Allopurinol

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Was ist Allopurinol?

Allopurinol ist ein seit Jahrzehnten bewaehrtes Arzneimittel zur Langzeitbehandlung von Hyperurikamie (erhohter Harnsaurespiegel im Blut) und Gicht.

Es gehort zur Gruppe der Urikostatika und hemmt das Enzym Xanthinoxidase, das fur die Bildung von Harnsaure im Korper verantwortlich ist.

Allopurinol ist als Generikum weit verbreitet und von zahlreichen Herstellern auf dem deutschen Markt erhaltlich.

Das Praparat ist beim Bundesinstitut fur Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zugelassen und in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fur Rheumatologie als Mittel der ersten Wahl bei der Gichtprophylaxe verankert.

Es zahlt ausserdem zu den wesentlichen Arzneimitteln der Weltgesundheitsorganisation (WHO).

Wirkmechanismus

Allopurinol und sein aktiver Metabolit Oxipurinol hemmen kompetitiv und nichtkompetitiv die Xanthinoxidase. Dieses Enzym katalysiert normalerweise die Oxidation von Hypoxanthin zu Xanthin und von Xanthin zu Harnsaure.

Durch die Hemmung der Xanthinoxidase wird weniger Harnsaure produziert, und die Harnsaurespiegel im Blut sowie in den Geweben sinken.

Stattdessen werden die Vorstufen Hypoxanthin und Xanthin vermehrt renal ausgeschieden, die deutlich bessser wasserloslich sind als Harnsaure und deutlich seltener Ablagerungen bilden.

Langfristig lost Allopurinol vorhandene Uratkristalle in den Gelenken und anderen Geweben (Tophi) auf und verhindert die Bildung neuer Ablagerungen.

Dieser Prozess der Kristallauflosung erklart, warum in den ersten Monaten der Therapie gelegentlich Gichtanfalle auftreten konnen: Die Mobilisierung von Uratkristallen aus den Geweben kann vorbergehend zu einer erneuten Gelenkreaktion fuhren.

Zugelassene Anwendungsgebiete

Allopurinol ist zugelassen zur Behandlung und Pravention folgender Erkrankungen:

• Gicht und Hyperurikamie (erhohter Harnsaurespiegel, symptomatisch oder asymptomatisch mit Organschadenrisiko)
• Harnsaurenephropathie (Nierenschaden durch Harnsaureablagerungen)
• Rezidivierende Harnsaurenierensteine
• Rezidivierende Calciumoxalatnierensteine in Kombination mit Hyperurikamie
• Hyperurikamie im Rahmen von Tumortherapien zur Pravention des Tumorlyse-Syndroms
• Bestimmte angeborene Purinstoffwechselstorungen (z. B. Lesch-Nyhan-Syndrom, Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase-Mangel)

Dosierung und Anwendung

Allopurinol wird in der Regel einmal taglich oral eingenommen. Die ubliche Anfangsdosis betragt 100 mg pro Tag.

Entsprechend dem Harnsaurespiegel im Blut wird die Dosis langsam (alle 2-4 Wochen) um jeweils 100 mg auf 300-600 mg pro Tag gesteigert.

In bestimmten Fallen (schwere Gicht mit Tophi, Tumorlyse-Prophylaxe) konnen bis zu 900 mg taglich erforderlich sein.

Die Tabletten sollten nach einer Mahlzeit mit ausreichend Flussigkeit (mindestens 1,5-2 Liter taglich) eingenommen werden, um Nierensteine zu vermeiden und die Magenvertraglichkeit zu verbessern.

Die Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz ist zwingend erforderlich: Bei eingeschrankter Nierenfunktion muss die Dosis erheblich reduziert werden, da Oxipurinol primar renal ausgeschieden wird und sich sonst akkumulieren kann.

Als Richtwert gilt: bei einer glomerularen Filtrationsrate (GFR) von 20-30 ml/min maximal 100-200 mg/Tag; bei GFR unter 10 ml/min maximal 100 mg/Tag oder noch seltener.

Regelmaessige Kontrollen der Nierenfunktion und des Harnsaurespiegels sind wahrend der Therapie obligatorisch.

Beginn der Therapie und Anfallsprophylaxe

Allopurinol darf nicht wahrend eines akuten Gichtanfalls begonnen werden, da eine plotzliche Senkung des Harnsaurespiegels zu Beginn der Therapie durch Mobilisierung von Uratkristallen einen neuen Anfall provozieren kann.

Der Beginn der Allopurinol-Therapie sollte fruhestens 2-4 Wochen nach vollstandigem Abklingen des akuten Anfalls erfolgen.

Zur Pravention von Gichtanfallen bei Therapiebeginn werden haufig Colchicin (0,5-1 mg/Tag) oder niedrig dosierte NSAR fur die ersten 3-6 Monate der Behandlung mitverabreicht.

Diese begleitende Prophylaxe sollte erst dann abgesetzt werden, wenn der Harnsaurespiegel stabil im Zielbereich liegt und keine Anfalle mehr aufgetreten sind.

Laborkontrollwerte und Therapieziele

Regelmaessige Laborkontrollwerte sind ein wesentlicher Bestandteil der Allopurinol-Therapie. Folgende Parameter sollten uberwacht werden:

• Harnsaurespiegel im Blut: Zielwert in der Regel unter 6 mg/dl (357 umol/l); bei Patienten mit Tophi Zielwert unter 5 mg/dl bis zur vollstandigen Auflosung der Ablagerungen
• Nierenfunktionsparameter: Kreatinin, berechnete GFR, mindestens alle 6-12 Monate
• Leberwerte: Transaminasen (ALT, AST), zu Beginn und bei klinischem Verdacht auf Leberbeteiligung
• Blutbild: Bei Langzeittherapie oder bei Zeichen einer hamatologen Nebenwirkung

Wechselwirkungen

Allopurinol weist bedeutsame Wechselwirkungen mit mehreren Arzneimitteln auf, die zum Teil lebensbedrohlich sein konnen:

• 6-Mercaptopurin und Azathioprin: Allopurinol hemmt deren Abbau durch die Xanthinoxidase und erhoht ihre Toxizitat erheblich. Bei gleichzeitiger Anwendung muss die Dosis dieser Arzneimittel auf ein Viertel der ublichen Dosis reduziert werden, eine Wechselwirkung, die lebensgefahrlich sein kann, wenn sie nicht beachtet wird.
• Vidarabin (Adenin-Arabinosid): Allopurinol verlangsamt den Abbau und kann zu schweren Nebenwirkungen fuhren.
• Warfarin und andere Vitamin-K-Antagonisten: Allopurinol kann die gerinnungshemmende Wirkung verstarken; engmaschige INR-Kontrollen sind erforderlich.
• Ampicillin und Amoxicillin: Deutlich erhoehtes Risiko von Hautausschlagen (Inzidenz bis zu 22% im Vergleich zu ca. 2% ohne Allopurinol).
• Ciclosporin: Mogliche Erhohung der Ciclosporinspiegel im Blut.
• Diuretika (besonders Thiazide wie Hydrochlorothiazid): Konnen Harnsaurespiegel erhohen und die Wirkung von Allopurinol abschwachen sowie das Risiko von Uberempfindlichkeitsreaktionen steigern.
• ACE-Hemmer: Mogliche Erhoehung des Risikos von Leukopenien und Uberempfindlichkeitsreaktionen.

Uberempfindlichkeitssyndrom und schwere Hautreaktionen

Allopurinol kann in seltenen Fallen ein schweres Uberempfindlichkeitssyndrom (Allopurinol-Hypersensitivitatssyndrom, AHS) verursachen, das potenziell lebensbedrohlich ist.

Das AHS ist durch das Auftreten schwerer Hautreaktionen wie Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) oder toxisch-epidermaler Nekrolyse (TEN) gekennzeichnet, die von Fieber, Lymphknotenschwellung und Organbeteiligung (Leber, Nieren) begleitet werden konnen.

Besondere Risikogruppen fur das Allopurinol-Hypersensitivitatssyndrom sind:

• Trager des HLA-B*5801-Allels (deutlich haufiger in Han-chinesischer, koreansicher, thaiandischer Bevolkerung als in europaischen Populationen)
• Patienten mit eingeschrankter Nierenfunktion (erhohte Akkumulation von Oxipurinol)
• Patienten, die gleichzeitig Thiaziddiuretika einnehmen
• Patienten, bei denen die Dosis zu rasch erhoht wird

Bei Auftreten jeglicher Hautveranderungen (Ausschlag, Blasenbildung, Schleimhautveranderungen) wahrend der Allopurinol-Therapie: Praparat sofort absetzen und umgehend arztliche Hilfe suchen. Allopurinol darf nach einem Uberempfindlichkeitssyndrom nie wieder eingesetzt werden.

Kontraindikationen

Allopurinol ist kontraindiziert bei bekannter Uberempfindlichkeit gegen Allopurinol oder Oxipurinol. Es sollte nicht wahrend eines akuten Gichtanfalls begonnen werden. Schwere Niereninsuffizienz erfordert eine strikte Dosisanpassung und engmaessige Uberwachung.

In der Schwangerschaft und Stillzeit ist die Anwendung grundsatzlich zu vermeiden, es sei denn, der Arzt beurteilt sie als unbedingt notwendig (z. B. bei Lesch-Nyhan-Syndrom).

Langzeittherapie und Complianz

Allopurinol ist eine Langzeittherapie, die in der Regel dauerhaft eingenommen werden muss, da erhohte Harnsaurespiegel auf einer genetischen Disposition oder chronischen Erkrankung beruhen und nach Absetzen zuruckkehren.

Das abrupte Absetzen fuhrt zu einem raschen Wiederanstieg des Harnsaurespiegels und kann Gichtanfalle ausloesen.

Viele Patienten setzen Allopurinol irrtumlich ab, wenn sie keine Gichtanfalle mehr haben, dies ist ein haufiger und folgenreicher Fehler.

Besprechen Sie jede geplante Anderung der Therapie mit Ihrem Arzt.

Regelmassige Arztkontakte helfen, den Therapieerfolg zu uberprufen, die Dosis zu optimieren und Nebenwirkungen fruh zu erkennen. Patienten, die die Einnahme oft vergessen, konnen von einer Einmaldosierung am Morgen oder abends profitieren, da Allopurinol einmal taglich eingenommen werden kann.

Lebensstil und Diat

Die medikamentose Therapie mit Allopurinol wird durch Lebensstilmassnahmen erganzt. Diese ersetzen das Medikament nicht, konnen aber den Harnsaurespiegel gunstig beeinflussen und das allgemeine kardiovaskulare Risiko senken:

• Reduktion purinhaltiger Lebensmittel (rotes Fleisch, Innereien wie Leber und Niere, Meeresfruchte und Fisch wie Sardinen und Hering)
• Strikter Alkoholverzicht (insbesondere Bier und Spirituosen haben den starksten harnsaureerhohenden Effekt; Wein in Massen ist weniger schadlich)
• Ausreichende Flussigkeitszufuhr (mindestens 2 Liter taglich, bevorzugt Wasser und ungesusste Getranke)
• Anstreben des Normalgewichts (Adipositas fordert Hyperurikamie)
• Meiden fruktosereicher Getranke und Speisen (Fruchtzucker erhoht die Harnsaureproduktion)
• Milchprodukte konnen den Harnsaurespiegel gunstig beeinflussen

Erstattungsfahigkeit

Allopurinol ist in Deutschland verschreibungspflichtig und wird von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei gesicherter Indikation erstattet. Als Generikum ist es zu gunstigen Preisen erhaltlich. Sprechen Sie mit Ihrem Hausarzt oder Rheumatologen uber die langfristige Therapieplanung und regelmaessige Anpassung der Dosierung.

Quellen und weiterfuhrende Informationen

• Bundesinstitut fur Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): www.bfarm.de
• Gelbe Liste Pharmindex: www.gelbe-liste.de
• Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): www.g-ba.de
• Institut fur Qualitat und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): www.iqwig.de
• Deutsche Gesellschaft fur Rheumatologie (DGRh): www.dgrh.de

Nierenerkrankungen und Gicht

Ein haufig ubersehener Aspekt der Gicht ist die enge Verbindung zur Nierengesundheit.

Erhohte Harnsaurespiegel (Hyperurikamie) sind nicht nur eine Folge eingeschrankter Nierenfunktion, sondern konnen selbst zur Nierenschadigung beitragen: Harnsaureablagerungen in den Nierentubuli (Harnsaurenephropathie) und die Bildung von Harnsauresteinen sind klassische renale Komplikationen.

Neuere Daten deuten daruber hinaus darauf hin, dass eine chronische Hyperurikamie auch unabhangig von Kristallablagerungen mit einer Progression chronischer Nierenerkrankungen assoziiert sein konnte, obwohl der kausale Zusammenhang noch nicht abschliessend geklart ist.

Fur Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) und Gicht ist Allopurinol ein besonders wichtiges Medikament, da es sowohl den Harnsaurespiegel senkt als auch potenziell nephroprotektiv wirken kann.

Die Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz ist jedoch zwingend und wird haufig vernachlassigt, was das Risiko des Hypersensitivitatssyndroms erhoht. Regelmassige nephrologische Mitbetreuung ist bei Gicht mit begleitender Nierenerkrankung empfehlenswert.

Kardiovaskulares Risiko bei Gicht und Hyperurikamie

Gicht und Hyperurikamie sind mit einem erhoehten kardiovaskularen Risiko assoziiert.

Epidemiologische Studien zeigen, dass erhohte Harnsaurespiegel als unabhangiger Risikofaktor fur Herzinfarkt, Schlaganfall und Herzinsuffizienz gelten konnen, auch wenn der zugrundeliegende Mechanismus nicht vollstandig geklart ist.

Harnsaure fordert oxidativen Stress, hemmt Stickstoffmonoxid und foerdert systemische Entzundungsprozesse, alles Mechanismen, die zur Atherosklerose beitragen.

Patienten mit Gicht haben deshalb ein ganzheitliches kardiovaskulares Risikomanagement verdient: neben der Harnsaurekontrolle auch Blutdruck-, Blutzucker- und Lipidkontrolle, Nikotinverzicht und korperliche Aktivitat soweit moglich.

Allopurinol bei Tumorlyse-Syndrom

Ein wichtiges Anwendungsgebiet von Allopurinol ist die Pravention des Tumorlyse-Syndroms (TLS). Bei aggressiven Tumorerkrankungen (z. B.

akute Leukamien, hochmaligne Lymphome) oder bei Beginn einer zytostatischen Chemotherapie kann durch den massenhaften Zerfall von Tumorzellen eine akute Hyperurikamie entstehen, die zur Nierenschadigung und metabolischen Entgleisung fuhrt.

Allopurinol wird in diesen Fallen hoch dosiert (bis 900 mg/Tag) vor und wahrend der Chemotherapie eingesetzt.

In schweren Fallen oder wenn Allopurinol nicht ausreicht, wird Rasburicase (ein Urikase-Enzym) als Alternative eingesetzt. Die Entscheidung wird von Hamatologen und Onkologen getroffen.