Spironolacton

Spironolacton hos Prescriptsy

Spironolacton beskrives på Prescriptsy som uafhængig produktinformation.

Her kan du læse, hvordan en online konsultation fungerer, hvilke medicinske kontroller partnerklinikker foretager, og hvilke faktorer du bør sammenligne, før du vælger en udbyder.

Vi sælger ikke selv medicin, men hjælper dig med at sammenligne godkendte behandlingspartnere på pris, leveringstid, service og troværdighed.

Hvad er Spironolacton?

Spironolacton er et kaliumbesparende diuretikum af klassen aldosteron-antagonister.

Det blev første gang syntetiseret i slutningen af 1950erne og har siden da etableret sig som en af de mest velundersøgte og bredt anvendte lægemidler i moderne kardiologi og endokrinologi.

I min kliniske erfaring ser jeg spironolacton ordineret i mange forskellige sammenhænge, fra svær hjertesvigt til behandling af hormonelt betinget acne hos unge kvinder.

Stoffet virker ved at blokere mineralokortikoid-receptoren, hvilket betyder at aldosterons normale effekt på nyretubuli hæmmes.

Aldosteron fremmer normalt reabsorption af natrium og udskillelse af kalium i de distale nyretubuli og samlerørene.

Når spironolacton blokerer receptoren, vendes denne proces: natrium og vand udskilles, mens kalium tilbageholdes.

Dette giver en mild diuretisk effekt kombineret med kaliumretention, to egenskaber der gør spironolacton til et unikt redskab i behandlingen af tilstande præget af aldosteron-overskud eller væskeretention.

Udover dets klassiske rolle som diuretikum har spironolacton vist sig at have anti-fibrotiske og anti-inflammatoriske egenskaber i hjertet og karrene.

Disse pleiotrope effekter menes at bidrage til det overlevelsesbeneficium der er dokumenteret i RALES-studiet og efterfølgende forskning.

Spironolacton er dermed mere end blot et vanddrivende middel: det er et stof der påvirker de underliggende patofysiologiske processer ved hjertesvigt og andre kroniske sygdomme.

I Danmark markedsføres spironolacton under det generiske navn og er tilgængeligt i styrker på 25 mg, 50 mg og 100 mg.

Det er et receptpligtigt lægemiddel, og onlinekonsultation kan hjælpe patienter med at få en lægelig vurdering og recept uden at skulle møde fysisk op på en klinik.

Aktivt stof og virkningsmekanisme

Det aktive stof spironolacton tilhører gruppen af steroide aldosteron-antagonister. Kemisk er det et syntetisk steroid der konkurrerer med aldosteron om binding til mineralokortikoid-receptoren i nyrecellerne.

Bindingen er kompetitiv og reversibel, hvilket betyder at effekten kan moduleres ved at justere dosis i forhold til aldosteronniveauet i blodet.

Når spironolacton bindes til mineralokortikoid-receptoren, forhindres den intracellulære signalkæde der normalt fører til øget ekspression af natrium-kalium-ATPase og epitheliale natriumkanaler (ENaC).

Resultatet er reduceret natriumreabsorption og deraf følgende øget udskillelse af natrium og vand i urinen, mens kalium og magnesium bevares i højere grad end ved brug af loop-diuretika og thiazider.

I hjertet og karrene modulerer spironolacton aldosterons skadelige effekter på kollagensyntese og fibrose. Kronisk forhøjet aldosteron er forbundet med myokardie-fibrose, endotel-dysfunktion og øget risiko for arytmier.

Ved at blokere disse receptorer reducerer spironolacton ombyggningen (remodeling) af hjertemuskulaturen, hvilket er mekanistisk centralt for det overlevelsesbeneficium der er observeret i kliniske studier.

Spironolacton omdannes i leveren til den aktive metabolit canrenon, som har en halveringstid på 13 - 24 timer.

Dette forklarer den relativt langsomme indtræden af den diuretiske effekt: fuld effekt ses typisk efter 2 - 3 dages behandling, og efter dosisændringer kan det tage op til en uge at nå nyt steady state.

Indikationer

Spironolactons primære godkendte indikationer omfatter hjertesvigt med reduceret uddrivningsfraktion (HFrEF), primær hyperaldosteronisme, resistent hypertension, lever-cirrose med ascites og nefrotisk syndrom.

Derudover anvendes det udbredt off-label til hormonelt betinget acne og hirsutisme hos kvinder, en indikation der er godt understøttet af klinisk evidens selv om den formelt ikke er godkendt i alle europæiske lande.

Ved hjertesvigt anbefaler ESC-retningslinjerne spironolacton (eller eplerenon) som tilføjelse til standardbehandling med ACE-hæmmer og betablokker for patienter med NYHA klasse II-IV og EF under 35%.

Det er klasse I, evidensniveau A anbefaling. Måldosis er typisk 25 - 50 mg dagligt, titreret op under monitorering af nyrefunktion og serumkalium.

Ved primær hyperaldosteronisme bruges spironolacton enten som definitiv medicinsk behandling hos patienter der ikke er kandidater til operation, eller som bro til kirurgi.

Dosis er her ofte højere, op til 200 - 400 mg dagligt, for tilstrækkeligt at blokere det forhøjede aldosteron-niveau.

Ascites ved levercirrose behandles med spironolacton som første valg i kombinationsregimen med loop-diuretikum (typisk furosemid). Det anbefalede ratio er 100 mg spironolacton til 40 mg furosemid, justeret for at optimere natriumudskillelse og undgå elektrolytforstyrrelser.

Off-label ved acne og hirsutisme hos kvinder virker spironolacton ved at blokere androgenreceptorer ud over mineralokortikoid-receptoren, og ved at hæmme 5-alfa-reduktase-enzymet.

Dette reducerer de androgene stimuli der bidrager til talgkirtlernes overaktivitet og overdreven hårvækst.

Doser på 50 - 200 mg dagligt anvendes typisk i 3 - 6 måneder, og effekten vurderes løbende.

Spironolacton vs. konkurrenter

Eplerenon (Inspra) er et selektivt mineralokortikoid-receptor-antagonist (MRA) der ikke interagerer med androgen- eller progesteronreceptorer.

Dette giver eplerenon en gunstigere bivirkningsprofil hvad angår gynekomasti og menstruationsforstyrrelser, men til gengæld er det dyrere og har ikke dokumenteret effekt ved acne eller hirsutisme.

I EPHESUS-studiet (post-MI hjertesvigt) og EMPHASIS-HF (mild hjertesvigt) viste eplerenon tilsvarende overlevelsesbeneficium som spironolacton i RALES.

I min praksis vælger jeg eplerenon til mænd med gynekomasti eller seksuelle bivirkninger fra spironolacton, og til patienter med post-MI hjertesvigt.

Furosemid er et loop-diuretikum med stærkere akut diuretisk effekt end spironolacton, men udskiller kalium frem for at bevare det.

De to midler bruges ofte i kombination, særligt ved ascites og refraktær hjertesvigt, hvor den kombinerede virkning er additiv.

Furosemid er at foretrække i akutte situationer med udtalt væskeoverbelastning, mens spironolacton er mere velegnet til vedligeholdelsesbehandling og situationer med risiko for hypokalæmi.

ACE-hæmmere og ARBs reducerer ligesom spironolacton aldosterons skadelige effekter ved hjertesvigt, men ad anden vej: ved at reducere angiotensin II (der stimulerer aldosteronproduktion).

Kombinationen af MRA med ACE-hæmmer anbefales ved HFrEF, men kræver nøje monitorering af kalium og nyrefunktion, da begge klasser øger risikoen for hyperkaliæmi.

Kombination med ARB er generelt ikke anbefalet pga. forhøjet risiko for bivirkninger.

Amilorid er et ikke-steroidt kaliumbesparende diuretikum der virker direkte på ENaC.

Det bruges lejlighedsvis som alternativ til spironolacton, men har ingen anti-fibrotiske virkninger og er ikke undersøgt i store overlevelsestudier.

Det kan være et alternativ ved bivirkninger til spironolacton, men klinisk evidens er begrænset sammenlignet med MRA-klassen.

Klinisk evidens

RALES-studiet (Randomized Aldactone Evaluation Study, 1999) er hjørnestenen i dokumentationen for spironolacton ved hjertesvigt.

I dette dobbeltblindede, randomiserede studie med 1.663 patienter med svær hjertesvigt (NYHA III-IV, EF under 35%) reducerede spironolacton 25 mg dagligt den samlede mortalitet med 30% sammenlignet med placebo.

Studiet blev stoppet tidligt på grund af klar fordel i spironolacton-gruppen. Hospitalsindlæggelser for forværring af hjertesvigt reduceredes med 35%, og symptomer forbedredes signifikant.

TOPCAT-studiet undersøgte spironolacton ved hjertesvigt med bevaret uddrivningsfraktion (HFpEF) og viste ikke signifikant reduktion i det primære endepunkt.

Efterfølgende analyser tyder dog på regional heterogenitet i resultaterne, og der pågår fortsat diskussion om MRAs rolle ved HFpEF.

Nyere studier med finerenon (en ikke-steroid MRA) har vist lovende resultater ved HFpEF og kan i fremtiden ændre behandlingsparadigmet.

Inden for acne og hirsutisme er der foretaget adskillige randomiserede studier der viser spironolactons effektivitet.

En metaanalyse fra 2017 inkluderede 9 studier med i alt 347 kvinder og viste signifikant reduktion i acne-scores og hirsutisme-grading ved doser på 50 - 200 mg dagligt.

Effekten er sammenlignelig med oral antibiotika og p-piller, men med en anden virkningsmekanisme der gør spironolacton velegnet til patienter der ikke tåler eller ønsker disse alternativer.

Hvem er egnet til?

Spironolacton er egnet til voksne patienter med hjertesvigt med reduceret uddrivningsfraktion der allerede er i behandling med ACE-hæmmer eller ARB og betablokker.

Det er særligt indiceret ved NYHA klasse II-IV og EF under 35%.

Eldre patienter med hjertesvigt bør dog overvåges tæt, da de er mere disponerede for hyperkaliæmi og nyresvigt.

Kvinder med hormonelt betinget acne, hirsutisme eller androgen alopeci er gode kandidater til spironolacton off-label behandling, særligt hvis de ikke kan tage østrogen-holdige p-piller, eller hvis p-piller alene ikke giver tilstrækkelig effekt.

Spironolacton er ikke anbefalet til gravide, og kvinder i fertil alder bør anvende sikker prævention under behandlingen.

Patienter med primær hyperaldosteronisme der enten afventer kirurgi eller vælger medicinsk behandling som definitiv behandling, er velegnet kandidater. Ligeledes er patienter med levercirrose og ascites velegnede til spironolacton-baseret diuretisk behandling.

Hvem bør ikke tage Spironolacton?

Spironolacton er kontraindiceret ved Addisons sygdom (primær binyrebarkinsufficiens), da patienter med denne tilstand allerede har lavt aldosteron og behandlingen kan føre til livstruende hyperkalæmi og natriumtab.

Det er også kontraindiceret ved anuri og alvorlig nyresvigt (eGFR under 30 ml/min) da kalium ikke kan udskilles tilstrækkeligt.

Hyperkaliæmi (serumkalium over 5,0 mmol/L) er en absolut kontraindikation. Kombination med andre kaliumbesparende midler (triamteren, amilorid) eller kaliumtilskud bør undgås medmindre under tæt monitorering. Patienter i behandling med ACE-hæmmere, ARBs eller direkte renin-hæmmere har forhøjet risiko og kræver regelmæssige blodprøver.

Graviditet er en kontraindikation: spironolacton kan forstyrre fosterets hormonal udvikling og er dyreforsøgsmæssigt teratogent ved høje doser. Amning frarådes ligeledes, da canrenon (aktiv metabolit) udskilles i modermælk.

Patienter med alvorlig levercirrose og udtalt elektrolytforstyrrelser kræver specialistovervågning og bør ikke starte behandling uden nøje vurdering af risici og fordele.

Dosering og praktisk vejledning

Ved hjertesvigt startes typisk med 25 mg dagligt. Efter 4 - 8 uger kan dosis øges til 50 mg dagligt hvis tolereret og klinisk indiceret.

Serumkalium og nyrefunktion skal kontrolleres 1 uge efter opstart og dosisændring, derefter månedligt de første 3 måneder og kvartalsvis herefter.

Ved primær hyperaldosteronisme og ascites ved levercirrose anvendes højere doser, typisk 100 - 400 mg dagligt i opdelte doser. Dosis titreres individuelt baseret på diuretisk respons og elektrolytstatus.

Ved acne og hirsutisme startes med 50 - 100 mg dagligt og kan øges til 200 mg dagligt. Behandlingen evalueres efter 3 måneder. Kvinder bør anvende prævention, da spironolacton kan feminisere et hanfoster.

Tabletterne tages helst til et måltid for at mindske risikoen for maveubehag. Undgå indtagelse af store mængder kaliumrig mad (bananer, appelsiner, tomater) eller kaliumtilskud medmindre ordineret af læge. Alkohol kan potensere den blodtrykssænkende effekt.

Særlige befolkningsgrupper

Ældre patienter har øget risiko for hyperkaliæmi og hyponatriæmi, fordi nyrefunktionen falder med alderen og aldosterons adaptive respons svækkes. Startdosis bør reduceres (12,5 mg dagligt er muligt) og monitorering øges. Fald-risiko ved ortostatisk hypotension bør vurderes.

Patienter med diabetes mellitus har ofte allerede let forhøjet kalium pga. hyporeninæmisk hypoaldosteronisme og nyreskade. Spironolacton skal bruges med stor forsigtighed og tæt monitorering i denne gruppe.

Patienter med kronisk nyresygdom (eGFR 30 - 60) kan bruge spironolacton med forsigtighed, men risikoen for hyperkaliæmi er markant øget. Dosis bør reduceres og kontroller hyppigere.

Børn og unge: Spironolacton kan bruges ved specifikke pædiatriske indikationer (kongenit hyperaldosteronisme, nefrotisk syndrom), men kræver specialistvurdering og vægtbaseret dosering.

Bivirkninger i detaljer

Hyperkaliæmi er den alvorligste bivirkning og kan forekomme især hos patienter med nyreinsufficiens eller ved kombination med andre kaliumbesparende midler eller RAAS-hæmmere. Symptomer inkluderer muskelsvaghed, træthed, hjertepalpitationer og i svære tilfælde hjertearytmier. Regelmæssig monitorering af serumkalium er afgørende.

Gynekomasti og brystømhed hos mænd forekommer hos op til 10% ved langvarig behandling, særligt ved høje doser. Dette skyldes spironolactons binding til androgenreceptorer og østrogenreceptorer. Eplerenon er et bedre alternativ til mandlige patienter med disse bivirkninger.

Menstruationsforstyrrelser og amenorré kan forekomme hos kvinder i fertil alder. Nedsat libido og impotens hos mænd er beskrevet. Disse bivirkninger er dosisafhængige og reversible ved dosisreduktion eller seponering.

Gastrointestinale bivirkninger som kvalme, opkastning og diarré er relativt hyppige, særligt ved opstart. Indtagelse til mad reducerer disse gener. Sjældne bivirkninger inkluderer leverskade, agranulocytose og Stevens-Johnson syndrom.

Hyponatriæmi kan ses særligt hos ældre patienter og ved kombination med andre diuretika. Symptomer inkluderer konfusion, træthed og i svære tilfælde kramper. Regelmæssig kontrol af natrium er vigtig.

Interaktioner

ACE-hæmmere og ARBs øger begge serumkalium, og kombinationen med spironolacton medfører øget hyperkaliæmirisiko. Kombinationen er klinisk indiceret ved hjertesvigt, men kræver tæt monitorering. Trippelblokade med ACE-hæmmer, ARB og MRA frarådes.

NSAIDs (ibuprofen, naproxen) svækker spironolactons diuretiske og natriuretiske effekt og øger risikoen for nyresvigt og hyperkaliæmi. Brug af NSAIDs bør så vidt muligt undgås hos patienter i spironolacton-behandling.

Lithium: Spironolacton kan reducere lithiums renale clearance og dermed øge lithiumkoncentrationen til toksiske niveauer. Regelmæssig lithiummonitering er nødvendig ved kombineret behandling.

Digoxin: Spironolacton hæmmer tubulær sekretion af digoxin og øger dermed digoxin-plasmakoncentrationen. Digoxin-dosering og -niveau bør kontrolleres ved opstart af spironolacton.

Kaliumtilskud og kaliumrige salterstatninger øger risikoen for hyperkaliæmi og bør undgås medmindre specifikt ordineret. Patienten bør informeres om at undgå overdreven indtagelse af kaliumrige fødevarer.

Opbevaring og praktiske råd

Spironolacton-tabletter opbevares ved stuetemperatur (under 25 grader), beskyttet mod lys og fugt. Hold dem utilgængeligt for børn. Tabletter der er faldet fra hinanden eller ændret farve bør bortskaffes.

Spironolacton bør ikke seponeres brat ved hjertesvigt eller hyperaldosteronisme, da dette kan føre til hurtig forværring. Enhver seponering bør ske gradvist og under lægelig vejledning.

Patienter bør informeres om symptomer på hyperkaliæmi (muskelsvaghed, uregelmæssig puls) og hyponatriæmi (konfusion, svaghed) og instrueres i at kontakte læge eller vagtlæge straks ved sådanne symptomer. I alvorlige tilfælde: ring 112 eller 1813 (lægevagten).

Adgang via online konsultation

Spironolacton er receptpligtigt i Danmark. Via online konsultation hos Prescriptsy kan patienter få en lægelig vurdering og recept uden fysisk fremmøde.

Konsultationen foregår sikkert og fortroligt, og en dansk autoriseret læge gennemgår patientens helbredsoplysninger og vurderer om spironolacton er passende i det konkrete tilfælde.

Online konsultation er særligt velegnet for patienter med stabile kroniske tilstande som allerede er diagnosticeret og ønsker fornyet recept, eller for kvinder der søger off-label behandling af acne og hirsutisme.

Nye patienter med symptomer der endnu ikke er afklaret, bør altid starte med en fysisk lægekonsultation for korrekt diagnostik.

Referencer: sundhed.dk, pro.medicin.dk, lægehåndbogen.dk, ESC Guidelines for Heart Failure 2021, RALES-studiet (NEJM 1999).