Énalapril

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Qu'est-ce que l'Énalapril ?

L'Énalapril est un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) commercialisé en France sous le nom de marque Renitec et sous de nombreuses formes génériques.

Depuis son autorisation par la Food and Drug Administration américaine en 1985 et son inscription sur la liste des médicaments essentiels de l'OMS, l'énalapril s'est imposé comme un pilier du traitement cardiovasculaire.

En consultation, je le prescris fréquemment à des patients souffrant d'hypertension artérielle, d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite ou d'atteinte rénale liée au diabète.

L'énalapril appartient à la classe des IEC, qui bloquent la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II, puissant vasoconstricteur.

Contrairement au captopril, premier IEC mis sur le marché, l'énalapril est une prodrogue : administré par voie orale, il est hydrolysé dans le foie en énalaprilat, sa forme active.

Cette transformation conditionne son délai d'action et explique pourquoi la voie intraveineuse utilise directement l'énalaprilat en milieu hospitalier.

En France, l'énalapril est disponible en comprimés dosés à 2,5 mg, 5 mg, 10 mg et 20 mg.

Il est inscrit sur la liste I des substances vénéneuses et nécessite une prescription médicale.

La Haute Autorité de Santé (HAS) et l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) encadrent son usage dans des recommandations régulièrement actualisées, disponibles sur has-sante.fr et ansm.sante.fr .

Le remboursement par l'Assurance Maladie est de 65 % pour les formes génériques d'énalapril, ce qui en fait un traitement accessible.

Des informations détaillées sur le remboursement sont disponibles sur ameli.fr .

La prescription initiale peut être établie par tout médecin, généraliste ou spécialiste, et le renouvellement est possible après consultation en ligne dès lors que le diagnostic est établi et le bilan biologique récent satisfaisant.

Principe actif et mécanisme d'action

Le principe actif est l'énalapril maléate (DCI : énalapril), un IEC de deuxième génération. Après absorption digestive, environ 60 % de la dose est absorbée, indépendamment des repas.

L'hydrolyse hépatique produit l'énalaprilat, dont la demi-vie d'élimination effective est d'environ 11 heures, permettant une administration en une ou deux prises quotidiennes.

L'énalaprilat inhibe de façon compétitive et réversible l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), également appelée kininase II.

Cette enzyme catalyse deux réactions physiologiques majeures : la conversion de l'angiotensine I (inactive) en angiotensine II (vasoconstrictrice) et la dégradation de la bradykinine (vasodilatatrice).

En bloquant l'ECA, l'énalapril réduit les concentrations circulantes d'angiotensine II, diminue la sécrétion d'aldostérone (favorisant l'élimination sodée et une légère rétention potassique) et augmente les taux de bradykinine.

La hausse de bradykinine contribue à l'effet vasodilatateur mais est également responsable de la toux sèche, effet indésirable de classe touchant 10 à 15 % des patients.

L'accumulation de bradykinine peut aussi provoquer des angio-oedèmes, réaction rare mais potentiellement grave.

Sur le plan hémodynamique, l'énalapril réduit les résistances vasculaires systémiques sans augmentation réflexe compensatrice de la fréquence cardiaque, ce qui en fait un antihypertenseur bien adapté à l'insuffisance cardiaque.

Au niveau rénal, la réduction de la pression de perfusion glomérulaire par l'énalapril peut transitoirement altérer la fonction rénale en début de traitement, en particulier en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou de dépletion volémique.

En dehors de ces situations, la vasodilatation de l'artériole efférente réduit l'hyperfiltration glomérulaire et protège le rein à long terme, notamment chez le diabétique.

Indications thérapeutiques

L'énalapril possède plusieurs indications validées par l'AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) française.

La première et la plus fréquente est le traitement de l'hypertension artérielle essentielle, en monothérapie ou en association avec d'autres antihypertenseurs, notamment les diurétiques thiazidiques ou les antagonistes calciques.

Les recommandations de la Société Européenne d'Hypertension 2023 et les fiches du VIDAL ( vidal.fr ) confirment la place de premier choix des IEC dans l'hypertension, en particulier chez le patient diabétique ou insuffisant rénal.

La deuxième indication est l'insuffisance cardiaque symptomatique à fraction d'éjection réduite (FEVG inférieure à 40 %).

Les études CONSENSUS (1987) et SOLVD (1991) ont démontré une réduction significative de la mortalité et des hospitalisations chez les patients traités par énalapril, constituant le fondement probatoire de l'usage des IEC dans l'insuffisance cardiaque.

L'énalapril est aujourd'hui intégré dans les quatre piliers du traitement de l'insuffisance cardiaque à FEVG réduite, aux côtés des bêta-bloquants, des antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes et des inhibiteurs de SGLT2.

L'énalapril est également indiqué dans la prévention de l'insuffisance cardiaque symptomatique chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique (FEVG inférieure ou égale à 35 %) et dans la prévention des événements coronariens ischémiques chez ces mêmes patients.

Une indication supplémentaire concerne la néphropathie diabétique avec protéinurie chez le patient diabétique de type 1, où l'énalapril ralentit la progression vers l'insuffisance rénale terminale.

Énalapril face aux autres IEC et aux ARA II

Ramipril : Le ramipril est l'IEC le mieux documenté dans la prévention cardiovasculaire secondaire grâce à l'étude HOPE.

Sa demi-vie plus longue (15 à 17 heures) permet une administration en une seule prise.

Dans l'insuffisance cardiaque post-infarctus, le ramipril a démontré une réduction de mortalité dans l'étude AIRE.

En pratique clinique, le choix entre énalapril et ramipril repose souvent sur les habitudes de prescription et les études disponibles dans chaque indication spécifique.

Périndopril : Le périndopril est l'IEC de référence dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux récidivants (étude PROGRESS). Il est souvent associé à l'indapamide dans cette indication.

Sa bonne tolérance tensionnelle en fait un choix apprécié chez le sujet âgé fragile.

Lisinopril : Contrairement à l'énalapril, le lisinopril n'est pas une prodrogue et n'est pas métabolisé par le foie, ce qui en fait une option intéressante en cas d'insuffisance hépatique.

Sa demi-vie longue (12 heures) convient à une prise unique quotidienne. Les études GISSI-3 et ISIS-4 ont évalué le lisinopril dans l'infarctus aigu du myocarde.

Losartan, valsartan (ARA II) : Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II ou sartans) offrent un profil d'efficacité antihypertensive comparable aux IEC sans induire de toux (ils ne bloquent pas la dégradation de la bradykinine).

Les ARA II sont recommandés en alternative aux IEC chez les patients intolérants à la toux.

En cas d'insuffisance cardiaque, le valsartan (étude Val-HeFT) et le candésartan (étude CHARM) ont démontré leur efficacité.

L'association IEC + ARA II est contre-indiquée en dehors de rares indications spécialisées, en raison du risque d'hypotension sévère, d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale aiguë.

Preuves cliniques

L'étude CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study, 1987) est une étape fondatrice dans la cardioprotection médicamenteuse.

Elle a inclus 253 patients en insuffisance cardiaque de classe NYHA IV et démontré une réduction de la mortalité à 6 mois de 40 % dans le groupe énalapril versus placebo.

Cette réduction dramatique de mortalité dans la population la plus sévère a lancé l'ère des IEC dans l'insuffisance cardiaque.

L'étude SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction, 1991-1992) a confirmé ces résultats dans une population plus large avec deux volets : le traitement (patients symptomatiques, réduction de 16 % de la mortalité toutes causes et de 26 % des hospitalisations pour insuffisance cardiaque) et la prévention (patients asymptomatiques, réduction des hospitalisations).

Ces études ont conduit à l'intégration définitive des IEC dans les recommandations internationales.

En hypertension artérielle, de nombreux essais de grande taille ont confirmé l'efficacité des IEC, dont l'étude ALLHAT qui a comparé différentes classes d'antihypertenseurs.

Les méta-analyses Cochrane confirment que les IEC réduisent la morbi-mortalité cardiovasculaire dans l'hypertension, comparativement au placebo, avec un niveau de preuve élevé.

Dans la néphropathie diabétique, l'étude de Lewis et al.

(NEJM 1993) a démontré que l'énalapril ralentit significativement la progression vers la dialyse chez le diabétique de type 1 avec néphropathie avancée, indépendamment de son effet antihypertenseur.

Cette néphroprotection spécifique reste un argument fort pour le maintien de l'énalapril dans l'arsenal thérapeutique.

Qui peut bénéficier de l'Énalapril ?

L'énalapril est particulièrement adapté aux patients hypertendus souffrant également d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite, de diabète avec microalbuminurie ou protéinurie, ou d'antécédents d'infarctus du myocarde avec dysfonction ventriculaire gauche.

Ces comorbidités constituent des indications cumulatives qui renforcent l'intérêt de choisir un IEC plutôt qu'une autre classe thérapeutique.

Les patients hypertendus jeunes sans comorbidité peuvent également bénéficier de l'énalapril, notamment s'ils présentent une hyperactivité du système rénine-angiotensine-aldostérone.

En revanche, les patients d'origine africaine sub-saharienne répondent généralement moins bien aux IEC en monothérapie (système rénine moins activé), et une association avec un diurétique ou un antagoniste calcique est souvent nécessaire.

Le renouvellement d'un traitement par énalapril chez un patient stable, avec une tension artérielle bien contrôlée et un bilan biologique récent satisfaisant (créatinine, kaliémie), peut être réalisé via une consultation en ligne sur Prescriptsy.

Cette modalité est particulièrement adaptée aux patients qui connaissent bien leur traitement, ont une observance satisfaisante et ne présentent pas de signes d'alerte nécessitant un examen physique.

Qui ne doit pas prendre l'Énalapril ?

L'énalapril est contre-indiqué absolument dans les situations suivantes : antécédent d'angio-oedème (oedème de Quincke) sous IEC ou idiopathique, grossesse (à partir du deuxième trimestre, il est tératogène de catégorie D, fœtotoxique), hypersensibilité à l'énalapril ou à tout autre IEC, sténose bilatérale des artères rénales ou sténose de l'artère rénale sur rein unique fonctionnel, association avec l'aliskirène chez les patients diabétiques ou présentant une insuffisance rénale (DFG inférieur à 60 mL/min/1,73 m²).

La prudence s'impose dans plusieurs situations : hypotension artérielle symptomatique ou sévère dépletion volémique (risque d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle), insuffisance rénale préexistante (surveillance renforcée de la créatinine et de la kaliémie), hyperkaliémie (potassium supérieur à 5 mmol/L), cardiopathie obstructive sévère (rétrécissement aortique serré, cardiomyopathie obstructive).

Chez le sujet âgé, les IEC sont généralement bien tolérés mais la prudence est de mise en raison du risque accru d'hypotension orthostatique et de deterioration rénale. Le bilan biologique initial et de suivi est essentiel.

L'énalapril est à utiliser avec précaution chez les patients bénéficiant d'une dialyse ou d'une aphérèse des LDL avec des membranes à haute perméabilité (risque de réaction anaphylactoïde). L'allaitement n'est pas recommandé pendant le traitement par énalapril.

Posologie et conseils pratiques

Dans l'hypertension artérielle, la dose initiale habituelle est de 5 mg une fois par jour.

Elle est augmentée progressivement selon la réponse tensionnelle, jusqu'à 40 mg par jour en une ou deux prises.

Chez les patients déjà sous traitement diurétique, le risque d'hypotension de première dose est plus élevé : la dose initiale est alors réduite à 2,5 mg et le diurétique peut être temporairement suspendu 2 à 3 jours avant l'introduction.

Dans l'insuffisance cardiaque, la dose initiale est de 2,5 mg une fois par jour, augmentée progressivement (toutes les 2 à 4 semaines) jusqu'à la dose cible de 10 mg deux fois par jour, si tolérée.

Dans la dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique, la dose est titrée de 2,5 mg deux fois par jour jusqu'à 10 mg deux fois par jour.

En cas d'insuffisance rénale, l'adaptation posologique est indispensable : DFG entre 30 et 80 mL/min, dose initiale 5 mg par jour ; DFG entre 10 et 30 mL/min, dose initiale 2,5 mg par jour ; DFG inférieur à 10 mL/min (sous dialyse), la dialysance de l'énalaprilat nécessite une adaptation individuelle.

Les comprimés d'énalapril peuvent être pris indifféremment au cours ou en dehors des repas. Il est conseillé de les prendre à heure fixe.

En cas d'oubli d'une prise, prenez le comprimé dès que vous vous en souvenez, sauf si l'heure de la prochaine prise est proche ; dans ce cas, sautez la dose oubliée et ne doublez jamais la dose.

Surveillance biologique et suivi

Avant l'initiation du traitement, un bilan biologique est indispensable : créatininémie (avec calcul du DFG), kaliémie et natrémie.

Ce bilan est répété 1 à 2 semaines après l'initiation, puis à 1 mois, puis tous les 3 à 6 mois en cas de traitement stable.

En cas de modification de dose, de déshydratation, d'ajout d'un médicament interférant (AINS, diurétique épargneur de potassium) ou de dégradation clinique, un contrôle biologique rapide s'impose.

Une élévation modérée de la créatinine (inférieure à 30 % au-dessus de la valeur initiale) est acceptable et attendue au début du traitement, reflet de la vasodilatation de l'artériole efférente.

Une élévation supérieure à 30 % ou l'apparition d'une hyperkaliémie supérieure à 5,5 mmol/L doivent conduire à réduire la dose ou à suspendre temporairement le traitement.

La pression artérielle doit être contrôlée régulièrement, avec un objectif tensionnel inférieur à 130/80 mmHg chez la plupart des patients selon les recommandations ESH 2023. La fréquence de suivi tensionnel est adaptée à la stabilité du patient et aux comorbidités.

Populations particulières

Grossesse : L'énalapril est contre-indiqué dès le début de la grossesse. Les IEC sont néphrotoxiques pour le foetus dès le deuxième trimestre (oligoamnios, dysplasie rénale, hypocalvaria, mort foetale).

Si une grossesse est envisagée ou découverte, le traitement doit être remplacé immédiatement par un antihypertenseur autorisé (méthyldopa, nicardipine, labétalol).

Un test de grossesse est recommandé chez les femmes en âge de procréer avant l'initiation.

Allaitement : L'énalapril et l'énalaprilat sont excrétés dans le lait maternel à de faibles concentrations.

Compte tenu du manque de données sur l'innocuité chez le nourrisson allaité, l'allaitement n'est pas recommandé pendant le traitement.

Une alternative thérapeutique compatible avec l'allaitement doit être discutée avec le médecin.

Sujet âgé : L'efficacité antihypertensive est maintenue chez le sujet âgé.

La prudence est recommandée en raison d'une sensibilité accrue à l'hypotension orthostatique, d'une réduction physiologique du DFG et d'un risque d'hyperkaliémie plus élevé.

Des posologies initiales faibles (2,5 mg) et une titration progressive sont recommandées.

Insuffisance hépatique : La biotransformation de l'énalapril en énalaprilat peut être ralentie en cas d'insuffisance hépatique sévère, réduisant l'efficacité. Un suivi clinique et biologique renforcé est nécessaire. Le lisinopril (non produit actif) peut être préféré dans cette situation.

Effets indésirables détaillés

La toux sèche, persistante, non productive, est l'effet indésirable de classe le plus fréquent des IEC, touchant 10 à 15 % des patients (avec une fréquence plus élevée chez les femmes et les patients d'origine asiatique).

Elle résulte de l'accumulation de bradykinine dans les voies respiratoires. Elle cède à l'arrêt du traitement mais réapparait à la reprise de tout IEC.

Si elle est invalidante, le remplacement par un ARA II est recommandé.

L'angio-oedème (oedème de Quincke) est rare (0,1 à 0,5 %) mais potentiellement grave, en particulier s'il touche le larynx.

Il peut survenir à tout moment du traitement, y compris après des mois ou des années. Les patients d'origine africaine sub-saharienne présentent un risque plus élevé.

Devant tout oedème de la face, des lèvres, de la langue ou du larynx, le traitement doit être immédiatement arrêté et le patient orienté en urgence (SAMU : 15, numéro européen : 112).

L'hypotension artérielle est particulièrement fréquente lors de la première dose chez les patients déplétés en sel ou en eau (traitement diurétique intensif, diarrhée, vomissements, régime sans sel strict).

Elle se manifeste par des vertiges, une sensation de malaise ou un état syncopal. Elle est généralement transitoire.

L'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle peut survenir dans les situations où le maintien de la filtration glomérulaire dépend de la vasoconstriction de l'artériole efférente : sténose bilatérale des artères rénales, insuffisance cardiaque sévère, dépletion volémique.

La détection précoce par contrôle biologique est essentielle.

L'hyperkaliémie (kaliémie supérieure à 5,5 mmol/L) peut survenir, surtout en cas d'insuffisance rénale, de diabète, ou d'association avec des médicaments épargneurs de potassium (spironolactone, éplérénone) ou des suppléments en potassium.

Elle peut être asymptomatique ou se manifester par des troubles du rythme.

Les céphalées, la fatigue et les vertiges sont des effets indésirables fréquents mais généralement bénins et transitoires. Des réactions cutanées (éruption, prurit), des troubles digestifs (nausées, diarrhée), une dysgueusie (altération du goût) et une leucopénie sont rapportés moins fréquemment.

Interactions médicamenteuses

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, ibuprofène, diclofénac, naproxène, kétoprofène) réduisent l'effet antihypertenseur des IEC et augmentent le risque d'insuffisance rénale aiguë, en particulier chez le sujet âgé et le patient insuffisant rénal.

Cette association doit être évitée ou utilisée avec une surveillance renforcée. L'aspirine à faible dose (75 à 100 mg) est généralement bien tolérée.

Les diurétiques épargneurs de potassium (spironolactone, éplérénone, amiloride) et les suppléments en potassium augmentent le risque d'hyperkaliémie. Les suppléments en sel de potassium doivent être évités.

L'association énalapril + spironolactone est néanmoins recommandée dans l'insuffisance cardiaque à FEVG réduite, sous contrôle biologique strict.

Le lithium : les IEC réduisent l'excrétion rénale du lithium, augmentant le risque de lithémie toxique. Une surveillance de la lithémie est recommandée lors de l'introduction ou de la modification d'un traitement par énalapril chez un patient traité par lithium.

Les antidiabétiques (insuline, sulfonylurées) : les IEC peuvent potentialiser l'effet hypoglycémiant. Une surveillance glycémique renforcée est recommandée lors de l'introduction de l'énalapril chez le patient diabétique traité.

L'aliskirène (inhibiteur direct de la rénine) est contre-indiqué en association avec l'énalapril chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux (DFG inférieur à 60 mL/min), en raison du risque d'hypotension, d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale.

L'immunosuppresseur ciclosporine augmente le risque d'hyperkaliémie. La co-administration avec des médicaments contenant de l'or (aurothiomalate de sodium) peut provoquer des réactions nitritoïdes (bouffées vasomotrices, nausées, hypotension).

Conservation et informations pratiques

Les comprimés d'énalapril doivent être conservés à température ambiante (entre 15 et 30 degrés Celsius), à l'abri de l'humidité et de la lumière, dans leur emballage d'origine et hors de portée des enfants.

Ne dépassez pas la date de péremption indiquée sur l'emballage. Les médicaments périmés doivent être rapportés en pharmacie pour élimination dans les bornes Cyclamed.

Si vous ressentez une toux sèche persistante sous énalapril, n'arrêtez pas le traitement sans en parler à votre médecin : la toux peut également être d'une autre origine et doit être évaluée.

En cas de gonflement du visage, des lèvres ou de la gorge, appelez immédiatement le SAMU (15) ou le numéro européen d'urgence (112).

En cas de malaise ou de symptômes inhabituels, contactez la régulation médicale de garde (116 117).

L'énalapril ne doit pas être arrêté brutalement sans avis médical, en particulier chez le patient insuffisant cardiaque, risquant une décompensation. Si vous souhaitez arrêter votre traitement, discutez-en avec votre médecin ou votre cardiologue.

Accès via consultation en ligne

Via Prescriptsy, vous pouvez renouveler votre ordonnance d'énalapril après une consultation médicale en ligne avec un médecin diplômé et inscrit au Conseil de l'Ordre.

Ce service est adapté aux patients dont le traitement est stable, le bilan biologique récent et satisfaisant, sans modification clinique depuis la dernière consultation présentielle.

La consultation en ligne ne remplace pas la consultation physique lors de l'initiation du traitement, en cas de symptômes nouveaux ou d'adaptation posologique complexe.

Le médecin Prescriptsy vérifie vos valeurs tensionnelles récentes, votre bilan biologique (créatinine, kaliémie), vos autres traitements et l'absence de contre-indications, avant de délivrer ou non une ordonnance électronique sécurisée, transmise directement à la pharmacie de votre choix.

Références médicales : ansm.sante.fr , has-sante.fr , ameli.fr , vidal.fr . Urgences médicales : SAMU 15, régulation de garde 116 117, numéro européen 112.