Symbicort

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Introduction clinique au Symbicort

Symbicort est un medicament combine associant deux principes actifs : le budésonide (corticosteroide inhale) et le formoterol (bronchodilatateur beta-2 agoniste de longue duree d'action, LABA).

Cette association en un seul inhalateur represente une avancee majeure dans la prise en charge de l'asthme bronchique et de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), permettant une action complementaire et synergique sur l'inflammation bronchique et le bronchospasme.

En France, Symbicort est commercialise par AstraZeneca sous forme de turbuhaler (inhalateur de poudre seche) et d'aerosol doseur.

Il est rembourse par l'Assurance Maladie dans ses indications validees, sous prescription du medecin traitant ou du pneumologue.

L'ANSM a confirme son profil de securite et d'efficacite, et la HAS a emis des recommandations precises quant a sa place dans les strategies therapeutiques de l'asthme et de la BPCO.

Dr.

Claire Phipps insiste sur un point fondamental : Symbicort est un traitement de fond de l'asthme et de la BPCO, non un bronchodilatateur de secours en cas de crise aigue.

Les patients doivent comprendre cette distinction essentielle pour une utilisation correcte et une securite optimale.

Dans une strategie therapeutique specifique dite MART (Maintenance And Reliever Therapy), le Symbicort peut cependant etre utilise a la fois comme traitement de fond et comme traitement de secours, mais uniquement sous prescription explicite et education du medecin.

Mecanisme d'action des deux composants

Budésonide, composant corticosteroide

Le budésonide est un corticosteroide inhale (CSI) de reference dans le traitement de l'asthme.

Il agit en penetrant dans les cellules bronchiques et en se liant aux recepteurs glucocorticoides intracellulaires.

Cette liaison declenche une cascade de reactions genomiques et non genomiques aboutissant a :

• Reduction de la production de cytokines inflammatoires (IL-4, IL-5, IL-13, TNF-alpha)
• Diminution de l'infiltration eosinophilique et des mastocytes dans la muqueuse bronchique
• Reduction de l'hyperreactivite bronchique et de l'oedeme de la muqueuse
• Diminution de la secretion de mucus

Ces effets anti-inflammatoires sont la base du controle a long terme de l'asthme. Le budésonide inhale presente une biodisponibilite systemique limitee, ce qui reduit les effets secondaires systemiques des corticosteroïdes par rapport a la voie orale.

Formoterol, composant bronchodilatateur LABA

Le formoterol est un agoniste selectif des recepteurs beta-2-adrenergiques a longue duree d'action (12 a 24 heures). Son action inclut :

• Relaxation des muscles lisses bronchiques par activation de l'adenylate cyclase et elevation de l'AMPc intracellulaire
• Bronchodilatation rapide (debut d'action en 1 a 3 minutes) et prolongee (12-24 heures)
• Reduction de la liberation de mediateurs depuis les mastocytes
• Potentialisation des effets du budésonide via des mecanismes moleculaires croisés

La combinaison budésonide-formoterol presente une synergie cliniquement demontree : le formoterol ameliore la sensibilite des recepteurs glucocorticoides aux corticosteroïdes, et le budésonide potentialise la protection contre la desensibilisation des recepteurs beta-2 par le formoterol.

Indications therapeutiques

Asthme bronchique

Symbicort est indique dans le traitement de fond de l'asthme chez les adultes, adolescents (12 ans et plus) et enfants de 6 ans et plus (selon le dosage), lorsqu'un traitement combine est necessaire.

Les recommandations internationales (GINA, Global Initiative for Asthma) et la HAS positionnent l'association CSI-LABA comme traitement de palier 3 a 5 de l'asthme, apres echec du CSI seul ou en cas d'asthme moderé a severe d'emblee.

BPCO (Bronchopneumopathie Chronique Obstructive)

Symbicort (certains dosages) est indique dans le traitement symptomatique de la BPCO moderee a severe chez les patients presentant des exacerbations frequentes.

Dans la BPCO, l'objectif est de reduire les symptomes, ameliorer la tolerance a l'effort et diminuer le risque d'exacerbations.

Dosages disponibles et posologie

Symbicort est disponible en plusieurs associations de doses de budésonide et de formoterol :

Posologie standard (traitement de fond)

• Adulte et adolescent (12 ans et plus) : 1 a 2 inhalations matin et soir, selon le dosage prescrit
• Enfant 6-11 ans : 2 inhalations de Symbicort 80/4,5 deux fois par jour
• La dose doit etre la plus faible permettant de maintenir le controle de l'asthme
• Reevaluation reguliere et palier descendant si le controle est atteint

Strategie MART (Maintenance And Reliever Therapy)

Dans cette strategie specifique, prescrite et expliquee par le medecin, Symbicort 160/4,5 est utilise a la fois comme traitement de fond (1 inhalation 2 fois par jour) et comme traitement de secours en cas de symptomes (1 inhalation supplementaire, maximum 6 inhalations supplementaires par jour).

Cette approche a demontre une reduction des exacerbations severes et un meilleur controle global de l'asthme.

Technique d'inhalation correcte

La technique d'inhalation est determinante pour l'efficacite du traitement. Une mauvaise technique peut reduire le depot bronchique jusqu'a 80%.

• Tenir le turbuhaler verticalement lors du chargement de la dose
• Tourner la molette jusqu'au clic (une dose chargee)
• Expirer completement avant de placer l'embout en bouche
• Inspirer profondement et rapidement par la bouche
• Retenir le souffle 10 secondes apres l'inhalation
• Se rincer la bouche et se gargariser avec de l'eau apres chaque utilisation (pour reduire le risque de candidose oropharyngee)

Effets indesirables

Effets locaux (les plus frequents)

• Candidose oropharyngee (muguet) : champignon dans la bouche, prevenu par le rincage de bouche systematique apres chaque utilisation
• Dysphonie (voix enrouee) : frequente, liee au depot corticosteroide sur les cordes vocales
• Irritation buccale et pharyngee, toux legere post-inhalation

Effets du formoterol

• Palpitations, tachycardie (a fortes doses)
• Tremblements des extremites (a fortes doses)
• Cephalees
• Hypokaliemie (baisse du potassium sanguin) a doses elevees, particulierement en cas d'association avec des diuretiques

Effets systemiques du budésonide (a doses elevees et en traitement prolonge)

• Suppression de la fonction surrenalienne (rare aux doses therapeutiques usuelles de CSI)
• Retard de croissance chez l'enfant (effet a surveiller, dose minimale efficace recommandee)
• Reduction de la densite osseuse en traitement prolonge a forte dose
• Formation de cataractes et glaucome (utilisation prolongee)

Contre-indications

• Hypersensibilite au budésonide, au formoterol ou a l'un des excipients
• Symbicort n'est pas indique en monotherapie dans l'asthme (sans corticosteroide inhale prealable, sauf indication MART)
• A utiliser avec precaution dans la BPCO en association avec d'autres LABA

Interactions medicamenteuses

• Beta-bloquants : antagonisme avec le formoterol, reduisant l'efficacite bronchodilatatrice. Association deconseille sauf beta-bloquant cardioselectif pour raison cardiaque imperative
• Inhibiteurs du CYP3A4 (ketoconazole, ritonavir) : augmentation des concentrations systemiques de budésonide
• Diuretiques, corticosteroïdes systemiques : risque d'hypokaliemie additive
• IMAO et antidepresseurs tricycliques : potentialisation des effets cardiovasculaires du formoterol
• Xanthines (theophylline) : risque d'hypokaliemie additive

Grossesse et allaitement

Grossesse

L'asthme non controle pendant la grossesse presente un risque pour la mere et le foetus superieur aux risques theoriques du traitement.

En pratique, Symbicort peut etre maintenu pendant la grossesse si l'asthme etait controle avant la grossesse et que le benefice depasse les risques potentiels.

La dose doit etre la plus faible efficace. Une surveillance pneumologique rapprochee est recommandee pendant la grossesse.

Allaitement

Les corticosteroïdes inhales et le formoterol passent en tres faibles quantites dans le lait maternel.

Les benefices de l'allaitement et du controle de l'asthme maternel l'emportent generalement sur les risques theoriques pour le nourrisson. Discusssion avec le medecin traitant ou le pneumologue necessaire.

Conservation

Turbuhaler : conserver en dessous de 30 degres Celsius. Ne pas exposer au gel. Le couvercle doit etre referme apres utilisation pour proteger l'inhalateur de l'humidite.

La duree d'utilisation est de 6 mois apres ouverture ou jusqu'a la date indiquee. Ne pas jeter dans les ordures menageres, rapporter a la pharmacie.

Questions frequentes (FAQ)

Dois-je utiliser Symbicort meme quand je ne tousse pas et respire normalement ?

Oui, absolument. Symbicort est un traitement de fond. Son action anti-inflammatoire est preventive et continue. L'interrompre quand vous vous sentez bien conduit rapidement a une perte de controle de l'asthme et au risque d'exacerbation severe.

Peut-on utiliser Symbicort pour soulager une crise d'asthme aigue ?

En strategie conventionnelle, non. Symbicort est reserve au traitement de fond. En cas de crise aigue, utilisez votre bronchodilatateur de secours (salbutamol). En strategie MART uniquement, les inhalations supplementaires de Symbicort sont autorisees. Confirmez votre strategie avec votre medecin.

Combien de temps avant de voir les effets de Symbicort ?

Les effets bronchodilatateurs du formoterol sont ressentis des les premieres minutes. L'effet anti-inflammatoire du budésonide s'installe progressivement sur plusieurs jours a semaines. Une amelioration notable du controle de l'asthme est attendue apres 2 a 4 semaines de traitement regulier.

Comment prevenir le muguet buccal avec Symbicort ?

Se rincer la bouche avec de l'eau et se gargariser, puis recracher, apres chaque utilisation de Symbicort. Ne jamais avaler l'eau de rincage. Cela elimine le depot de corticosteroide sur la muqueuse buccale et reduit considerablement le risque de candidose.

Que faire en cas d'exacerbation d'asthme sous Symbicort ?

En cas d'aggravation des symptomes, de debut de crise mal controlee par le salbutamol, ou d'exacerbation severe (dyspnee au repos, impossibilite de parler normalement, cyanose), appelez le SAMU (15) ou le 112 immediatement.

Ne doublez pas les doses de Symbicort de votre propre initiative sans avis medical.

Le Symbicort peut-il etre prescrit a un enfant ?

Oui, Symbicort 80/4,5 est indique chez les enfants de 6 ans et plus.

Pour les enfants de moins de 6 ans, d'autres formes de corticosteroïdes inhales adaptes a l'age sont privilegies.

La prescription pediatrique est etablie par le medecin traitant ou le pediatre pneumologue.

Faut-il un suivi particulier sous Symbicort au long cours ?

Oui.

Un suivi regulier avec le medecin traitant et le pneumologue inclut : evaluation du controle de l'asthme (scores ACT), mesure de la fonction respiratoire (EFR), surveillance de la croissance chez l'enfant, evaluation de la densite osseuse en cas de traitement prolonge a forte dose, et tentatives de palier descendant si le controle est maintenu.

Sources et references

• ANSM, ansm.sante.fr : monographie et avis de transparence Symbicort
• HAS, has-sante.fr : recommandations sur la prise en charge de l'asthme et de la BPCO (2024)
• VIDAL, vidal.fr : fiche complete Symbicort
• GINA (Global Initiative for Asthma), ginasthma.org : Guidelines 2024
• GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), goldcopd.org : Guidelines 2024
• Assurance Maladie, ameli.fr : remboursement et prise en charge Symbicort