Avodart

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Qu'est-ce que l'Avodart

Avodart est un médicament dont le principe actif est le dutastéride à la dose de 0,5 mg par capsule molle.

Commercialisé par GSK (GlaxoSmithKline), il est autorisé par l' ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) dans le traitement de l' hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) symptomatique chez l'homme adulte.

Il appartient à la classe des inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (5-ARI), qui comprend également le finastéride (Chibro-Proscar, 1 mg ou 5 mg).

L' hypertrophie bénigne de la prostate est l'une des pathologies les plus fréquentes chez l'homme de plus de 50 ans.

En France, on estime que 50 % des hommes de plus de 60 ans et 80 % des hommes de plus de 80 ans présentent des signes histologiques d'HBP.

Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) liés à l'HBP comprennent des troubles mictionnels obstructifs (dysurie, jet faible, sensation de vidange vésicale incomplète, effort mictionnel) et irritatifs (pollakiurie, nycturie, urgenturies).

Ces symptômes peuvent altérer significativement la qualité de vie et évoluer, en l'absence de traitement, vers des complications telles que la rétention aiguë d'urine (RAU) ou l'insuffisance rénale obstructive.

Le dutastéride (Avodart) se distingue du finastéride par l'inhibition des deux isoformes de la 5-alpha-réductase (type 1 et type 2), contre le type 2 seul pour le finastéride.

Cette double inhibition conduit à une suppression plus complète de la production de dihydrotestostérone (DHT), l'androgène impliqué dans la croissance prostatique.

En pratique clinique, cette différence de mécanisme se traduit par une réduction de la DHT sérique de 90 à 95 % avec le dutastéride contre 60 à 70 % avec le finastéride, bien que la supériorité clinique nette du dutastéride sur le finastéride reste débattue dans les études comparatives directes.

Avodart est remboursé par l'Assurance Maladie dans ses indications validées chez les hommes présentant une HBP avec volume prostatique suffisant et symptômes justifiant le traitement.

La prescription initiale est généralement réalisée par un urologue, le renouvellement pouvant être effectué par le médecin généraliste.

Mécanisme d'Action du Dutastéride

La 5-alpha-réductase est une enzyme présente dans les cellules prostatiques qui convertit la testostérone en son dérivé biologiquement actif, la dihydrotestostérone (DHT) .

La DHT se lie aux récepteurs androgéniques nucléaires des cellules stromales et épithéliales prostatiques, stimulant leur prolifération et inhibant leur apoptose.

C'est cette action androgénique de la DHT qui est responsable de la croissance progressive de la prostate au cours de la vie.

Il existe deux isoformes principales de la 5-alpha-réductase :

• Type 1 : présent principalement dans la peau, le cuir chevelu, le foie et les glandes sébacées.
• Type 2 : prédominant dans la prostate, les follicules pileux, les glandes sébacées et les organes génitaux externes masculins.

Le dutastéride inhibe les deux isoformes de manière puissante et irréversible, réduisant la production de DHT de 90 à 95 % dans le sérum et de plus de 95 % dans le tissu prostatique.

Cette suppression quasi-complète de la DHT entraîne :

• Une réduction du volume prostatique de l'ordre de 25 à 30 % après 6 mois à 2 ans de traitement, conduisant à une amélioration des débits urinaires et des symptômes obstructifs.
• Une réduction du risque de rétention aiguë d'urine de 57 % par rapport au placebo dans l'essai COMBAT sur 4 ans.
• Une réduction du risque de chirurgie prostatique (résection transurétrale, prostatectomie) de 48 % par rapport au placebo.
• Une réduction du PSA (antigène prostatique spécifique) d'environ 50 % après 6 mois de traitement, modification dont le médecin doit tenir compte lors de l'interprétation du dosage du PSA pour le dépistage du cancer de la prostate.

La demi-vie d'élimination du dutastéride est d'environ 5 semaines , ce qui en fait l'un des médicaments à demi-vie la plus longue en usage courant.

Cette longue demi-vie implique un délai de plusieurs semaines avant d'atteindre l'équilibre plasmatique et avant de voir l'effet thérapeutique maximal (6 à 12 mois), mais aussi une persistance de l'activité médicamenteuse (et de la suppression de la DHT) pendant plusieurs mois après l'arrêt du traitement.

Indications Thérapeutiques

En France, Avodart est indiqué dans :

Monothérapie

Traitement de l'HBP symptomatique modérée à sévère chez les hommes adultes avec volume prostatique supérieur à 30-40 mL et PSA supérieur à 1,5 ng/mL (critères prédictifs d'une réponse clinique significative).

Traitement de combinaison (Avodart + alpha-bloquant)

Dans les formes d'HBP avec symptômes persistants malgré un alpha-bloquant seul, l'association dutastéride + tamsulosine (disponible dans la spécialité Duodart ou en association libre) est recommandée par les guidelines de l'Association Européenne d'Urologie (EAU) et de l'Association Française d'Urologie (AFU).

L'étude COMBAT (4 ans, 4 800 patients) a démontré une supériorité de l'association dutastéride + tamsulosine sur chacun des deux agents en monothérapie pour la réduction du risque de RAU et de chirurgie, ainsi que pour l'amélioration des symptômes (score IPSS) et du débit urinaire maximal (Qmax).

Prévention du cancer de la prostate

L'utilisation du dutastéride dans la prévention du cancer de la prostate à faible risque n'est pas une indication approuvée en France (contrairement à certaines recommandations américaines).

Les études ont montré une réduction de la fréquence des cancers de faible grade mais des signaux contradictoires concernant les cancers de haut grade.

Cette utilisation ne doit pas être initiée hors de l'indication HBP sans avis spécialisé.

Posologie et Mode d'Administration

La posologie standard d'Avodart est de 1 capsule de 0,5 mg une fois par jour , avec ou sans aliments.

La capsule doit être avalée entière et ne doit pas être mâchée, divisée ou ouverte, car le dutastéride est irritant pour la muqueuse buccale et oesophagienne si le contenu est libéré directement dans la bouche.

L'effet sur les symptômes urinaires peut prendre 3 à 6 mois pour devenir cliniquement significatif, et l'effet maximal sur le volume prostatique n'est généralement atteint qu'après 6 à 12 mois de traitement continu.

Il est donc essentiel de ne pas interrompre prématurément le traitement en l'absence d'effets perceptibles à court terme.

Le traitement par Avodart est généralement un traitement au long cours. L'arrêt du traitement entraîne un retour progressif du volume prostatique et des symptômes à leurs niveaux antérieurs dans les 3 à 6 mois suivant l'interruption.

Contre-indications

• Femmes et enfants : Avodart est strictement réservé à l'usage masculin adulte. Le dutastéride est tératogène (risque de féminisation des foetus de sexe masculin). Les femmes enceintes ou susceptibles de l'être ne doivent pas manipuler les capsules d'Avodart, notamment si elles sont endommagées ou ouvertes.
• Hypersensibilité au dutastéride, au finastéride ou à l'un des excipients.
• Insuffisance hépatique sévère : le dutastéride est fortement métabolisé par le foie (CYP3A4) ; son utilisation n'a pas été étudiée en cas d'insuffisance hépatique sévère. Contre-indiqué dans ce contexte.

Effets Indésirables

Avodart est généralement bien toléré. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés dans les essais cliniques sont principalement liés à la réduction de la DHT et à ses conséquences sur la fonction sexuelle masculine :

Fréquents (1 sur 10 à 1 sur 100)

• Troubles de l'érection (dysfonction érectile) : survient en début de traitement chez 5 à 6 % des patients, souvent transitoire. S'améliore fréquemment avec la poursuite du traitement.
• Troubles de l'éjaculation (éjaculation rétrograde, diminution du volume de l'éjaculat) : reflet de l'action androgénique du dutastéride sur les vésicules séminales.
• Diminution de la libido.
• Gynécomastie et sensibilité mammaire : peut survenir à tout moment du traitement. En cas de masse ou d'écoulement mammaire, consultez votre médecin pour éliminer un cancer du sein (rarissime chez l'homme mais documenté sous 5-ARI).

Peu fréquents mais importants

• Réactions cutanées d'hypersensibilité : rash, prurit, urticaire, angioedème. En cas d'oedème du visage, des lèvres ou de la gorge avec difficultés respiratoires, appelez le 15 (SAMU) ou le 112 immédiatement.

Concernant la santé psychique

Des données post-commercialisation ont signalé des cas de dépression et d'idées suicidaires sous inhibiteurs de la 5-alpha-réductase.

Bien que la relation de causalité ne soit pas formellement établie, informez votre médecin de tout changement d'humeur, sentiment de tristesse persistant ou pensées négatives en cours de traitement.

Interactions Médicamenteuses

• Inhibiteurs puissants du CYP3A4 (kétoconazole, ritonavir, vérapamil, diltiazem) : augmentent les concentrations plasmatiques de dutastéride. Une surveillance clinique est recommandée, bien qu'aucun ajustement posologique spécifique ne soit formellement recommandé à ce jour.
• Alpha-bloquants (tamsulosine, alfuzosine, doxazosine) : association intentionnelle dans l'HBP sévère. Pas d'interactions pharmacocinétiques défavorables. Risque d'hypotension orthostatique accru en début d'association avec les alpha-bloquants, notamment chez les patients âgés.
• En raison de la très longue demi-vie du dutastéride (5 semaines), toute interaction médicamenteuse peut persister longtemps après l'arrêt du médicament.

Populations Particulières

Personnes âgées

Aucun ajustement posologique n'est requis chez les personnes âgées. Avodart est bien toléré dans cette population qui constitue la majorité des patients traités pour HBP.

La vigilance vis-à-vis des troubles sexuels et de l'humeur est recommandée lors des consultations de suivi.

Insuffisance rénale

Le dutastéride est très faiblement éliminé par voie rénale. Aucun ajustement posologique n'est nécessaire en cas d'insuffisance rénale.

Insuffisance hépatique

Avodart est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique sévère. En cas d'insuffisance légère à modérée, une utilisation prudente avec surveillance de la tolérance est possible ; les données cliniques sont cependant limitées.

Surveillance du Traitement

• PSA : le dutastéride réduit le PSA d'environ 50 % après 6 mois de traitement. Pour l'interprétation du dépistage du cancer de la prostate, il faut multiplier par 2 la valeur du PSA mesurée sous dutastéride pour obtenir une valeur "corrigée" comparable aux valeurs prétraitement. Tout échappement du PSA (augmentation du PSA sous traitement) doit faire suspecter un cancer de la prostate et impose une évaluation urologique urgente.
• Toucher rectal : maintenu à intervalles réguliers selon les recommandations de l'urologue pour la surveillance prostatique, même sous dutastéride.
• Score IPSS et débits urinaires : évaluation clinique à 3-6 mois, puis annuelle pour juger de l'efficacité sur les symptômes.
• Bilan hépatique : en cas de symptômes suggestifs d'hépatotoxicité (jaunisse, douleurs abdominales, asthénie prolongée).
• Santé mentale : lors des consultations de suivi, questionnement sur l'humeur et la qualité de vie sexuelle.

Conservation

Conserver à une température inférieure à 30°C, à l'abri de la chaleur et de la lumière. Les capsules molles d'Avodart sont sensibles à la chaleur (risque de ramollissement).

Tenir hors de la portée des enfants. Tenir éloigné des femmes enceintes (ne pas manipuler les capsules ouvertes ou endommagées). Ne pas utiliser après la date de péremption.

Rapporter les médicaments non utilisés en pharmacie (dispositif Cyclamed).

Alternatives Thérapeutiques

Pour le traitement de l'HBP, les alternatives ou compléments au dutastéride (Avodart) comprennent :

• Alpha-bloquants (tamsulosine, Josir, Omix ; alfuzosine, Urion, Xatral ; doxazosine, térazosine) : première ligne de traitement médicamenteux de l'HBP légère à modérée selon les recommandations EAU et AFU. Agissent rapidement (quelques jours) sur les symptômes mais n'ont pas d'effet sur le volume prostatique ni sur le risque de RAU à long terme.
• Finastéride (Chibro-Proscar 5 mg) : inhibiteur de la 5-alpha-réductase de type 2 seul, alternative au dutastéride, moins coûteux (générique disponible), légèrement moins puissant en termes de réduction de la DHT. Même profil d'effets indésirables.
• Association alpha-bloquant + 5-ARI (Duodart = dutastéride + tamsulosine) : bithérapie recommandée dans les formes sévères ou évolutives d'HBP.
• Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (tadalafil, Cialis 5 mg) : approuvé dans le traitement de l'HBP symptomatique, avec bénéfice supplémentaire sur la dysfonction érectile associée. Permet une alternative à l'alpha-bloquant chez les hommes avec dysfonction érectile concomitante.
• Traitement chirurgical (RTUP, laser) : pour les formes sévèrement symptomatiques ou compliquées, en échec du traitement médical. Décision prise par l'urologue en concertation avec le patient.

Consultez notre fiche Avodart sur Prescriptsy pour plus d'informations sur ce traitement.

Questions Fréquemment Posées

Retrouvez ci-dessous les réponses aux questions les plus fréquentes sur l'Avodart.

Références et Sources

• ANSM, RCP Avodart : ansm.sante.fr
• HAS, Prise en charge de l'HBP, recommandations : has-sante.fr
• Association Française d'Urologie (AFU), Recommandations HBP : urofrance.org
• European Association of Urology (EAU), Guidelines BPH/LUTS : uroweb.org
• Ameli.fr, Hypertrophie bénigne de la prostate : ameli.fr
• Vidal, Avodart : vidal.fr