Valaciclovir

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Valaciclovir, Guide complet du traitement de l'herpes

Introduction clinique

Valaciclovir est un antiviral de la famille des analogues nucleosidiques, utilise dans le traitement et la prevention des infections causees par les virus Herpes simplex (HSV-1 et HSV-2) et le virus Varicelle-Zona (VZV).

En tant que medecin, je considere valaciclovir comme l'un des antiviraux les mieux toleres et les plus efficaces disponibles en France pour ces indications.

Le valaciclovir est la "prodrogue" de l'aciclovir, c'est-a-dire qu'il se transforme rapidement dans l'organisme en aciclovir actif apres absorption intestinale.

Cette conversion permet une biodisponibilite orale bien superieure a celle de l'aciclovir (55 % contre 15 a 20 %), permettant des prises moins frequentes tout en maintenant des concentrations therapeutiques efficaces dans le sang et les tissus.

En France, valaciclovir est disponible sous forme de comprimes enrobes a 500 mg et 1000 mg.

Il dispose d'une autorisation de mise sur le marche (AMM) delivree par l'ANSM pour plusieurs indications antivirales precises.

Il est accessible sur prescription medicale dans les pharmacies de ville et peut etre rembourse par l'Assurance Maladie sous certaines conditions.

Composition et forme pharmaceutique

Valaciclovir est disponible en comprimes enrobes de 500 mg et 1000 mg de chlorhydrate de valaciclovir.

Principaux excipients : cellulose microcristalline, crospovidone, povidone, stearate de magnesium, hydroxypropylmethylcellulose, dioxyde de titane, polyethyleneglycol. Plusieurs fabricants proposent des generiques bioequivalents a la specialite de reference Zelitrex (valaciclovir), dont la composition exacte en excipients peut varier.

La forme comprime enrobe facilite la deglutition et masque l'amertume eventuelle du principe actif. Les comprimes doivent etre avales entiers avec un verre d'eau suffisant.

Mecanisme d'action

Le valaciclovir agit en plusieurs etapes successives pour inhiber la replication virale :

• Etape 1, Conversion en aciclovir : apres absorption intestinale, le valaciclovir est rapidement hydrolise dans la muqueuse intestinale et le foie en aciclovir et en L-valine par une enzyme specifique (valaciclovir hydrolase)
• Etape 2, Phosphorylation par la thymidine kinase virale : l'aciclovir est transforme en aciclovir-monophosphate par la thymidine kinase virale (enzyme presente uniquement dans les cellules infectees par les herpesvirus). C'est cette specificicite qui confere a l'aciclovir sa selectivite pour les cellules infectees et son excellent profil de tolerance.
• Etape 3, Phosphorylation cellulaire : les kinases cellulaires transforment l'aciclovir-monophosphate en aciclovir-triphosphate
• Etape 4, Inhibition de l'ADN polymerase virale : l'aciclovir-triphosphate inhibe de maniere competitive l'ADN polymerase virale et est incorpore dans l'ADN viral en cours de synthese, entraînant l'arret premature de la replication virale (terminateur de chaine)

Ce mecanisme d'action selectif explique pourquoi valaciclovir est extremement bien tolere : il n'agit que dans les cellules infectees par le virus herpes, sans affecter les cellules saines.

L'ADN polymerase humaine est mille fois moins sensible a l'aciclovir-triphosphate que l'ADN polymerase virale.

Indications therapeutiques

Infections a Herpes simplex (HSV)

• Primo-infection herpetique genitale : traitement de l'episode initial d'herpes genital (HSV-2 le plus souvent, parfois HSV-1)
• Recurrences d'herpes genital : traitement curatif des poussees recurrentes
• Traitement suppressif de l'herpes genital : prevention des recurrences chez les patients presentant des episodes frequents (6 ou plus par an)
• Reduction de la transmission sexuelle : reduction du risque de transmission a un partenaire non infecte, utilisee en complement des mesures preventives (preservatifs)
• Herpes labial (herpes orofacial) : traitement des recurrences d'herpes labial ("bouton de fievre")

Infections a Virus Varicelle-Zona (VZV)

• Zona : traitement du zona chez l'adulte immunocompetent, avec reduction de la douleur aigue et du risque de nevralgie post-zoosterienne
• Zona ophtalmique : traitement du zona touchant la branche ophtalmique du trijumeau

Prevention chez l'immunodeprime

• Prevention des infections a HSV et CMV chez les patients recevant une greffe d'organe solide ou de moelle osseuse (dans certaines conditions)

Posologie et mode d'administration

La posologie varie selon l'indication, le type d'infection et l'etat immunitaire du patient.

Important : Pour le traitement du zona et des episodes aigus d'herpes, l'efficacite est maximale si le traitement est instaure rapidement, idealement dans les 72 heures suivant l'apparition des premieres vesicules ou des premiers symptomes.

Un debut de traitement au-dela de 72 heures est moins efficace mais peut encore etre benefique en cas de nouvelles lesions ou de zona ophtalmique.

Ajustement en cas d'insuffisance renale : le valaciclovir etant elimine principalement par les reins, la posologie doit etre adaptee en cas d'insuffisance renale.

Votre medecin calculera la dose appropriee en fonction de votre debit de filtration glomerulaire (DFG). Il est essentiel d'informer votre medecin de tout antecedent de probleme renal.

Hydratation : une bonne hydratation est recommandee pendant le traitement (boire suffisamment, minimum 1,5 a 2 litres par jour) pour favoriser l'elimination du medicament et prevenir les complications renales.

Effets indesirables

Valaciclovir est generalement tres bien tolere. Les effets indesirables sont le plus souvent legers et transitoires.

Effets frequents (de 1 a 10 % des patients)

• Cephalees : l'effet indesirable le plus rapporte, generalement modere et disparaissant sans traitement specifique
• Nausees : souvent attenuees en prenant le medicament avec de la nourriture
• Vomissements
• Diarrhee
• Vertiges
• Reactions cutanees : eruption cutanee, prurit (peu frequent)

Effets rares mais potentiellement graves

• Neurotoxicite : confusion mentale, agitation, hallucinations, tremblements, plus frequents chez les patients avec insuffisance renale recevant des doses non adaptees. Risque majore chez le sujet age et en cas de deshydratation.
• Insuffisance renale aigue : liee a la precipitation de cristaux d'aciclovir dans les tubules renaux, favorisee par une insuffisance renale preexistante ou une deshydratation. Prevention par hydratation adequate.
• Purpura thrombotique thrombocytopenique / Syndrome hemolyti-uremique (PTT/SHU) : complication tres rare mais grave, decrite principalement chez les patients immunodeprimes (HIV, greffes) recevant de fortes doses
• Hepatite (elevation des transaminases) : exceptionnel

Urgences

Appelez le 15 (SAMU) ou le 112 en urgence en cas de confusion mentale brutale, de convulsions, ou de reduction abrupte de la diurese sous traitement par valaciclovir.

Contre-indications

• Hypersensibilite au valaciclovir, a l'aciclovir ou a l'un des excipients
• Insuffisance renale severe sans adaptation de dose (risque d'accumulation toxique)

Les contre-indications absolues sont peu nombreuses, ce qui fait de valaciclovir un medicament relativement bien utilise dans de nombreuses situations cliniques. Cependant, les precautions d'emploi chez l'insuffisant renal sont determinantes pour la securite du traitement.

Interactions medicamenteuses

• Probenecide et cimetidine : augmentent les concentrations d'aciclovir en reduisant son elimination renale. Une adaptation de dose peut etre necessaire.
• Nephrotoxiques : l'utilisation concomitante de medicaments nephrotoxiques (aminoglycosides, ciclosporine, tacrolimus, AINS a forte dose) peut majorer le risque d'insuffisance renale. Surveillance de la fonction renale recommandee.
• Immunosuppresseurs : association possible mais necessite une surveillance accrue chez les patients immunodeprimes (risque de neurotoxicite et de PTT/SHU)
• Mycophenolate : possibilite d'augmentation mutuelle des concentrations plasmatiques

Grossesse et allaitement

Les donnees disponibles sur l'utilisation de valaciclovir pendant la grossesse, notamment a travers les registres de surveillance, sont rassurantes et ne montrent pas d'augmentation du risque de malformations congenitales.

Le valaciclovir peut etre utilise pendant la grossesse lorsqu'il est medicalement necessaire (traitement du primo-episode d'herpes genital en fin de grossesse notamment, pour reduire le risque de transmission neonatale).

En cas d'herpes genital actif en fin de grossesse (particulierement lors de la primo-infection), une prise en charge specifique est indispensable avec votre obstetricien pour evaluer la necessite d'une cesarienne programm afin de proteger le nouveau-ne d'une herpes neonatale (complication grave).

Consultez votre medecin ou sage-femme immediatement.

L'aciclovir (metabolite actif) passe dans le lait maternel. Son utilisation est consideree comme compatible avec l'allaitement aux doses therapeutiques habituelles, mais une discussion avec votre medecin est recommandee.

Conservation

Conserver a temperature ambiante (en dessous de 30 degres Celsius), dans l'emballage d'origine, a l'abri de l'humidite. Tenir hors de portee des enfants. Verifier la date de peremption. Rapporter les medicaments non utilises a la pharmacie (systeme Cyclamed).

Aspects pratiques : vivre avec l'herpes

Le diagnostic d'herpes genital peut etre perturbant emotionnellement.

Il est important de souligner que l'herpes genital est une infection extremement frequente (on estime que 15 a 20 % de la population adulte en France est infectee par HSV-2), souvent asymptomatique ou peu symptomatique.

Avec un traitement adequat, la grande majorite des personnes infectees mene une vie normale et peut avoir des relations sexuelles satisfaisantes et des grossesses, avec des precautions adaptees.

Le traitement suppressif au long cours permet de reduire significativement la frequence des recurrences et le risque de transmission au partenaire.

La transmission peut survenir meme en l'absence de lesion visible (excretion asymptomatique), ce qui justifie l'utilisation du preservatif en complement du traitement suppressif.

Questions frequentes sur Valaciclovir

Valaciclovir guerit-il l'herpes ?

Non. Valaciclovir ne guerit pas l'infection herpetique : le virus reste dormant dans les ganglions nerveux et peut se reactiver tout au long de la vie.

En revanche, le traitement reduit l'intensite et la duree des episodes, et le traitement suppressif reduit la frequence des recurrences et le risque de transmission.

De nombreuses personnes traitees au long cours ont des recurrences tres rares ou inexistantes.

Quelle est la difference entre valaciclovir et aciclovir ?

Valaciclovir est la "prodrogue" de l'aciclovir : apres ingestion, il est converti en aciclovir dans l'organisme.

L'avantage majeur du valaciclovir est sa bien meilleure biodisponibilite orale (55 % contre 15-20 % pour l'aciclovir), permettant des prises moins frequentes (2 a 3 fois par jour contre 5 fois pour l'aciclovir) pour une efficacite equivalente.

L'observance est donc meilleure avec le valaciclovir.

Puis-je avoir des rapports sexuels pendant un episode d'herpes genital ?

Il est fortement deconseille d'avoir des rapports sexuels (meme proteges) pendant les episodes actifs avec lesions visibles, car le risque de transmission est maximal.

Attendez la guerison complete des lesions. En dehors des episodes, le risque de transmission est reduit mais non nul (excretion asymptomatique).

L'utilisation systematique du preservatif et la prise d'un traitement suppressif reduisent considerablement ce risque.

Combien de temps faut-il prendre le traitement suppressif ?

Le traitement suppressif peut etre maintenu au long cours, generalement sur des periodes de 6 a 12 mois renouvelables apres reevaluation medicale.

L'arret progressif ou la reduction de posologie peut etre envisage si les recurrences deviennent tres rares.

Une reevaluation annuelle avec votre medecin est recommandee pour decider de la poursuite ou de l'arret du traitement suppressif.

Valaciclovir est-il efficace contre le virus COVID-19 ou la grippe ?

Non. Valaciclovir est specifiquement actif contre les virus de la famille des Herpesvirus (HSV, VZV, EBV, CMV). Il n'a aucune activite contre les virus respiratoires comme le SARS-CoV-2 (COVID-19) ou les virus Influenza (grippe).

Puis-je boire de l'alcool pendant le traitement ?

Une consommation moderee d'alcool n'est pas formellement contre-indiquee avec le valaciclovir, mais l'alcool peut aggraver la deshydratation et majorer les cephalees. Il est preferable de limiter la consommation d'alcool et de bien s'hydrater pendant le traitement.

Le medicament peut-il etre pris chez l'enfant ?

Valaciclovir peut etre utilise chez l'enfant dans certaines indications (herpes labial a partir de 12 ans pour les comprimes 2000 mg, varicelle/zona dans certains cas).

Les posologies sont adaptees selon le poids et l'age. Consultez un medecin pediatre pour toute utilisation chez l'enfant, car l'automedicament est particulierement deconseille dans ce contexte.

Sources et references

• ANSM, Monographie valaciclovir : ansm.sante.fr
• HAS, Recommandations sur la prise en charge de l'herpes genital : has-sante.fr
• Vidal, Monographie Zelitrex (valaciclovir) : vidal.fr
• Societe francaise de dermatologie (SFD), Recommandations herpes cutaneomcuqueux, 2016
• Gnann JW, Whitley RJ, Clinical practice: Herpes zoster. NEJM, 2002