af selvinjektion.

Vakuumpumpe er et mekanisk alternativ med dokumenteret effekt, men oftest mindre foretrukket. Penisprotese er forbeholdt meget udvalgte tilfælde efter kirurgisk specialvurdering.

Testosteronsubstitution er alene relevant ved dokumenteret hypogonadisme med to morgenmålinger og kliniske symptomer, ikke som rutinemæssig ED-behandling.

Online-konsultation og receptfornyelse

Siden 2020 har online-konsultationer og videokonsultationer været fast del af dansk almen praksis, og mange mænd oplever det som betydeligt lettere at diskutere ED via video end ved fremmøde.

Receptfornyelse kan hos stabile patienter klares via e-konsultation på sundhed.dk.

Vigtigt er det dog, at en første vurdering altid omfatter blodtryk, lipider, HbA1c og en medicingennemgang, før recept udstedes første gang.

Ved online-konsultationer via registrerede EU-klinikker gælder samme krav om dokumenteret lægekontakt og autoriseret dansk eller EU-læge.

Hvad du skal undgå

Den største faldgrube er køb af ED-medicin via ukendte udenlandske hjemmesider.

Forfalskede PDE5-hæmmere er et veldokumenteret problem, med indhold fra forkert styrke til aktive stoffer uden deklaration, inklusiv nitratlignende urenheder der kan blive livstruende.

Lægemiddelstyrelsen har gentagne gange advaret, og både Interpol og den europæiske myndighed har beslaglagt millioner af forfalskede tabletter årligt.

Køb altid via dansk registreret apotek eller en registreret online-klinik med autoriseret læge.

Bivirkninger der bør stoppe behandlingen

Stop behandlingen og kontakt læge ved pludselig nedsat eller tabt syn på ét øje (sjælden nerveskade, NAION), pludseligt tab af hørelse, brystsmerter under sex, eller en erektion der vedvarer mere end 4 timer (priapisme) - priapisme er en akut urologisk tilstand og kræver akut modtagelse, 1813 eller 112 afhængigt af situationen.

Giftlinjen 70 20 22 00 kan rådgive ved utilsigtet overdosis eller kombination med nitrater.

Kategorier og relaterede emner

ED behandles ofte sammen med relaterede mænds sundhedsemner. Se vores oversigt over mandlig impotens, for tidlig sædafgang og prostata-problemer. Livsstilsintervention med rygestop, vægttab og motion forbedrer erektionsfunktionen markant, ofte på niveau med medicin.

Medicinbivirkninger du bør gennemgå

En systematisk medicingennemgang er ofte overset ved ED. Thiazid-diuretika kan sænke libido og forværre erektion. Ældre betablokkere som propranolol påvirker mere end moderne kardioselektive, hvor bisoprolol og nebivolol ofte er mere neutrale. SSRI-antidepressiva giver seksuel dysfunktion hos op mod 30-50 procent, og hos nogle patienter kan skifte til bupropion eller mirtazapin være relevant. Finasterid og dutasterid, ordineret mod prostataforstørrelse eller hårtab, er associeret med sjælden men persisterende seksuel dysfunktion hos enkelte patienter. Glem heller ikke OTC-præparater: høje doser af pseudoefedrin og visse smertestillende kan påvirke libido og erektion.

Livsstil: undervurderet som ED-behandling

Livsstilsintervention har ofte undervurderet effekt ved ED. Rygestop forbedrer den endoteliale funktion inden for uger og målbart reducerer erektil dysfunktion hos rygere med otte til tolv ugers afholdenhed.

Vægttab hos overvægtige giver dokumenteret bedring i erektionsfunktionen, blandt andet fordi testosteronniveauet stiger ved fedttab omkring maven.

Regelmæssig aerob motion på 150-300 minutter ugentligt forbedrer erektionsfunktion og libido, og kombineret med styrketræning er effekten endnu tydeligere.

Alkohol i moderat mængde er ikke fraråder, men mere end 14 genstande ugentligt er en kendt ED-risikofaktor.

Søvn er den oversete faktor.

Obstruktiv søvnapnø er stærkt associeret med ED, og mange mænd oplever markant forbedring i både energi og erektioner efter udredning og behandling med CPAP.

Ved snorken, morgenhovedpine og dagssløvhed bør søvnapnø overvejes som en del af udredningen.

Når der er flere seksuelle problemer på én gang

ED optræder ofte sammen med for tidlig sædafgang, nedsat libido eller begge.

For tidlig sædafgang behandles separat, typisk med dapoxetin eller med bedring af det seksuelle samspil via terapi og teknikker.

Nedsat libido kan hænge sammen med lavt testosteron, depression eller relationelle faktorer, og bør ikke automatisk behandles med testosteron uden grundig udredning.

Ofte er en samlet samtale med både dig og din partner den mest effektive indgang, og kombinationen af medicin, livsstil og kommunikativ støtte giver klart bedre resultater end medicin alene.

Eksterne kilder

For fordybelse henviser jeg til produktresuméerne på laegemiddelstyrelsen.dk, patientvejledninger på sundhed.dk, de kliniske vejledninger om ED og PDE5-hæmmere på pro.medicin.dk, Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger på sst.dk, og apotekernes forbrugerinformation på apotekerforeningen.dk.

Typiske spørgsmål fra mænd i konsultationen

Jeg oplever i praksis, at mange mænd kommer med de samme bekymringer, når emnet først er på bordet. Kan jeg tage sildenafil sammen med min blodtryksmedicin?

Hvor længe kan jeg fortsætte behandling, bliver det kronisk? Virker det mindre, jo ældre jeg bliver? Vil min partner kunne mærke det?

Og hvad gør jeg, hvis tadalafil giver rygsmerter efter næsten hver dosis?

Svarene afhænger af den enkelte, men det generelle billede er, at PDE5-hæmmere kan bruges sammen med de fleste moderne blodtryksmidler undtagen nitrater, at behandlingen ofte kan fortsætte i årevis uden tolerance-udvikling, at partneren som regel oplever dig som mere afslappet snarere end noget "unaturligt", og at rygsmerter på tadalafil ofte bedres med dosisreduktion eller skifte til sildenafil eller avanafil.

Interaktioner der skal respekteres

Alfa-blokkere mod benign prostatahyperplasi (tamsulosin, alfuzosin) kan kombineres med PDE5-hæmmere, men første dosering sker altid forskudt med flere timer for at undgå ortostatisk blodtryksfald.

Ved behandling med ritonavir, itraconazol, ketoconazol og erytromycin kan plasmakoncentrationen af PDE5-hæmmere stige markant, og dosis reduceres typisk til det halve eller en fjerdedel.

Grapefrugt og grapefrugtjuice kan ligeledes øge biotilgængeligheden via CYP3A4-hæmning og bør undgås i dagene omkring dosering.

Ved samtidig brug af alfabetablokkere skal man være særligt opmærksom på blodtryksfald efter den første dosis.

Den praktiske samtale med partneren

Mange mænd undgår samtalen om ED med deres partner, og det forstærker ofte både præstationsangst og relationel afstand.

En åben, konkret samtale om, hvad der fungerer, og hvad der presser, er ofte lige så virksomt som medicin.

Par-terapeuter og sexologer har i Danmark en etableret rolle, og både privatpraktiserende og offentligt finansierede tilbud findes, afhængigt af kommune og region.

Ved længerevarende relationelle konflikter er samtalen ofte forudsætning for, at PDE5-hæmmere overhovedet kan bruges meningsfyldt.