Finastéride

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Qu'est-ce que le finastéride ?

Le finastéride est un inhibiteur spécifique de la 5-alpha-réductase de type II, enzyme responsable de la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone (DHT).

Cette molécule est approuvée par l' ANSM sous deux indications distinctes selon le dosage : 1 mg/jour (Propecia et génériques) pour l'alopécie androgénétique masculine (calvitie), et 5 mg/jour (Proscar et génériques) pour le traitement symptomatique de l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP).

Dans ma pratique clinique, le finastéride à 1 mg représente le traitement de référence pour l'alopécie androgénétique masculine, en particulier pour les hommes présentant une chute de cheveux classifiée Hamilton-Norwood II à V.

Les études cliniques pivotales ont démontré un arrêt de la progression de la calvitie chez 83 % des hommes et une repousse visible chez 66 % après 2 ans de traitement.

Ces résultats, obtenus dans des essais randomisés en double aveugle contrôlés par placebo, font du finastéride le traitement oral le plus efficace et le mieux documenté pour l'alopécie androgénétique masculine.

Le finastéride agit en bloquant la conversion périphérique de la testostérone en DHT, réduisant ainsi les taux de DHT sérique de 70 % et les taux de DHT du cuir chevelu de 64 %.

La DHT est le principal androgène responsable de la miniaturisation progressive des follicules pileux dans l'alopécie androgénétique.

En réduisant l'exposition des follicules à la DHT, le finastéride interrompt le processus de miniaturisation, permet aux follicules actifs de produire des cheveux plus épais et plus longs, et peut réactiver des follicules en phase télogène prématurée.

Commercialisé depuis 1997 pour l'alopécie androgénétique et depuis 1992 pour l'HBP, le finastéride dispose d'un recul clinique de plus de 25 ans.

La HAS a évalué son rapport bénéfice/risque comme globalement favorable pour les deux indications approuvées, sous réserve d'un suivi médical approprié et d'une information complète du patient sur les effets secondaires potentiels, notamment sexuels.

Mécanisme d'action

La 5-alpha-réductase est une enzyme membranaire présente en deux isoformes : le type I (prédominant dans la peau, le foie et le cuir chevelu) et le type II (prédominant dans la prostate, les vésicules séminales et les follicules pileux).

Le finastéride inhibe sélectivement et de façon compétitive l'isoforme de type II, réduisant la conversion intraprostatique et folliculaire de testostérone en DHT.

Cette inhibition entraîne une réduction de 65 à 70 % des concentrations plasmatiques de DHT et de 85 % des concentrations prostatiques de DHT.

Les concentrations de testostérone augmentent légèrement en compensation (environ 15 %), mais sans conséquences cliniques significatives dans la grande majorité des cas.

L'enzyme de type I, non inhibée par le finastéride, continue de convertir une fraction de la testostérone en DHT dans les tissus périphériques, ce qui explique pourquoi l'inhibition de la DHT est partielle et non totale.

Au niveau folliculaire, la réduction des taux locaux de DHT interrompt la signalisation androgénique qui programme la miniaturisation des follicules.

Les kératinocytes folliculaires reprennent leur cycle de croissance normal, allongeant la phase anagène (croissance) et réduisant la durée de la phase télogène (chute).

Ce mécanisme explique pourquoi les effets du finastéride ne sont pleinement visibles qu'après 6 à 12 mois de traitement régulier.

Indications thérapeutiques en France

• Alopécie androgénétique masculine (1 mg/jour) : hommes adultes présentant une calvitie légère à modérée (Hamilton-Norwood I à V). Non indiqué chez la femme en dehors d'indications hors AMM spécifiques.
• Hyperplasie bénigne de la prostate (5 mg/jour) : traitement et prévention de la progression de l'HBP symptomatique chez l'homme adulte avec prostate de volume supérieur à 40 mL. Réduction du risque de rétention urinaire aiguë et du recours à la chirurgie.

Le finastéride à 5 mg est également utilisé dans la prévention du cancer de la prostate (réduction de 25 % du risque de cancer localisé de bas grade selon l'étude PCPT), bien que cette indication n'ait pas d'AMM en France.

Posologie et mode d'administration

• Alopécie androgénétique : 1 mg par voie orale une fois par jour, de façon continue. Les effets sont visibles après 3 à 6 mois ; l'efficacité maximale est atteinte après 1 à 2 ans. L'arrêt du traitement entraîne une repousse de la calvitie dans les 6 à 12 mois.
• HBP : 5 mg par voie orale une fois par jour. Amélioration des symptômes urinaires visible après 3 à 6 mois ; évaluation prostatique et PSA après 6 mois recommandée.

Le finastéride peut être pris avec ou sans aliments. En cas d'oubli d'une dose, ne pas doubler la dose suivante. La régularité de la prise est essentielle pour maintenir des taux stables de suppression de la DHT.

Effets indésirables

Effets indésirables sexuels (les plus rapportés)

Environ 3,8 % des patients traités par finastéride 1 mg rapportent des effets indésirables sexuels dans les essais cliniques, versus 2,1 % dans le groupe placebo. Les effets les plus fréquents sont :

• Diminution de la libido (1,8 %)
• Dysfonction érectile (1,3 %)
• Diminution du volume de l'éjaculat (0,8 %)
• Troubles de l'éjaculation (0,7 %)

Ces effets sont réversibles à l'arrêt du traitement dans la grande majorité des cas.

Un syndrome post-finastéride (persistance des effets après l'arrêt) a été rapporté chez un nombre limité de patients ; son mécanisme n'est pas totalement élucidé.

Je discute systématiquement de ces effets potentiels avec mes patients avant d'initier le traitement.

Autres effets indésirables

• Gynécomastie (gonflement ou sensibilité des seins), rare
• Réactions d'hypersensibilité (urticaire, oedème du visage), très rare
• Dépression et idées suicidaires, signal de pharmacovigilance rapporté à l'ANSM, surveillance recommandée

Mise en garde importante sur les effets neuropsychiatriques

L' ANSM a émis une mise en garde concernant un risque possible de dépression et d'idées suicidaires associé au finastéride.

Bien que le lien causal ne soit pas définitivement établi, les patients doivent être informés de surveiller leur humeur et d'informer leur médecin en cas de changement de l'état psychique.

En cas de pensées suicidaires, contactez immédiatement le 3114 (numéro national de prévention du suicide) ou le 15 (SAMU) .

Contre-indications

• Hypersensibilité au finastéride ou aux excipients
• Femmes en âge de procréer et femmes enceintes (risque de féminisation des foetus mâles par absorption cutanée des comprimés écrasés)
• Enfants (innocuité non établie)
• Insuffisance hépatique sévère (le finastéride est métabolisé par le foie)

Les femmes enceintes ou susceptibles de l'être ne doivent pas manipuler les comprimés de finastéride écrasés ou fracturés, car la molécule peut être absorbée par voie cutanée et affecter le développement des organes génitaux du foetus masculin.

Interactions médicamenteuses

Le finastéride est métabolisé par le CYP3A4. Aucune interaction médicamenteuse cliniquement significative n'a été identifiée aux dosages thérapeutiques habituels.

Des interactions théoriques existent avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4 (kétoconazole, ritonavir, clarithromycine), qui pourraient augmenter les concentrations plasmatiques de finastéride, mais sans conséquences cliniques démontrées aux doses de 1 mg.

Finastéride et PSA (antigène spécifique de la prostate)

Le finastéride réduit les taux de PSA sérique d'environ 50 % après 6 mois de traitement.

Pour interpréter correctement un résultat de PSA chez un patient sous finastéride, il convient de doubler la valeur mesurée pour obtenir la valeur estimée sans traitement.

Cette règle est essentielle pour ne pas sous-estimer un cancer de la prostate chez les patients traités pour HBP.

Je rappelle cette règle systématiquement à mes patients lors du suivi annuel.

Finastéride vs. minoxidil : comparaison

Dans l'alopécie androgénétique, le finastéride et le minoxidil (application locale) sont les deux seuls traitements reconnus par l'AMM en France.

Le finastéride oral agit sur la cause hormonale de l'alopécie (réduction de la DHT), tandis que le minoxidil agit sur la microcirculation folliculaire et la prolongation de la phase anagène.

Des études comparatives directes montrent une supériorité modérée du finastéride sur le minoxidil 2 % sur 12 mois. La combinaison des deux traitements offre généralement les meilleurs résultats.

Le choix dépend du profil du patient, de ses préférences et de la tolérance aux effets indésirables.

Données cliniques et études scientifiques

L'étude pivot de Kaufman et al.

(2 ans, N=1553 hommes, Journal of the American Academy of Dermatology, 1998) a démontré que le finastéride 1 mg stabilisait la progression de la calvitie chez 83 % des hommes et induisait une repousse perceptible chez 66 % des patients.

Le comptage de cheveux a montré une augmentation de 107 cheveux/cm2 sur les zones traitées versus une perte de 138 cheveux/cm2 dans le groupe placebo.

L'étude de 5 ans prolongée confirme le maintien de l'efficacité à long terme avec traitement continu.

Pour l'HBP, les études PLESS (Proscar Long-term Efficacy and Safety Study, N=3040, 4 ans) ont montré que le finastéride 5 mg réduisait le volume prostatique de 27 %, améliorait le débit urinaire maximal de 2,0 ml/s par rapport au placebo, et réduisait le risque de rétention urinaire aiguë de 57 % et de recours à la chirurgie prostatique de 55 %.

Populations particulières

Sujets âgés : Aucun ajustement posologique nécessaire. Le rapport bénéfice/risque doit être évalué individuellement chez les hommes âgés présentant des comorbidités.

Insuffisance rénale : La pharmacocinétique du finastéride est peu affectée par l'insuffisance rénale ; aucun ajustement posologique nécessaire.

Insuffisance hépatique : Prudence requise. En cas d'insuffisance hépatique sévère, le finastéride est contre-indiqué en raison d'un risque d'accumulation.

Conservation et informations pratiques

Conserver entre 15 °C et 30 °C, à l'abri de l'humidité et à l'écart des femmes enceintes (risque d'absorption cutanée). Tenir hors de portée des enfants.

Ne pas utiliser après la date de péremption. Rapporter les comprimés non utilisés à la pharmacie.

Comment obtenir une ordonnance de finastéride via Prescriptsy ?

Via Prescriptsy, consultez un médecin agréé en ligne qui évaluera votre alopécie (classification Hamilton-Norwood), vos antécédents personnels (notamment cardiovasculaires et psychiatriques), et vous informera de façon complète sur les bénéfices et les risques du finastéride avant de vous remettre l'ordonnance.

Ce service est disponible en France métropolitaine. Sources : ansm.sante.fr , has-sante.fr , vidal.fr , ameli.fr .

Urgences et contacts médicaux

Pensées suicidaires : 3114 (numéro national de prévention du suicide). Urgences médicales : 15 (SAMU) ou 112. Médecin de garde : 116 117.